儿童偏头痛影响因素分析

毕素芝， 刘晓丰， 南晓芳， 王 芬， 谢建军综述， 王长松审校

儿童偏头痛影响因素分析

毕素芝1， 刘晓丰2， 南晓芳2， 王 芬1， 谢建军2综述， 王长松3审校

偏头痛是最常见的儿童期疼痛症状之一。儿童偏头痛在不同年龄期的患病率不同：7岁之前男孩偏头痛患病率较高，7岁到11岁，男孩和女孩患病率相似，11岁以后，女孩偏头痛占主导地位[1]。对1994名3～7岁的儿童受访者研究发现，男孩偏头痛的总患病率为3.6%，女孩为3.9%。也有研究表明，童年期男孩和女孩偏头痛的患病率总体是相似的，青春期女孩偏头痛则迅速增加[2]。年龄不仅影响儿童偏头痛的患病率，而且影响表型和临床特征。如儿童变异型偏头痛被认为是一组特定的儿童周期性和发作性的神经系统疾病[3]。

按照国际头痛学会(IHS)标准，周期性呕吐、腹型偏头痛、良性阵发性眩晕与良性阵发性斜颈已经定义为“儿童周期性综合征”，通常认为是前兆偏头痛。儿童周期性综合征有发展为显性偏头痛的可能。儿童偏头痛对童年期的身心健康、生活质量、学校表现等有明显的负性影响，有发展为成人慢性和持续性偏头痛的风险。该文分析了常见的可能引起儿童偏头痛发作的生活方式因素，并对相应的防治措施予以探讨。

1 肥胖与偏头痛

根据世界卫生组织(WHO)最近公布的一份文件，学龄期约20%的儿童超重(超过同性别同身高标准体重的10%)，约5%儿童肥胖(超过同性别同身高标准体重的20%及以上)[4]。回顾性研究181名儿童和青少年发现，相对于紧张型头痛(54%为肥胖者)，偏头痛(60%为肥胖)和肥胖的联系更为紧密[5]。女性肥胖者比非肥胖者偏头痛的风险增加四倍[6]，肥胖者比体重正常的受试者不仅偏头痛发生率较高，而且头痛、恶心等症状更严重，学生因头痛误课的天数更多。初诊时肥胖或有超重风险的儿童，BMI的变化与以后3～6 m随访时头痛次数的变化呈显著正相关。肥胖是导致从发作性到慢性偏头痛进展的最强预测因素。但另一项[7]对913名3～18岁儿童和青少年(其中71%患有偏头痛)研究则发现，体重指数与头痛的次数和残疾率之间的相关性很小。

肥胖与慢性偏头痛的关联已被不同的证据所支持。从病理生理学的角度来看，慢性偏头痛和肥胖都与炎症标志物水平的升高有关[8]。肥胖可以被认为是一种促炎症状态，脂肪组织产生的促炎性细胞因子和脂肪细胞因子，同样涉及偏头痛的致病机制。此外，肥胖受试者体内肿瘤坏死因子-α，白细胞介素-6、瘦素、食欲素A水平增加，均与偏头痛的病理生理学相关。推测，脂联素可能在肥胖、胰岛素抵抗、心血管疾病、偏头痛的发病机制中发挥了共同作用[9]。有几项证据表明：血浆降钙素基因相关肽水平升高涉及偏头痛和肥胖的病理生理学过程[10]。两者之间更深层次病理生理学的相关性可能出现在5-羟色胺途径。众所周知，5-羟色胺受体拮抗药物能显著降低人类食欲，偏头痛也观察到大脑5-羟色胺水平异常[11，12]，5-羟色胺可能是肥胖和偏头痛共同的作用底物。对于肥胖或超重的偏头痛儿童，合理的减重运动有利于控制体重与防止偏头痛发作。

2 饮食与偏头痛

饮食在儿童偏头痛所起的作用很复杂，并经常不被重视。已发现特定的某种食物或饮料可以作为偏头痛发作的促发因素[13]。肥胖和超重儿童的食品非常丰富，很难准确识别某一营养素的诱发作用。如巧克力、柑橘类水果、奶酪、热狗、咖啡因、谷氨酸味精、阿斯巴甜、高脂肪食物和冰淇淋等，都可能引起偏头痛发作。具体而言，不同的脂肪酸，如亚油酸和油酸，可能参与偏头痛的发生或进展。每天饮食脂肪量减少为20 g似乎与头痛次数、强度和持续时间显著减少有关。在500种儿童偏头痛敏感食物中主要的饮食诱发物是巧克力(75%)、奶酪(48%)、柑橘类水果(30%)和酒精饮料(25%)[13]。巧克力中含有的苯乙胺、咖啡碱、儿茶素可能通过诱导脑血流量的改变和交感神经细胞释放去甲肾上腺素引发偏头痛。当接触巧克力时，有30%的偏头痛患者经历了头痛发作。尽可能减少食物过敏反应的风险，给予微抗原饮食的实验已证明巧克力和儿童偏头痛发作呈正相关。

某些食品如奶酪、蚕豆、酸菜和葡萄酒均含有酪胺，其为一种在肠道和肝脏经由单胺氧化酶正常代谢的生物胺并通过酶连接。食物中含有酪胺可能引起患者偏头痛发作，机制与慢代谢增加血中酪胺水平和诱导的交感神经释放去甲肾上腺素有关。

咖啡因是咖啡和通常消费的刺激性饮料中的主要成分。许多青少年有每天喝大量含咖啡因碳酸饮料的习惯，有些女孩把可乐饮料作为替代食品，尚未意识到咖啡因依赖的风险。研究发现，咖啡因与偏头痛的关系是双向的。经常每天饮用200 mg咖啡因或更多的儿童或青少年有很高的偏头痛发作的风险。一些镇痛药里含有咖啡因并作为偏头痛发作期间(如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的“止痛药”使用，可能导致咖啡因上瘾，最终导致咖啡因戒断性头痛[14]。

苏打水和可乐中阿斯巴甜摄入是偏头痛发作的另一项风险因素。最近，有研究表明阿斯巴甜可能是一个重要的偏头痛发作的触发因素。虽然阿斯巴甜在儿童偏头痛所起的作用需要对照研究证实，这种无处不在的糖类替代品的潜在不利影响不可忽视。6～19岁儿童和青少年的最新研究证实，每天咀嚼口香糖3 h以上是一种被忽视但非常重要的偏头痛发作的促进因素[14]。研究者认为，咀嚼时颞下颌关节的过度使用可能是头痛的促进因素，口香糖中过低的阿斯巴甜释放量反而不足以导致这些患者偏头痛发作。

亚硝酸盐摄入相关性头痛(直接的一氧化氮供体引起的头痛)以前被称为“热狗头痛”。其头痛机制为一氧化氮释放后作用于血管内皮细胞产生血管扩张，从而诱发易感儿童偏头痛发作。不应忽视每日摄入的腌制肉食(香肠，腊肉，意大利腊肠，或火腿)中含有3.5%～20%的硝酸盐。研究发现，冰淇淋和儿童冰淇淋头痛之间的关联非常紧密[15]，这归因于寒冷刺激与儿童冷饮摄入较多有关。统计表明，93%的偏头痛患者报告为冰淇淋头痛，而非偏头痛健康对照组为31%。冰淇淋头痛部位通常位于前额或眼睛后部，可能由于引起头痛症状的头部周围血管反射性收缩引起[16]。

饮食与儿童偏头痛的关联是复杂的，可能与儿童体质的敏感性相关。关注偏头痛儿童的日常食谱，熟悉何种特定食物有引起偏头痛发作的可能，从而在制定食谱时尽量避免。

3 电子产品与偏头痛

近年来，儿童与科技产品的接触已经非常普遍。儿童过多使用电子媒介，占用了较多的体育活动时间，闲暇时间相应减少。流行病学研究发现，长时间看电视、玩视频游戏是最常见的儿童偏头痛的诱发因素。很少或没有时间自主活动可能是间接偏头痛发作的危险因素；反之，由于完成学校作业需要一定的时间，功课给学生产生一种无形的压力，使偏头痛潜在的应激因素增加[17，18]。瑞典最近的一项研究报道，7～14岁之间的儿童有79%在使用手机。在这些受试者中，有23%患有偏头痛，5%有失眠(与偏头痛有密切关系)的经历。避免长时间使用电子产品，留出较多的时间用于休闲与运动，以减轻学校功课的潜在压力，对于儿童偏头痛防治有积极意义。

4 睡眠障碍与偏头痛

睡眠缺乏是儿童偏头痛第二个最常见的不适症状(占25%)(第一为紧张占75%)[19]。偏头痛发作的频率和持续时间与睡眠障碍相关联，如存在睡眠太少、睡眠焦虑、磨牙、打鼾和入睡困难等。一项儿童头痛的队列研究表明，偏头痛和紧张型头痛均与不同的睡眠障碍有关。婴儿期出现的睡眠问题可能是进展性或持续性偏头痛的预测性因素。出生后第1个月存在睡眠障碍的儿童有78%出现持久性头痛。另有研究[20]表明，偏头痛儿童和健康儿童之间睡眠结构没有差异，但偏头痛儿童在静止期的睡眠时间明显减少(可能与多巴胺能活性的变化相关)和更多的早醒。儿童偏头痛治疗中褪黑素的成功使用可能与此有关。

一些睡眠障碍，如不同程度的异态睡眠、发作性睡病、睡眠期间周期性肢体运动与儿童[21]偏头痛发作的风险增加有关。不安腿综合征为发生在夜间腿部不愉快的感觉和有移动腿部的强烈愿望与行动，偏头痛和不安腿综合征之间的关联与病理生理学公认的多巴胺能系统功能紊乱有关。纠正了性别和先兆现象差异后，在偏头痛患者中不安腿综合征发生率在9%～39%之间，而在不安腿综合征患者中偏头痛患病率从15%～63%。二者均涉及相似的5-羟色胺代谢障碍[22，23]。

研究发现，夜间磨牙会引起紧张型头痛和成人偏头痛发作。可能的病理生理机制是，磨牙时咀嚼肌持续的伤害性冲动使三叉神经尾核下部受损神经元的兴奋性提高，可能会增加偏头痛发作频率[23]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在儿童的患病率约为3%，研究头痛儿童的多导睡眠仪监测结果表明，儿童偏头痛比非特异性头痛睡眠中出现呼吸暂停更频繁(分别为57%，27%)。

良好的睡眠是儿童生长发育的基本保障，及时发现并采取措施纠正睡眠障碍，有利于儿童身心健康的发展。

5 情感障碍与偏头痛

情感障碍经常与偏头痛共病：一方面，偏头痛更频繁地发生在抑郁、焦虑障碍患者中；另一方面，偏头痛患者较一般人群心理障碍发生率更高。伴发的焦虑、抑郁、超重及急性期止痛药物过度使用是偏头痛慢性转化的独立危险因素。根据871名儿童进行的一项纵向研究结果，轻微抑郁症与偏头痛无显著相关；相比5.9%无头痛病史的儿童，12.5%的偏头痛儿童同时患有抑郁症[24]。与紧张型头痛或其他类型头痛的同龄人相比，偏头痛儿童有较明显的家庭和社会问题方面的主观症状。对9～15岁的德国儿童和青少年研究后发现，非适应性能力与偏头痛、紧张型头痛的发生呈正相关[25]。推测16%的儿童偏头痛存在“内化症状”，焦虑和躯体疼痛的放大是偏头痛的预测因素。学校活动属于社会环境变量之一，学校方面的压力增大是偏头痛和紧张型头痛最强的预测因素。偏头痛儿童比其他原发性头痛儿童的缺勤和学校成绩下降增加了两倍[25]。

研究发现，偏头痛儿童的社会心理适应性损伤风险增加。在生活质量方面，父母常常认为孩子的身体和社会心理很糟糕；另一方面，根据自我评价，偏头痛儿童则认为情绪和学校生活方面更糟糕。对5671个5～12岁儿童的母亲进行访谈，调查问卷涉及对不同领域行为的评估(长处和困难问卷)。与健康儿童相比，患有偏头痛的儿童更多表现出的特征为：不安，孤独，外表忧郁，害怕被欺凌，心情不愉快，心烦意乱或紧张等。另一方面，偏头痛儿童平时没有表现出“违规”和“好斗”，但具有社会参与困难以及行为幼儿化，可能影响到个人和社会生活的适应性。这些特征符合偏头痛人格特征的Saper’s模式[26]，即描述偏头痛患者为“强迫性，力求完美，严厉和成就驱动，往往伴随着内在的愤怒和过度的自我控制”。

另外，家庭生活可能影响孩子们偏头痛的程度。研究家族中偏头痛和紧张型头痛的患病率后发现，父母均无头痛、一方患有头痛、双方都患有头痛则子女偏头痛的患病率分别为64%、85%、98%。母亲经常性头痛和孩子偏头痛显著相关，尤其是12岁左右的男孩，这可能是遗传和环境共同影响的结果[27]。也有研究发现怀孕前母亲经常性头痛和学龄前儿童偏头痛的发生呈正相关[28]。

6 结 论

儿童偏头痛的发病率在最近几年大幅增加，可能缘于对该病认识的不断提高。偏头痛是一种最常见的儿童身体不适及神经功能性障碍，与同龄人比较，精神病理学风险增加，并对健康相关的生活质量产生一定的负面影响。儿童的一些生活方式因素中，肥胖和超重，经常摄入咖啡因，不正常的家庭状况，体力活动不足，身体或情绪上遭受虐待，被同辈欺凌，学校待遇不公平，闲暇时间不足，睡眠与心理障碍等可能与偏头痛发作或进展明确相关，需要充分考虑。因此，有必要识别和避免儿童偏头痛不同生活方式诱发因素，改进管理和选择最合适的治疗方案，以提高偏头痛儿童的生活质量。

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2017-01-10；

2017-04-18 作者单位：(1.河北省唐山市南堡开发区医院，河北 唐山 063300；2.河北省三河市燕郊人民医院，河北 三河 065201；3.东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009)

王长松，E-mail：kingdoc@sina.com

1003-2754(2017)05-0478-03

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