呼吸过滤器误用致气压伤1例

孙乾辉 曹加明 孙婷

呼吸过滤器误用致气压伤1例

孙乾辉 曹加明 孙婷

患者女，34岁。因“发热伴咳嗽、胸闷1周”入院。患者女儿有手足口病病史，否认病死家禽接触史。入院查体：体温38.8℃，呼吸35次/min，心率108次/min，血氧饱和度88%。呼吸急促，口唇发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。胸部CT提示：两肺多发片状高密度影，以两下肺明显，边缘模糊，可见“支气管充气症”。血常规示：WBC2.5×109/L。诊断：重症肺炎、I型呼吸衰竭。面罩吸氧下血气分析：pH 7.492、PCO227.6mmHg、PO264.0mmHg、HCO3-20.9mmol/L。痰培养：无真菌生长、正常菌群生长。腹部B超及心电图检查结果未见异常。予抗感染、抗病毒、化痰等治疗，并予间断无创呼吸机辅助呼吸（PB840无创模式），予压力支持通气（PSV）模式，呼吸机参数：辅助压力（PS）14 cmH20，呼气末正压（PEEP）8cm H20，Fi0260%,呼气潮气量 (VTe)450～550ml，脉搏血氧饱和度（SpO2）91%～96%。因夜间胸闷气急加重，至早查房时持续行无创通气，查房时见患者呼吸急促不明显，但面颈部及前胸出现局部皮下气肿，呼吸机界面显示气道平台压 35～40cmH2O， 呼气末正压 达到15～20cmH2O，流速曲线显示呼气流速明显衰减减慢，检查呼吸管路见呼气端接有呼吸过滤器，去除后气道压力明显下降，见该呼吸过滤器明显积水。复查血气分析示 ：pH 7.42、PCO231mmHg、PO272mmHg、HCO3-20.1mmol/L；床边胸部X线检查示：两肺炎性病变进展；上纵隔、右颈部负性气体影，纵隔气肿可疑。因病情加重转至上级医院治疗。诊断病毒性肺炎，病程中出现气胸及呼吸衰竭加重，经有创机械通气、胸腔闭式引流等处理后治愈。

讨论 呼吸过滤器（breathing filter，BF）也称生物过滤器、热湿交换过滤器、人工鼻等，严格上说也包括某些呼吸机配置的吸气及呼气端细菌过滤器，是一大类在呼吸回路中使用的过滤器，具有不同程度的生物滤过功能和加温保湿作用。目前主要应用于临床麻醉及短时间常规机械通气特别是无加热型湿化器情况下使用（一般放置在气管导管与呼吸螺纹管Y型接头之间）。BF种类繁多，其结构、疏水性、滤过效能、加湿效果均有差异。该例患者呼气端外接过滤器为瑞京公司生产的一次性麻醉呼吸过滤器，仅适用于临床麻醉。在呼气端额外增加过滤器似有滤菌效果，但因呼吸环路内存在加热湿化器，导致过滤层积水后通气功能下降，引起气道不完全阻塞，出现严重通气障碍，高气道压，形成气压伤。另外，病毒对肺组织的严重破坏，导致患者容易出现气压伤。

分析该病例运用BF存在以下问题：（1）根据不同结构和原理国内外市场现有多种BF，品种繁多，名称各异，质量参差不齐。有学者证实Tyco 350/5865机械式过滤器及PALL BBl00F型过滤器的使用均未严重影响实际呼吸参数的稳定性[1-2]。但BF加入呼吸回路后仍可增加呼吸道阻力，尤其是孔隙小的皱褶型，而对于部分疏水复合型热湿交换过滤器（HMEF），吸水后将使气流阻力增加70%～480%[3]，加重肺通气障碍。该例麻醉BF因其材质及结构特性，用于长时间常规机械通气放置于呼气端使用不当。（2）PB840呼吸机吸气及呼气端均标配细菌过滤器，于呼气端额外增加过滤器徒增通气障碍风险，且加热湿化器可引起管路内冷凝水蓄积，故一般过滤器不应该与加热型湿化器联用[4]。（3）护士在BF应用、呼吸回路设置、呼吸机参数与模式调节、常见报警处理、呼吸力学监测等方面专业知识不足。

因此使用BF时应充分考虑其结构、材料、原理、疏水性、滤过加湿效能、气道阻力、死腔量等综合因素，合理应用，把握适应证。对于呼吸机专业医护人员，特别基层医院，应加强对于呼吸机操作使用基础知识、机械通气患者人专业护理与病情观察、常见报警和故障原因分析及处理、呼吸机日常维护和消毒保养知识等方面的学习。

[1] 侯艺威.刘小丽.郑吉锋.呼吸过滤器的应用对呼吸参数的影响分析[J].中国医疗器械信息,2004,10:24-26,29.

[2] 卢韵琦.林梅瑟.马饮泉.机械式过滤器应用于机械通气患者的安全性研究[J].中国基层医药,2011,18(12):1627-1628.

[3] Tumbull D,Fisher P C,Mills G H,et al. Performance of breathing filters under wet conditions:alaboratory evaluation [J].Br J Anaesth,2005,94:675-682.

[4]俞森洋.机械通气临床实践[M].北京:人民军医出版社.2008:418．

2016-07-08）

（本文编辑：严玮雯）

313000 湖州，中国人民解放军第98医院ICU

孙乾辉，E-mail：sungan917@ sina.com