耳内科医生的临床思维探讨（I）

余力生

北京大学人民医院耳鼻喉科

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耳内科医生的临床思维探讨（I）

余力生

北京大学人民医院耳鼻喉科

一个好医生面对患者会提出四个问题：是什么病？危险吗？病因是什么？如何治疗？如何快速找到病因，作出准确诊断，需要不断学习。很多医生期望学到某种特效疗法，提高手术技术，其实相对于这些技术方法而言，临床思维更重要。现代医学发展，专业逐渐细化，各专业的专家多了，但像我国消化内科的鼻祖，协和医院张孝骞这样的名医大家逐渐少了。除了消化内科外，张老可以参加所有内科系统的查房。他扎实深厚的各学科功底，博学敏锐的临床思维，让无数人钦佩收益。“大多数诊断所需的全部是一盎司的知识、一盎司的智能，再加一磅的整体观点。”这个阿拉伯谚语充分说明了全科知识的重要性。CT的发明者英国电子工程师God⁃frey Newbold Hounsfield有句名言：“学习是获取别人智慧的过程”。自己的原创能力有限，但只要不断学习，就能获取最新的医疗进展信息，为病人提供更好的服务。

我曾在德国留学。德国有耳鼻咽喉头颈外科医生5000余人，每年年会时，除值班留守人员外，其余全部人员都要参加年会。德国人学习欲望十分强烈，同时医疗保险公司的某些规定也迫使每个医生不断努力。每年开年会时都会介绍各专业的进展。如梅尼埃病既往有10种疗法，这一年有了一种新方法，医生在接诊患者前必须全面了解这11种方法。少了解一种，患者就少了一个机会。且医生不能单方面否定某种方法无效。有些治疗方法可能目前存在一些争议，如内淋巴囊减压术，国内的某些医生可能直接告诉病人这种方法不好。这在国外是违规违法的，因为这样剥夺了患者的权利和机会。正确的方式是，介绍有这种手术方式，医生本人不做，国内某家医院开展这种治疗较多，建议患者去这家医院就诊，接受相应的解释建议，再做决定。所以需要不断学习新的信息和知识，才能充分为病人答疑解惑，否则可能违规。除了学习成功的病例报告，其实失误的病例介绍，可能给医生的帮助更大。医生意味着一生都要努力学习！

通常来说，对疾病的处理原则分为三级：一级：预防，告知患者如何避免各种疾病。二级：病因治疗，如能找到病因并进行病因治疗，往往能取得最好疗效。三级：对症处理，疗效最差。用解热剂控制发热，用止痛片止痛往往是治标不治本，不能解决根本问题。

通常到医院就诊的患者已有症状，此时最重要的是努力寻找病因。疾病分简单疾病和复杂疾病，病因越多越复杂，寻找病因也越困难。耳鸣的病因有千种以上，这是导致耳鸣诊断和治疗均困难最主要的原因。如短时间内无法找到病因，则需首先排除可能危及生命的疾病，如无，再根据已有线索，分析其发病机制。如突发性聋虽病因不明，但通过听力曲线特点进行分型，各型的发病机制不同，采用有针对性的分型治疗，疗效也好于盲目对症处理。

（一） 接诊病人先看人后看病

先看人即先了解观察患者的年龄、气质、着装、举止、情绪、体态及说话音量大小等一般状况。

前庭性偏头痛患者，由于各种感觉敏感，故着衣常比一般人多，喜欢带墨镜、帽子等。传导性聋患者，说话声音多偏低，轻声细语。进诊室就大声说话的，多为感音神经性聋，且平均听阈应在70dB以上，患者重振现象已消失。这种病人很难通过听力重建改善听力。记录病历的同时，认真听病人主诉不适，能初步判断病人对疾病的认知适应程度，对医生的信任程度，对医生提出的诊断和治疗的接受程度，还有助于了解这个病人是否可能存在精神心理问题。

目前我国医疗环境不好，医疗纠纷频发。很多时候是医患双方的认知出了问题。我国现有精神分裂症患者1650万，17.5%有严重心理障碍，11%患有抑郁症，完全身心健康者不足15%。门诊接诊的病人20%以上有较严重的心理障碍。所以一定要注意排除以躯体症状为表现的心理障碍。那么，如何快速发现患者是否有精神心理障碍呢？可让患者回答下面3个问题：是否有睡眠障碍，已明显影响白天精神状态或需要用药？是否心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？是否有明显身体不适，但多次检查未发现原因？

如有2个回答是，80%左右的可能存在精神心理障碍。还有下面一些情况也有助于医生快速识别患者是否存在精神心理障碍：1）一直按照自己的思路进行描述，不听医生的解释；2）患者自己描述的症状很重，主诉症状的痛苦程度与临床检查不符，经医生查体后，未发现与其症状相匹配的体征。

如怀疑患者有精神心理障碍，尽量不做有创治疗，包括手术治疗。耳鼻咽喉科医疗纠纷，多与鼻中隔手术有关。60%的人有不同程度的鼻中隔偏曲，只有少数需要手术治疗。部分精神心理疾患患者的突出表现就是鼻塞、头痛，其实是典型的以躯体症状为表现的心理障碍，鼻中隔手术并不能解除其心理问题，容易造成纠纷。患者往往把自己工作、生活中所有不顺心之处都归结成手术的结果。患者主观症状很重，而医生又看不出来明显的阳性体征，让患者觉得医生的水平不行，或态度不好。这时医生最好不要说患者没病。北医六院王向群教授提出，可告知患者这种症状与“神经内分泌紊乱”有关，建议到精神科或神经内科就诊。若有患者坚持认为自己没有精神心理问题时，可建议患者找中医就诊。中医在与患者沟通方面比西医好，毕竟5000年的文化使中医更容易被中国患者接受，这方面西医要向中医学习借鉴。

（二） 医生一定要清楚自己的能力范围

十余年前，某医院为一个病人做了人工耳蜗手术未成功，通过各种渠道将我的老师——国际著名耳科大师Helms教授请来，准备再次手术。术前患儿家长坚持让Helms教授做出100%手术成功的保证。我相信Helms教授来前一定看过病人的资料，才肯前来为患者手术。但非常遗憾，家长的态度使Helms教授决定放弃手术。他说：“对不起，您找错人了。您应该找我们的上帝和你们的菩萨。医生是人不是神，没有医生能够保证100%的成功。”患儿为此失去了获得听力的机会！医生一定要认真评估患者的要求，以及医生是否具备让患者满意的能力。医生当然要通过不断学习提高能力，但毕竟个人的思维和技术条件是有限的。

世界卫生组织通过大量调查发现决定健康与寿命影响因素中，60%取决于自己的工作和生活模式；遗传因素占15%；社会因素占10%；医疗仅占8%；气候影响占7%。所以医生的能力作用显然被夸大了。患者在医院死了，就一定是医院和医生的责任？这显然是社会认知出了问题。很多情况下，疾病的产生与患者自己的不良生活或工作习惯有关。特别是常见的耳内科疾病，如突聋、耳鸣、眩晕均与患者紧张劳累、情绪波动、睡眠障碍有关。轻度低频下降型感音神经性聋，如患者自己调整好，改善睡眠，好好休息，不用任何治疗，约半数可自愈。如患者自己不做任何调控，可能导致医生采取的治疗措施效果不佳，或短暂好转后，很快又复发。患者得病如同着火。点火人是患者自己，如患者自己不再添加助燃材料，很多情况下，火就自灭。而医生的工作是浇水灭火，水太大了不行，水小了火灭不下来。所以当医生采用的治疗疗效不佳时，首先当然要考虑诊断是否正确，其次就是要仔细检查病因及诱因是否得到控制，否则很难达到满意的疗效。

美国的E.L.Trudeau有句名言，是Hopkings医院的院训：To cure sometimes（有时能治愈）；To relieve often（经常能缓解）；To comfort always（总是要安慰）。这是医生的定位，也是每位医生需要牢记的。

（三） 病情观察至关重要

医生要对生命充满敬畏。当患者有多种疾病需要处理时，首先要处理可危及生命的疾病。耳鼻咽喉科常见疾病，除呼吸道异物、外伤出血、急性会厌炎等少数疾病可迅速危及生命外，大多只是影响机体功能。常见内耳病变有突聋、耳鸣、眩晕、面瘫等，一定要注意患者的全身情况，再决定局部处理。非紧急抢救情况下，医生只有建议权和解释权，病人有最终决定权。孕妇，高血压、糖尿病，甚至癌症患者，发生突聋该如何治疗？在很多情况下，医生需要跟患者进行充分的交流。

部分患者不知自己身体的脏器有病变，或未告知医生。医生细致的观察对于选择治疗非常关键。患者脸色灰暗，常提示肾功能不全，尽量选择对肾功能影响小的药物。面色暗红或发黑，常提示肝功能有问题，尽量选择对肝脏影响小的药物。皮质类固醇激素，最好选择甲强龙，因甲强龙不经肝脏代谢。有些患者会回避医生的提问。如诊断明确，但治疗效果不佳时，建议复诊时让患者家属一起来。家属可能会提供更多患者本人不愿意提供的信息。一位青年人诊断为“前庭性偏头痛”。连换几种药物无效。询问患者身体有无生物钟紊乱，有无紧张劳累情绪波动情况，患者说一概没有。我让患者父亲在复诊时一起来。患者父亲来后如实告知，患者贪玩，不分白天黑夜上网玩游戏，治疗用的那点药怎么能有效？

（四） 病史采集是诊断最主要的手段仍然

尽管现在各种检查手段非常多，病史采集对于诊断仍然是至关重要的。如眩晕疾病的诊断，80%靠病史采集。

1.问诊筛查先从危险疾病开始：如脑血管意外、肿瘤等。单侧听力下降和/或耳鸣，应行MRI检查，除外桥小脑角肿瘤等。首先要排除恶性疾病，增加患者的安全。

2.从大概率事件开始，先问发病率高的疾病。如患者主诉眩晕，医生首先要把最主要的眩晕疾病按照发病率的顺序排列，依次为：耳石症、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症等（目前有观点认为前庭性偏头痛的发病率甚至超过耳石症）。接着问眩晕发作持续时间。如果持续时间少于1分钟，接着要问是否与头位变化有关。大多数耳石症（管石症）会出现至少2个由头部的位置变化诱发的眩晕症状。如只有一个位置可诱发眩晕发作，则需与前庭性偏头痛伴发的CPPV及前庭阵发症进行鉴别。如发作时间数小时，又有反复发作的病程，则首先要考虑前庭性偏头痛与梅尼埃病的鉴别。两者最主要的鉴别诊断是有无不可逆的听力下降。故反复进行听力检查，对这两种非常容易混淆疾病的鉴别诊断非常重要。

3.从相对病因较少的疾病开始问起。如患者有听力下降、耳鸣、眩晕、耳闷胀感等症状，应从询问病人是否眩晕，因以眩晕为症状的主要疾病相对较少，且掌握较好。

4.发病时或之前的症状特点很重要，主要利于做出正确判断。有个患者眩晕发作多年，每次持续数小时。每次发病前都有控制不住的打嗝，多在餐后发生。打嗝是膈神经功能紊乱的表现。膈神经是迷走神经的分支，说明迷走神经受到刺激。检查发现患者双侧披裂慢性充血性水肿，提示患者有胃酸反流。患者是反酸刺激，造成膈神经刺激，再兴奋迷走神经诱发的眩晕发作。给予抗酸药物治疗以后，眩晕未再发。还有一个经典案例，一位国外妇女，每周二、三、五晚上都会有眩晕发作，都是在晚餐后半小时出现眩晕。患者非常喜欢吃中餐，是味精导致的频繁眩晕发作，调整饮食习惯后，眩晕也完全消失了。

5.尽量用一元论来解释，但疑难病例往往多病因。如慢性失代偿性耳鸣往往有至少两种以上病因或发病机制。

6.需掌握尽可能多的全科知识，不只是局限于内耳疾病本身。如眩晕专家须掌握前庭性偏头痛，则必须先了解偏头痛。而想要看好偏头痛，则需掌握常见头痛的鉴别诊断。耳鸣病因诊断更为复杂，除必须掌握听觉系统本身的病变外，还必须掌握可能引起听觉系统病变的全身疾病，如睡眠障碍（OSAS、焦虑、抑郁等）、偏头痛、胃酸反流等。

7.遇到一时无法诊断的难题，最好亲自将病人带给上级医师诊治。如上级医师也一时无法决断，最好留下病人的联系方式，密切随访。这样才能加速经验积累。

8.如疗效不好，首先应再次确认诊断是否有误。如诊断无误，则要仔细分析是否同时存在其他疾病？药物的组合、单药的剂量、使用的顺序是否需要调整。曾有一个急性化脓性扁桃体炎的患者，15岁，持续咽痛高热，连续2周抗生素输液无效。检查见双侧扁桃体II度肿大，布满脓栓。仔细去除了扁桃体表面的所有脓性分泌附着物，当晚患者的体温就正常了。这反映出有时医生过于依赖药物，忽视了局部炎症感染处理基本原则：通畅引流。

9.患者教育非常重要。对于可能复发的疾病，要注意向病人交待：1、可能复发；2、需要注意哪些事项以减少或避免复发。3、患者自己是复发的主要责任人。

通过问诊基本确定了疾病的大致类型后，再有针对性地进行各种临床检查。这些检查结果必须与病史结合，才能解读出正确的信息。

（五） 避免盲目用药，避免药物副作用的出现

耳内科医生须了解各种常用药物的作用机制，药代动力学特点，适应症及禁忌症，及各种药物之间的组合。

有些医生对于输液时用葡萄糖还是盐水概念不清。患者有高血压，一般选择葡萄糖。患者有糖尿病，则一般选择盐水。但某些内耳疾病，选择葡萄糖和盐水是有不同影响的。一次外院会诊。一位低频下降型感音神经性聋的患者疗效不好。仔细查看治疗方案，后发现由于医院很重视这个病人，用了很多改善微循环的药物，每天输约3000ml盐水。低频感音神经性聋的发病机制是内耳积水，而积水的基本治疗原则是限盐限水。所以这个病人改用少量药物，每天输液量只有350ml，几天后患者就痊愈了。

糖皮质激素是临床上的常用药物，也常用于治疗各种内耳疾病，如突发性耳聋、梅尼埃病、低频下降型感音神经性聋及听神经病等。当疗效比较确定时，但使用不当也可能出问题。笔者曾经审过一篇文章，用地塞米松治疗突发性聋，10mgQd×10天。地塞米松的半衰期是36～54小时，如果取其平均值以48小时计算，第1天当然是10mg，第2天的总剂量应为10mg+7.5mg（第1天未代谢）=17.5mg，如此类推，累计后第5天为：10+7.5+5+2.5+1=26mg。6～10天总量均为26mg，相当于162mg强的松。如此大剂量的激素，使用时间1周以上，必须逐渐减量后停药，否则可能引起停药后的反弹。

（六） 医生良好的语言行为体态会影响治疗效果

努力让患者感觉到医生是认真努力负责的，态度是和蔼可亲的，这在很大程度上会增加病人对医生的信任，减少纠纷的发生。以下几点在诊治过程中需要注意：

1.最好与病人进行眼神交流，尽量不要戴口罩。

2.病人坐轮椅时，尽量别让病人下轮椅，医生半蹲着检查。如需下轮椅检查，则要搀扶病人。做平衡检查时，医生一定要站在病人旁边，保证患者不要跌倒。

3.耐心倾听病人的主诉。给患者一定时间描述自己的痛苦和症状。但门诊患者太多，不能任由患者自由发挥。医生在初步了解患者的主诉后，要适时打住，医生提问，让患者回答。而后进行的查体和各种检查只是为了验证医生的判断。如患者主诉在头位变化时发生短暂眩晕，医生只能给出位置性前庭综合症的诊断，需做体位检查才能明确是BPPV还是CPPV。

4.学习中医沟通技巧。尽量用通俗易懂的话来解释，病人理解后有助于之后各种医疗工作的进行。听病人描述介绍病情后，医生进行简短的总结很有意义，表示医生已经用心听，且掌握了患者的情况。医生脑子转得快，嘴上要说的慢，说话留有余地以免产生不必要的麻烦。曾有一位病人因为耳痛来就诊，医生检查未发现明显异常，就告诉病人：“您肯定没事，回去休息吧”。结果，第二天病人面瘫了，投诉这位医生。这位医生显然给病人交待的过于轻松乐观了。正确的解释应该是“您现在没有什么太大的问题，一旦有新的情况出现，请您马上来复诊”。这样交待会减少很多不必要的麻烦。一次一个病人抢救无效，已经宣布死亡。一个医学生又去给病人摸了一下脉，竟然感觉到还有脉搏跳动。实际上是这位医学生没有经验，过度按压导致自己的脉搏被错误认为是死者的脉搏跳动。此时正确的处理应是找上级医生悄悄反映一下，由上级医生再来查看。可这个学生大声呼叫道“老师，这个病人还有脉搏”。结果在场死者家属顿时爆发，指责医院在病人没死的情况下放弃抢救，导致不必要的纠纷发生。

5.一定要翻看患者的所有资料。尽管门诊时间很紧张，病人带过来的各种检查结果，也许很多对本次就诊意义不大，但医生最好能够接到手里，对重点检查的项目详细查看，非重要的检查结果可快速浏览，这样不会给病人造成接诊医生不仔细、不负责任的印象。

6.查房时应注意：进病房必须敲门，要向患者介绍自己。首先要注意可能存在的危及生命的情况。重点注意有并发症出现的病人，病历不能出任何问题！了解治疗后病人的病情变化，及时向上级医生汇报。

7.医生要有良好的表达和沟通能力，并且注意谈话技巧。同样一件事情不同的表达方式，可能使患者得出截然不同的结论。临床医生要掌握一些心理学的知识，要针对不同层次和生活背景的病人耐心解释。治疗目的的顺序应是：保证生命安全→重要脏器功能→美容。管床医生应先交代最严重的情况。如突聋目前多认为是内耳血管病变。而内耳循环属于脑循环的一部分，因此从某种意义上来说突聋是脑血管意外的一种表现或先兆。治疗的第一目的是防止病变的进一步发展，防止更为严重的脑血管意外发生，其次才是听力提高，再其次是耳鸣、耳闷、眩晕症状的控制。

诊疗常规实际上都是基本原则。因人的个体差异很大，需要各位医生在临床实际工作中根据患者的不同情况进行调整。但调整也必须是有丰富的临床经验后再进行。Helms教授教导年轻医生：“一定要先按照老师教的方法做100例手术，再来看是否能够改良”。这同样适用于耳内科医生，先用老师教的方法治疗，有了经验，再谈调整、改良治疗方案。

病人是医生最好的老师。住院医师每天要至少查房两次，多与病人沟通，掌握每次治疗后病人出现的各种反应，不仅有助于了解病情的变化，及时作出相应的调整，也有利于医生掌握各种药物、治疗手段的优缺点，提高自身水平，还有助于加强医患沟通，有效减少不良反应的发生，减少医患纠纷。医学仍然是经验科学，只有通过不断的临床实践才能真正提高。

医生行医，一生都要努力学习。