肺癌癌因性疲乏中医辨证论治探讨

蔡红兵，沈鸿贵，宋姗姗，阮 健，呼 健，钱新宇，张军一

·综 述·

肺癌癌因性疲乏中医辨证论治探讨

蔡红兵，沈鸿贵，宋姗姗，阮 健，呼 健，钱新宇，张军一

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是肿瘤患者最常见的临床症状，发生率60%～90%。肺癌是我国近10年来发病和病死率上升最快的肿瘤，因肺癌本身或各种治疗不良反应所导致的CRF严重影响患者的生存质量，CRF的治疗引起了临床医生的高度重视，其中以整体观念、辨证论治思想指导的中医药治疗在临床实践中发挥了重要作用。作者近5年对肺癌内科治疗阶段CRF进行了系统研究，在辨证分型、处方用药、随证加减等方面取得了部分经验，将肺癌CRF分为气血两虚、气阴两虚、脾虚痰湿、气滞血瘀、阴阳俱损5个证型并辨证论治。

癌因性疲乏；肺癌；中医综合征分型

原发性肺癌(以下简称“肺癌”)是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄多在40岁以上，其中男性年发病率为16.9(约1/10万)，居恶性肿瘤第2位；女性发病率上升较快，年发病率为9.1(约1/10万)，居恶性肿瘤第4位[1]。随着手术、放疗、化疗等治疗手段的改进以及射频消融、分子靶向药物、免疫治疗、生物调节剂、冷冻等新疗法的引入，肺癌总体5年生存率不断提高。但这些治疗存在的不良反应仍亟待解决，其中癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)引起了广泛关注和重视。研究显示，肺癌患者接受化疗、放疗、生物治疗时CRF发生率分别为65%、82%～96%、70%[2]。CRF不但严重影响癌症患者生存质量，也可对患者的耐受性、治疗计划的连贯性、并发症发生率等造成影响，直接或间接地影响了患者的生存期。

中医药通过辨证论治对肺癌患者CRF进行个体化治疗取得了较好效果，在肺癌的综合治疗中发挥了不可或缺的作用。作者所在课题组近5年对肺癌内科治疗阶段CRF的辨证分型、处方用药、随证加减、临床疗效等进行了系统研究，总结自身经验、参阅文献并多家医院反复验证、总结、提高，对肺癌CRF的辨证论治进行了探讨并形成较为成熟的方案。

1 肺癌CRF的辨证论治

1.1 气血两虚

1.1.1 症状、体征 神疲乏力，四肢不温，面色苍白或萎黄，头晕目眩，夜寐不安，心悸怔忡，或见喘咳气短、咳声低微，自汗盗汗，倦怠食少，疮疡不敛，妇女或可见月经不调、崩漏，舌淡苔少，脉细弱。

1.1.2 治则治法 温补气血，益肺养心。

1.1.3 方药运用 人参养荣汤加减。药用人参、黄芪、熟地黄、升麻、白术、白芍、茯苓、川芎、当归、肉苁蓉、肉桂、甘草。

1.1.4 随证加减 胸痛加姜黄、三七、郁金以行气活络止痛；自汗盗汗甚者加牡蛎、银耳、燕窝；心悸气短甚者加酸枣仁、远志、合欢皮；崩漏下血偏寒者，加艾叶、炮姜。

1.2 气阴两虚

1.2.1 症状、体征 气短声低，咳嗽少痰，或痰中带血，神疲乏力，面色苍白，或自感蒸热，盗汗或恶风自汗，口干不多饮，食少、腹胀、便溏，舌质淡红有齿痕，苔薄，脉细弱或濡细。

1.2.2 治则治法 益气养阴，润肺健脾。

1.2.3 方药运用 保真汤加减。药用人参、白术、茯苓、黄芪、五味子、生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、白芍、地骨皮、莲子心、当归、甘草。

1.2.4 随证加减 咳嗽剧、痰多色白者，加紫菀、款冬花止咳化痰；潮热骨蒸者，加银柴胡、龟甲、鳖甲滋阴退热；咯血较著者，加山萸肉、三七、白芨以摄血。

1.3 脾虚痰湿

1.3.1 症状、体征 胸闷气短，咳嗽痰多色白，纳呆腹胀，或吐或泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓或濡滑。

1.3.2 治则治法 益气健脾，除湿化痰。

1.3.3 方药运用 参苓白术散加减。药用人参、白术、茯苓、山药、莲子肉、扁豆、薏苡仁、半夏、紫菀、砂仁、桔梗、甘草。

1.3.4 随证加减 若痰湿较重，不得温化者可予温肺化痰汤加味；脾肺气虚日久累及于肾，而见腰痛者，加杜仲、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、山萸肉；胸痛者，加吞西黄丸；大便溏薄者，加炒神曲、炒麦芽，炒谷芽。

1.4 气滞血瘀

1.4.1 症状、体征 肌肤斑色紫黯，咳嗽不畅，胸胁胀痛，痛有定处，大便秘结，唇甲紫黯，舌质黯红或青紫或有瘀点、瘀斑，苔薄黄，脉细弦或涩。

1.4.2 治则治法 活血祛瘀，行气止痛。

1.4.3 方药运用 血府逐瘀汤加减。药用当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。

1.4.4 随证加减 若气滞较甚者，加香附、青皮、枳壳以助行气止痛之力；血瘀较重者，加三七、乳香、没药以增加化瘀止痛之效；胸痛剧者，加延胡索、乳香、没药。

1.5 阴阳俱损

1.5.1 症状、体征 形体消瘦，肌肤干燥，腰膝酸软，畏寒肢冷，胸闷气急，动则喘促，咳嗽痰少，痰中带血，面色苍白，神疲乏力，声嘶音哑，或有浮肿、腹泻等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚数无力。1.5.2 治则治法 滋阴益气，回阳救逆。

1.5.3 方药运用 补天大造丸加减。药用人参、黄芪、白术、山药、茯苓、当归、白芍、熟地黄、枸杞子、紫河车、龟甲、鹿角、远志、酸枣仁、甘草。

1.5.4 随证加减 肾虚气逆喘息甚者，配冬虫夏草、灵芝摄纳肾气，补肺定喘；浮肿者，加猪苓、茯苓、车前子利水渗湿；心悸气短者，加龙骨、丹参镇心安神。

2 讨论

查阅历代中医文献，尚无与“CRF”相对应的中医病名记载，但部分有关癌病症状的记载，类似CRF的临床表现。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了“虚劳”的病名，对“虚劳”一词演绎“短气里急，小便不利……兼衄”“面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸……”“其人疾行则喘渴，手足逆寒……”。《素问·玉机真脏论》说“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破困，真脏见，十月之内死”，此类描述与肺癌晚期疲乏证候相类似。结合肺癌CRF患者出现一系列脏腑功能低下、疲乏、消瘦、纳呆等临床症状、特征及生存质量，应将其归于“虚劳”范畴。

肺癌CRF不仅由肿瘤本身引起，也可因治疗手段、治疗并发症、社会环境、情绪、经济压力等引起，且各因素之间互相干扰、错综复杂，是多因素共同引致的结果[3]。其发病机制可能包含 5-羟色胺失调[4]、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍[5]、睡眠障碍、恶病质[6]、贫血[7]、致炎细胞因子与致病生物过程相互作用[8]等。目前对CRF的干预主要包括有氧运动处方[9]、系统化护理、药物、病因治疗、营养免疫调节、心理干预、改善睡眠等。其中药物治疗主要包括重组促红细胞生成素、心理启动剂、糖皮质激素类药物、抗感染药物和L-肉毒碱等[10]；黄体酮、雄激素、细胞因子、甲状腺激素等，这类药物治疗效果迅速，但不良反应存在诱发疲乏症状加重的风险；临床化疗辅助药物如昂丹司琼、高聚金葡素、甲睾酮、营养液等，有助于治疗及改善CRF与恶病质相关症状，可提高患者的生存质量。现阶段尚处于初期发展阶段的射频热疗对于缓解CRF显示出了良好效果，且因不良反应相对少、患者依从性较好、对医护人员健康威胁小等原因被称为“肿瘤治疗的绿色疗法”[11]，但暂未能提供统一的治疗标准。可见，肺癌CRF的研究存在着很大的进步空间。

辨证论治是提高中医药疗效的关键，而“证”是辨证论治体系的核心，充分体现了中医学因人、因地、因时而异的特点，整体化、个体化、针对性、灵活性相结合，符合“精准医疗”的要求。对“证”辨识的准确性与全面性直接指导着临床用药，是取得临床疗效的基础。本课题组经过多年临床研究，以气血阴阳为纲、虚证实证为界，将肺癌CRF辨证分型为气血两虚、气阴两虚、脾虚痰湿、气滞血瘀、阴阳俱损等5证，同时进行干预并取得良好效果。本课题组认为中医药辅助治疗作用主要体现在:改善化疗相关性贫血、白细胞减少、胃肠道反应等引起的疲乏；减少放射治疗引起的肺纤维化、心肌损伤、胸腺功能减退等，而心肺功能下降、细胞损伤释放的炎性因子、免疫功能等都与疲乏相关；促进放化疗、免疫治疗等过程中释放的大量细胞因子的代谢或排泄；改善食欲、睡眠、情绪、大小便等，缓解因脏腑功能衰竭所引起的疲乏。

在临床观察统计中还发现，肺癌不同病理类型、治疗方案及肿瘤分期与CRF的中医证型存在一定关系:鳞癌CRF以脾虚痰湿型为主，腺癌以气阴两虚型为主，小细胞肺癌病理明确时多已为晚期以气血两虚型和阴阳俱损型为主；肺癌术后以气血两虚和脾虚痰湿表现明显，开始化疗后脾虚痰湿型增加，多次化疗后易致气阴两虚甚至阴阳俱损证；放疗易致气阴两虚型CRF；分子靶向治疗后阴虚内热型增加，多次治疗后易转变为气阴两虚型；Ⅰ期CRF症状较轻，此时实证多见，以气滞血瘀型为主，也有虚实夹杂并存的情况。Ⅱ期以虚实夹杂证为主，多属脾虚痰湿型和气阴两虚型；Ⅲ、Ⅳ期患者随着病情的进展及转变，症状逐渐表现为多样化，证候复杂、证型多样，按比例高低大致排列为气阴两虚＞气滞血瘀＞气血两虚＞脾虚痰湿＞阴阳俱损。以上证型分类与文献报道有类似之处[12-15]，但也有许多不尽一致。

综上所述，肺癌CRF本为虚，标可虚亦可为实。而对于经过手术、化疗、放疗及靶向药物等治疗的患者，正气损伤较重、不耐攻伐，中医药辨证论治当以兼顾整体、补虚为主、祛实为辅作为大法。

3 展望

辨证论治具有全面兼顾和个体化治疗的优势，应该是肺癌CRF中医药干预遵循的原则，但也存在治疗方案不规范、监测指标难确定、临床效果统计缺乏客观性等困难。从近年肺癌CRF中医药研究的文献来看，诸多专家学者进行了探讨并取得了可喜的成绩，但依然有很多问题。主要问题有:各医家对肺癌CRF辨证分型既有共同点又有许多差异，缺乏客观指标和疗效判定标准；回顾性病例研究多、前瞻性研究少，往往局限在一个单位或少数几个单位进行，样本量、随机、对照等存在不足，研究结果说服力不强；缺乏关于证型与临床分期、病理类型、病理生理变化等相关性研究，未见系统、客观统计学分析。

现代循证医学的发展为肺癌CRF的诊治提供了参考依据，肺癌CRF的证候复杂多样，需要建立客观、翔实、具体、便于操作的临床和基础研究方法。结合现代医学客观检查和监测指标，以辨单证为基础，逐步向复杂证型过渡，并进一步扩大病例数、展开多中心循证医学研究，探讨证候分型、诊断依据、疗效标准等规律性的方法，当是我们共同努力的方向。

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Discussion on the treatment of lung cancer-related fatigue by Chinesemedical syndrome typing

CAIHongbing1，SHEN Honggui1，SONG Shanshan1，RUAN Jian1，HU Jian2，QIAN Xinyu3，ZHANG Junyi1
(1.Department of Oncology，Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Southern Medical University，Guangzhou Guangdong 510315，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China；3.Department of Oncology，the First People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou Zhejiang 310006，China)

Cancer-related fatigue(CRF)is one of the most common clinical symptoms of cancer patientswith the incidence as high as60%—90%.Themorbidity andmortality of lung cancer have obviously risen in recent decade.The quality of life is strongly influenced by CRF caused by lung cancer itself or a variety of treatment side effects.The treatment of CRF has drawn great attention of the clinicians，in which a whole concept to guide the treatment based on traditional Chinese Medical syndrome typing has played an important role.In this article，based on the systematical research of CRF in the nearly five years and experience in the aspects of syndrome differentiation，treatment regimens，the permitted addition and subtraction and so on，CRF is classified as the deficiency of both Qi and blood，Qi and Yin deficiency，phlegm retention due to spleen deficiency，blood stasis due to stagnation of Qi，Yin and Yang loss in clinical trials.

Cancer-related fatigue(CRF)；Lung cancer；Chinesemedical syndrome typing

R734.2；R242

A

2095-3097(2017)02-0113-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.013

2016-09-12 本文编辑:徐海琴)

广东省中医药局面上项目(20161159)；广州市科技计划项目(201604020009)

510315广东广州，南方医科大学中西医结合医院肿瘤科(蔡红兵，沈鸿贵，宋姗姗，阮 健，张军一)；100853北京，解放军总医院中医科(呼 健)；310006浙江杭州，杭州市第一人民医院肿瘤科(钱新宇)

张军一，E-mail:zjy0911＠126.com