脑卒中急性期康复治疗

巫嘉陵

WU Jia⁃ling

Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China(Email:wywjl2009@hotmail.com)

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No.2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

·专论·

脑卒中急性期康复治疗

巫嘉陵

卒中；康复；综述

WU Jia⁃ling

Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China(Email:wywjl2009@hotmail.com)

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No.2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

脑卒中是首要病残原因，我国有70%～80%脑卒中患者因残疾不能生活自理［1⁃2］。我国脑卒中患者病残率较高，与未开展有效的急性期康复治疗有关。尽管关于缺血性卒中和自发性脑出血急性期的时间划分尚未达成共识，但通常认为缺血性卒中急性期指发病2周内［1］，自发性脑出血急性期指发病4周内［3］。脑卒中急性期的定义与《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》［2］中一级康复开始时间相一致，即脑卒中发病14天内。脑卒中急性期患者病情严重程度不同，常伴神经系统症状与体征恶化，增加康复治疗难度。而且，我国脑卒中急性期康复管理模式与欧美等国家存在诸多不同［4⁃6］，完全照搬国外模式无法获得满意效果。本文拟对脑卒中急性期康复治疗现状进行分析，旨在探索符合我国国情的康复管理模式。

一、脑卒中急性期康复治疗现状

1.康复开始时间缺血性卒中发病后应立即开始康复干预［4，7］，主要包括康复护理、意识和吞咽功能管理、良肢位摆放、体位转换、保持关节活动度和肢体被动活动等，部分病情稳定患者可以进行床旁站立、行走训练等［4⁃10］。早期活动（early mobilization）系指临床症状稳定后24～72小时予以部分离床康复干预，并鼓励患者逐渐增加康复训练的主动参与成分［5，8］。极早期活动（very early mobilization）系指脑卒中发病24小时内即予以部分离床康复干预［9⁃10］。

2.脑卒中后“早期活动”概念的由来“早期活动”概念由Norving和Indredavik于20世纪80年代中期在国际脑卒中会议上率先提出［5］。此后，Indredavik等［11⁃12］研究显示，与常规医疗中心相比，在卒中单元进行早期活动可以显著降低脑卒中患者病死率和病残率。因此，1994年美国心脏协会（AHA）脑卒中委员会制定的《急性缺血性卒中治疗指南》［13］将早期活动作为卒中单元的重要组成部分，亦得到Cochrane数据中心的推荐［14］。

3.康复临床研究（1）脑卒中急性期适度康复干预是安全的。2004年开始的极早期康复试验Ⅱ（AVERTⅡ）是首项关于早期活动的随机对照临床试验，共纳入71例脑卒中患者，随访3个月，结果显示，轻度［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤7分］、中度（NIHSS评分8～16分）和重度（NIHSS评分>16分）脑卒中患者分别于发病后16、21和21小时开始康复干预安全、有效，可以减少住院时间和并发症发生率［10，15］。此外，脑卒中后极早期康复或强化遥测（VERITAS）研究［9］和瑞士洛桑大学试验［16］也证实脑卒中24小时内开始康复干预安全、有效。国内Liu等［17］纳入243例脑出血患者，随机分为对照组（脑卒中后7天行康复训练）和观察组（脑卒中后48小时行康复训练），结果显示，观察组患者病死率低于对照组（HR=4.440，95%CI：1.240～15.870）。（2）脑卒中急性期短时间、高频率的离床活动可以改善发病后3个月预后。2015年发表的AVERTⅢ试验纳入2104例脑卒中患者，随机分为常规康复组［发病后22.40小时进行康复训练（10分钟，3次/d），共70分钟］和早期高强度康复组［发病后18.50小时进行康复训练（31分钟，6.50次/d），共201.50分钟］，结果显示，与常规康复组相比，早期高强度康复组患者发病后3个月预后更差［50%（525/ 1050）对45.54%（480/1054）；OR=0.730，95%CI：0.590～0.900，P=0.004）［18］。进一步的康复强度⁃效应分析显示，康复训练每推迟1小时，发病后3个月预后良好可能性减少约1%；康复训练每增加10～ 30分钟，发病后3个月预后良好可能性增加13%、独立行走50米可能性增加66%、病死率下降22%、神经系统症状进展或复发减少11%［20］，表明脑卒中急性期短时间、高频率、强度适中的离床活动可以有效改善临床预后。

4.专家共识与临床指南“早期活动”概念业已被临床广泛接受，在众多国家的临床指南中均有推荐。2015年，Bernhardt等［5］汇总分析30个临床指南，其中22个指南均推荐早期活动，但仅8个指南对早期活动内容和方法进行详细定义，13个指南提出脑卒中患者进行早期活动的主要目的是防止并发症而非促进神经功能康复。2016年，中华医学会物理医学与康复分会制定《中国脑梗死急性期康复专家共识》（以下简称专家共识）［6］，充分考虑缺血性卒中急性期的临床特殊性，以此期康复治疗的有效性和安全性为出发点，首次提出基于缺血性卒中病因亚型和发病机制的“个体化”康复原则以及符合我国国情的康复体系建设。专家共识在精准医学背景下，为提高我国脑卒中急性期康复管理和早期康复水平提供了很好的切入点。

二、脑卒中急性期康复治疗研究热点

1.头位变化与预后关系研究脑卒中早期头位变化与脑血流量（CBF）和预后的关系尚存争议。一项Meta分析显示，急性缺血性卒中患者病床角度自30°变换为15°和0°，患侧平均脑血流速度（aCBFV）分别增加4.60和8.30 cm/s，而健侧平均脑血流速度无明显变化［19］，提示头部水平位可能通过侧支循环或重力而增加脑血流量，从而促进缺血半暗带区神经细胞存活。Aries等［20］的研究显示，大脑中动脉梗死后6～16小时，无论患者头部处于何种位置（70°、45°、0°或⁃15°），均未影响脑血流量，且与神经功能临床结局无关联性。脑卒中后予早期活动可以改变头位，故头位变化研究即显得尤为重要。目前正在进行的大样本随机对照临床试验——脑卒中患者头位试验（Head PoST；www.clinicaltrials.gov，试验编号：NCT02162017），旨在探讨脑卒中24小时内保持头位水平或抬高30°以上对发病后3个月预后的影响。

2.康复强度与预后关系研究脑卒中急性期康复强度与预后之间的关系亦是目前研究的重点。在美国，经正规康复评价可能完全恢复的缺血性和出血性卒中患者分别于发病后4和7天转入专业康复机构住院治疗［4］。美国医疗保险和医疗补助服务中心要求在专业康复机构住院治疗的脑卒中患者至少接受每周5天、每天3小时或每周7天、共15小时的康复训练［21］。研究显示，康复训练每天“3小时原则”可以有效改善脑卒中患者预后［22］。AVERTⅢ试验首次对早期康复强度⁃效应分析进行前瞻性研究，结果显示，良好预后和安全性随离床活动频率的增加而增加（OR=1.130，95%CI：1.090～1.180；P=0.000），但随每天活动时间的增加而减少（OR= 0.940，95%CI：0.910～0.970；P=0.000）［23］，表明脑卒中急性期短暂、频繁的离床活动可以有效改善发病后3个月预后。

3.静脉溶栓后早期康复治疗既往认为，接受静脉溶栓治疗的脑卒中患者不宜过早开始康复治疗。Arnold等［24］纳入18例采用重组组织型纤溶酶原激活物（rt⁃PA）静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者，均于溶栓后12～24小时即开始早期活动，结果显示，13例（72.22%）未出现明显不良事件，仅1例出现体位性低血压、1例轻偏瘫短暂性恶化，无一例发生颅内出血或永久性神经功能恶化。AVERTⅢ试验共纳入503例静脉溶栓的缺血性卒中患者，其中247例予极早期、高强度离床康复训练，尽管两组患者疗效差异无统计学意义（OR=0.710，95%CI：0.460～1.090），但也未发现静脉溶栓后早期康复治疗影响其安全性［18］。

4.作用机制研究一项关于脑卒中动物模型的Meta分析显示，脑卒中后进行锻炼可以减少模型动物梗死灶体积约25.2%（95%CI：0.190～0.313），提高神经功能评分约38.2%（95%CI：0.291～0.473）［25］，尤其是脑卒中后1～5天开始锻炼者获益更佳［26］。上述研究为脑卒中患者进行早期康复训练提供生物学基础。尽管脑卒中急性期康复作用机制尚不明确，但普遍认为，脑卒中后存在一个可以促进神经功能可塑性的关键期，在此期间进行康复干预可以上调梗死灶周围轴突、树突和突触的基因表达，延长长时程潜伏期，抑制神经功能可塑性不良和细胞毒性［27］，但这种康复效果随脑卒中时间的延长而明显减弱［28］。

三、我国脑卒中急性期康复治疗发展方向

1.脑卒中急性期康复临床试验的必要性尽管AVERTⅢ试验为脑卒中急性期康复治疗提供高级别循证医学证据，但该项试验纳入对象的临床特征与我国脑卒中患者存在诸多差异：AVERTⅢ试验纳入的亚裔患者仅占全部脑卒中患者的12%，平均发病年龄72岁（比我国患者高10岁［29］），心房颤动患者比例占22%（高于我国患者的12.5%［29］）［18］。目前尚不清楚人种、发病年龄和并发症等是否影响脑卒中急性期康复方案和疗效，因此，我国尽快开展脑卒中急性期康复随机对照临床试验势在必行。

2.优化康复流程首次康复开始时间是降低脑卒中并发症［30］、减少住院时间的独立影响因素［31］。专家共识建议，可以将康复会诊时间和干预时间纳入脑卒中临床路径的管理模式，将申请康复会诊数量和有康复指征患者治疗率作为脑卒中管理质量考核指标［6］。这就要求医疗机构应进一步优化脑卒中急性期康复流程，包括：（1）医院各科室病床均对康复科开放，康复医师全程参与患者管理。（2）全面开通康复会诊绿色通道，由原来的“等会诊”被动模式转变为主动康复会诊。（3）增加各学科之间的交流，帮助神经科医护人员树立早期康复、主动康复和规范化康复的先进理念，对有康复指征的患者在保证医疗安全的前提下，早期进行康复治疗［32］。

3.促进康复精准化AVERTⅢ试验仍然没能回答最关键的两个问题，即脑卒中后是否存在最佳康复干预“时间窗”和“剂量窗”［18］。究其原因，脑卒中是一大类异质性疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中存在病因亚型和发病机制差异。目前，国内外常用的病因分型主要是TOAST分型［33］和中国缺血性卒中亚型（CISS）［34］，分为大动脉粥样硬化（LAA）型、心源性栓塞（CE）型、小动脉闭塞（SAO）型、其他明确病因（SOE）型和不明病因（SUE）型。不同病因亚型早期神经功能缺损发生率不同，预后也不尽相同。安中平等［35］报告，LAA型占全部缺血性卒中的67.62%，远高于欧美等国家的报道，SAO型占20.41%；发病1年后，LAA型预后不良发生率约28.01%、SAO型约7.96%。AVERTⅢ试验亦未将缺血性卒中病因亚型作为预后影响因素，仅按照入院时NIHSS评分分层，故存在偏倚，可能影响早期康复效果［18］。例如，LAA型患者急性期康复治疗应以被动训练为主，康复强度循序渐进，避免高强度、频繁剧烈的体位变化；CE型患者应密切心电监测，选择具有针对性的运动方式和适宜强度，同时避免心率和血压剧烈波动；SAO型患者根据个体情况和神经功能早期进行主动康复训练和以任务为导向作业疗法。因此，脑卒中急性期康复临床试验的设计应尽量保证纳入对象的同质性，以确保康复“精准化”。

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Stroke;Rehabilitation;Review

Rehabilitation treatment in acute stage of stroke

2017⁃02⁃07）

10.3969/j.issn.1672⁃6731.2017.04.001

国家体育总局科研课题重点项目（项目编号：2015B098）；天津市卫生局科技攻关项目（项目编号：2013KG122）

300350天津市环湖医院神经内科，Email：wywjl2009@hotmail.com