子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗瘢痕妊娠的临床效果分析

2017-01-13刘素芹孟丽祁新姚晶

中国医学工程 2017年9期

关键词：肌层宫腔镜栓塞

刘素芹，孟丽，祁新，姚晶

（江苏省淮安市淮阴医院妇产科，江苏淮安 223300）

子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗瘢痕妊娠的临床效果分析

刘素芹，孟丽，祁新，姚晶

（江苏省淮安市淮阴医院妇产科，江苏淮安 223300）

目的总结、分析子宫动脉栓塞联合宫腔镜切除妊娠物治疗瘢痕妊娠的临床效果。方法对2013年3月‐2016 年12月在该院就诊的36例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜切除妊娠物，分析总结其临床效果。结果36例患者均顺利完成手术，无严重并发症发生，术中出血35～160 ml，术后住院时间6～9 d；随访血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）恢复至正常时间为9～30 d，4～9周月经来潮，未出现宫腔粘连、继发性闭经及卵巢早衰等并发症。结论子宫动脉栓塞联合宫腔镜切除妊娠物治疗瘢痕妊娠效果确切、出血少、并发症低，安全可行。

瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；宫腔镜；并发症

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指受精卵着床、种植于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠，国外资料统计显示其在妊娠妇女中发生率约为1/2 216～1/1 800，占异位妊娠的6.1%[1]。近年来国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势[2]，CSP可导致致死性大出血，一旦确诊立即住院治疗，终止妊娠。目前临床无统一治疗标准，清除异位妊娠物是最直接、有效的方法，但出血、穿孔风险大。2013年3月‐2016 年12月本院采用子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization,UAE）后宫腔镜下妊娠物切除术治疗36例CSP患者，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月‐2016年12月本院确诊CSP患者43例，选取其中采用UAE后宫腔镜下妊娠物切除术36例进行调查分析。患者年龄24～43岁，平均（32.1±5.6）岁，产次1～4次，均有子宫下段剖宫产史，1例剖宫产3次，10例剖宫产2次，其余病例剖宫产1次，距上次剖宫产时间11个月～12年，平均（4.1±3.3）年。均有停经史，停经时间37～91 d，平均（54.4±5.1）d，22例伴有阴道出血，12例伴有腹痛，8例无临床症状，6例贫血，血红蛋白最低7.9 g/L，1例有子宫肌瘤切除史。3 例在外院误诊为宫内妊娠，2例药物流产，1例人工流产，阴道流血量多转本院。血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）581～155 727 mIU/ ml，平均（28 345.7±4 325.6）mIU/ml。超声诊断标准[2]：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或混合性包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。妊娠囊26例向宫腔突出，10例突向宫外，所有患者无严重的心、肝、肾等疾病。

1.2 方法

患者完善相关检查和准备后行双侧子宫动脉栓塞化疗。操作如下：患者仰卧于手术台，常规消毒，铺巾、局部麻醉（局麻），以Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入导管鞘，引入4.0 F子宫动脉导管行双侧子宫动脉造影（4 ml/s，共5 ml），观察瘢痕处妊娠灶血供情况、子宫动脉与其他动脉有无交通支和动静脉漏，经导管每侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤50 mg，总量100 mg，然后注入明胶海绵栓塞子宫动脉，子宫动脉血流停止后手术完成。术后压迫止血、对症止痛，观察患者发热、腹痛及足背动脉搏动等情况。于术后24～72 h行宫腔镜下妊娠物切除术，采用Olympus公司持续灌流式电视宫腔镜，膨宫液为0.9%氯化钠，膨宫压力80～100 mmHg。静脉麻醉成功后，暴露并扩张宫颈，观察孕囊大小、位置、范围及颜色等，电切妊娠物并送病理检查。妊娠囊突向宫外，与膀胱之间肌层＜2 mm者，加用腹腔镜监视。

1.3 疗效评价标准

治愈：术后血β-hCG水平短时间内大幅下降，复查超声子宫瘢痕处无明显占位；失败：出现腹痛、阴道大出血等临床表现，血清β-hCG下降缓慢、不降或上升，超声等影像学检查瘢痕处包块仍存在，需继续治疗。

2 结果

2.1 手术情况

手术情况36例患者行UAE后宫腔镜下妊娠物切除术均成功，腹腔镜监视7例，其中1例因子宫瘢痕憩室薄弱同时行修补术，手术顺利，无子宫穿孔、经尿道前列腺电切综合征、大出血及气体栓塞等严重并发症发生，术中创面大、渗血多者予Folly球囊注水压迫创面后好转。手术时间30～70 min，平均（45.0±20.1）min，术中出血35～160 ml，平均（64.3±24.6）ml。

2.2 术后情况

术后给予防感染、缩宫及止血等处理，观察患者腹痛、阴道流血及体温等情况。出现下腹坠胀不适15例，轻微疼痛10例，恶心、呕吐5例，发热4例，体温37.6～38.1℃，经对症处理后均好转。球囊术后24 h顺利拔除，术后2 d复查血β-hCG均大幅下降，住院时间6～9 d，平均（7.5±1.4）d，术后病理均见绒毛组织。

2.3 出院后随访

复查B超子宫瘢痕处无占位，血β-hCG恢复正常时间为9～30 d，贫血患者术后1～2个月血红蛋白恢复正常。术后4～9周月经来潮，无月经淋漓不尽现象，未出现宫腔粘连、继发性闭经及卵巢早衰等并发症。

3 讨论

剖宫产是异常分娩情况下保障母亲与胎儿健康的重要治疗与抢救手段，受社会错误认知、高龄妊娠、剖宫产指征宽泛化等因素影响，我国剖宫产率不断攀升，CSP作为其远期并发症之一，日益得到临床学者的关注[3]。CSP发病机制目前尚无完全阐明，主要有剖宫产术后憩室形成学说与子宫内膜缺损学说，其中子宫内膜缺损学说认为剖宫产术后切口部位内膜没有完全愈合，存在缺损，孕卵在缺损处的瘢痕种植，由于瘢痕以纤维组织为主而肌层纤薄，随着孕囊的发育与滋养细胞在肌层植入深度的增加，极易发生子宫破裂、大出血，严重时需切除子宫，致使患者丧失生育能力，给患者带来了生理和心理创伤。

CSP发生率低，临床上易误诊为宫内妊娠、难免流产及不全流产等，如行药物流产、人工流产及清宫术，易出现难以控制性大出血。本组患者中有3例在外院误诊为宫内妊娠，2例药物流产，1例人工流产，阴道流血量多转本院。CSP的治疗方法有多种，如甲氨蝶呤杀胚治疗、B超引导下清宫术、UAE、宫腔镜下清宫术、腹腔镜下妊娠物切除术及UAE联合清宫术或宫腔镜下清宫术等。由于子宫瘢痕处肌层菲薄，绒毛与子宫肌层粘连，严重甚至植入，出血时很难依靠肌层的收缩止血，因此如何减少出血是临床医生不得不面对的问题。UAE最初用来治疗产后大出血，随着介入技术的发展，已成为妇科控制出血的首选治疗方法。朱志韬等[4]对20例CSP患者采取UAE后清宫术，均未发生大出血，术中出血量30～150 ml。易姗祺等[5]对30例CSP患者行UAE后结合宫腔镜下清宫术治疗，效果良好，但有2例术后检查瘢痕处有些许组织残留。

笔者对36例CSP患者实施UAE后宫腔镜下妊娠物切除术，手术顺利，术中出血35～160 ml，手术时间30～70 min，术后住院时间短，6～9 d。部分患者术后出现腹痛、恶心、呕吐及发热等症状，对症处理后均好转。随访B超子宫瘢痕处无占位，β-hCG恢复正常，月经正常来潮，无月经淋漓不尽现象，未出现宫腔粘连、继发性闭经及卵巢早衰等并发症。从本组结果可以看出，UAE后宫腔镜下妊娠物切除术治疗CSP微创有效，减少出血，安全可行，并发症少。UAE预防CSP治疗时大出血主要有以下机制：①子宫瘢痕处由髂内动脉脏支发出的子宫动脉供血，阻断子宫动脉即可阻断子宫峡部血供；子宫动脉栓塞后子宫血供由盆腔侧枝循环供血，不会造成子宫缺血坏死。②明胶海绵属中效栓塞剂，1～3周后自动吸收，对子宫正常功能影响小，且无毒、排异反应低。③栓塞时选择插管至子宫动脉内，降低卵巢动脉、臀上动脉等异位栓塞的发生率，避免卵巢早衰等并发症的发生[6]。④经子宫动脉灌注甲氨蝶呤，妊娠物局部药物浓度较静脉用药高，能够有效杀死滋养细胞，促使胚胎停止发育，有利于妊娠物的彻底清除，同时减少手术出血[7]。UAE后子宫组织缺氧缺血，子宫壁有不同程度的水肿[8]，子宫瘢痕脆弱且壁薄，行宫腔镜切除瘢痕妊娠物有优点[8-10]：①在直视下观察、切除妊娠物，定位准确，清除彻底，避免了盲目清宫导致的局部损伤、子宫穿孔和组织残留的风险；术中点对点电凝止血，减少术中、术后出血。②全面观察宫腔形态、病灶部位及周围等情况，确定最佳手术方案，降低了周围内膜的损伤和宫腔粘连的几率，对患者再次妊娠影响较少。手术体会：操作过程中需动作轻柔、控制膨宫压力，对于妊娠囊突向宫外、孕囊与膀胱间肌层＜2 mm者，应加用腹腔镜监视以预防子宫穿孔发生，子宫瘢痕憩室薄弱者需同时行修补术[11]。

综上所述，UAE联合宫腔镜切除妊娠物治疗瘢痕妊娠可以减少手术出血量，缩短手术时间和住院时间，并发症少恢复快，效果确切安全可行，是一种较理想的治疗方法。

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