经皮肾镜术联合EMS碎石清石术治疗泌尿系统结石的手术配合

张少凤 谢珠红 钟爱英 高江美 金燕

经皮肾镜术联合EMS碎石清石术治疗泌尿系统结石的手术配合

张少凤 谢珠红 钟爱英 高江美 金燕

目的 探讨经皮肾镜联合超声气压弹道（EMS）碎石清石术治疗泌尿系统结石的手术配合及护理。方法 回顾总结行择期手术50例结石患者的术前心理护理及器械准备、术中配合及相关护理。结果 50例患者中无一例由于器械原因或护理不当而导致手术时间延长或改变手术方式等相关并发症的发生。结论 经皮肾镜联合EMS碎石清石术具有碎石率高、手术时间短、恢复快、并发症少等优点，治疗结石效果显著。

经皮肾镜联合EMS碎石清石术 泌尿系统结石 手术配合

随着医学科学的进步，泌尿外科碎石技术的不断发展，经皮肾镜联合超声气压弹道（EMS）碎石术，已成为目前治疗泌尿系统结石的主要手段之一。主要治疗各种输尿管上段结石﹑肾大结石﹑鹿角形结石﹑多发性及感染性等复杂结石［1］。其首次实现了碎石和清石的同步进行腔内碎石，不但安全有效，且在治疗中无热效应产生，不会损伤组织及黏膜，且恢复快﹑并发症少。本院自2015年10月至2016年10月采用经皮肾镜术联合瑞士第5代混合动力超声气压弹道碎石治疗输尿管上段结石﹑肾结石﹑感染性肾结石50例患者，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例患者，男34例，女16例；年龄23～75岁，平均年龄48.5岁。双侧肾结石24例，其中有1例伴有感染，单侧完全性鹿角型结石肾19例，输尿管上段结石7例。所有患者术前都完善各项检查如超声﹑静脉肾盂造影﹑CT等明确诊断，以排除禁忌。

1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，将输尿管导管F6逆行插入至肾盂，然后插好双腔导尿管，再把导管尾端用薄膜敷贴将双腔导尿管粘在一起固定稳妥，尾端接生理盐水造成人工肾盂积水。然后取俯卧位，消毒铺巾，连接B超机，在B超定位下将肾穿刺针进入肾集合系统，再以穿刺针为中心，小尖刀切开皮肤约0.5cm，然后拔出穿刺针，置入斑马导丝，再用筋膜扩张器逐渐扩张至F20，置入肾镜，检测到结石后，在液压冲洗泵灌注下行气压弹道联合超声碎石系统击碎较大的结石，然后联合超声进一步粉碎结石，最后负压吸引出碎石至体外收集瓶内。清除结石后，最后沿斑马导丝置入进口双J管，退镜置入肾造瘘管，连接引流袋，如引流通畅无明显活动性出血，患者取仰卧位，取出输尿管导管。

1.3 术前准备 （1）术前访视：术前1d访视患者，了解病情及心理反应，介绍手术室的环镜，掌握各项生命体征﹑患病史﹑药敏史﹑应用状态﹑生活背景及接受手术的态度等，详细认真向患者及其家属进行手术注意事项，手术流程及手术风险介绍，缓解患者术前焦虑及恐惧心理，评估患者手术过程中可能出现的问题，制定个性化的护理方案［2］。消除患者疑虑，增强患者信心，以良好的心态积极配合手术。（2）物品准备：瑞士第五代EMS混合动力碎石清石机﹑B超声检测仪﹑WOLF肾镜﹑液压冲洗泵﹑STORZ冷光源电视摄像系统，认真检查确保仪器性能良好。手术器械及一次性物品：探针鞘﹑5mm扳钳﹑8mm扳钳﹑新型vario手控器及3.3mm的探针两根﹑pn3手控器及2.0mm的探针一根﹑WOLF膀胱镜﹑一次性肾穿刺造瘘包﹑斑马导丝﹑进口双J管﹑F6输尿管导管﹑腹腔镜护套﹑冲洗管﹑3000ml生理盐水﹑一次性手术包等。

1.4 术中配合 （1）巡回护士配合：①术前核对：手术医生﹑麻醉医生和巡回护士按《手术安全核查表》共同核对患者姓名﹑住院号﹑性别﹑年龄﹑诊断﹑手术名称及部位等，确保手术部位和手术方式准确无误。②正确放置仪器：STORZ冷光源电视摄像系统放在健侧上方术者的对面，B超机放在健侧下方，EMS混合动力碎石清石机，液压冲洗泵放在术者一侧，理顺各线路并正确连接，打开EMS仪器，调节好参数，肾脏-0.01～-0.03MP，输尿管-0.06～-0.07MP，在主机超声面板上设置好能量60%～80%，在弹道面板上设置好能量100%，频率8～12Hz。③正确安置体位：患者气管插管全身麻醉先为截石位后为俯卧位。截石位时上肢置于身体两侧，避免上肢外展损伤臂丛神经，双下肢置于放有软垫的支腿架上，外展角度不可过大，以＜90°为宜，防止腓总神经及韧带损伤，俯卧位时肾连接好超声联合弹道手柄及负压吸引管区对准腰桥，应在患者胸腹部膝关节及踝关节垫一软枕，双手置于头部两侧，头偏向一侧，确保不影响呼吸循环功能的同时，充分暴露手术野，以患者舒适安全并有利于观察为原则［3］。（2）器械护士配合：器械护士提前15min上台，将超声手柄与3.3mm的探针连接，并用5mm的小扳钳拧紧后放于台上，再连接弹道手柄与探针，并拧紧，连接好负压吸引管。

1.5 术后处理 手术结束后先关闭系统面板上的超声能和气压弹道能的待机开关，再关闭系统电源及吸附调控开关，最后关闭空气压缩机开关，空气压缩机每次使用后都必须排除余气，使气压归零，防止气压残留影响仪器寿命，EMS机保持清洁干燥，做到专人保管，定点放置。手术器械送供应室清洗消毒。

2 结果

50例结石患者Ⅰ期完成肾镜下超声气压弹道碎石49例，碎石率为98%，其中有1例双侧肾结石伴严重感染而进行Ⅱ期碎石。术中未出现大出血，手术时间为120～180min，无感染﹑尿瘘等并发症的发生。

3 讨论

术前正确安置体位防止并发症的发生，该手术由截石位改为俯卧位时，应先平卧，放平肢体时动作应缓慢，防止大量血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量锐减而出现循环衰竭［4］。另外，还应密切观察患者的呼吸情况，因为穿刺的位置在第11～12肋下线，有可能会损伤胸膜，并且俯卧位对患者的呼吸也有一定的影响［5］。经皮肾镜手术中患者体温显著下降，国外研究表明，围手术期轻度低体温可明显增加围手术期的失血量和输血量［6］。所以灌注液的温度应在37℃左右，房间温度在24℃～26℃。手术期间还注意调节入水量，以输尿管导管内加压灌注液体，碎石清石过程中应根据手术医生要求调节负压和灌注水流大小，液压冲洗泵压力设置在200mmHg左右，流量200～400ml/ min，若水压连续冲洗时应将压力调高，流量调小，若需要脉冲时应将压力调低，流量调高，冲洗泵压力过高，流量过大，会导致生理盐水大量吸收，引起水中毒及增加手术风险，若压力泵压力及流量过小，则难以保证手术野清晰，不利于手术操作。注意更换灌注液及更换或清理负压引流瓶。术中气压弹道手柄禁止进水，气压道弹探针上仅有一个回弹帽，防止丢失，超声手柄必须用小扳钳拧紧，否则容易损伤手柄和探针，超声手柄连接探针后必须在有水和负压的环境下工作，超声手柄工作时要与镜子同轴运行，否则易损伤探针，所以作者在手术时一般备两根超声探针。EMS碎石清石术将气压弹道碎石和高效能超声碎石系统﹑负压吸引系统相结合，对不同成分的结石均有粉碎作用，混合动力碎石清石不仅能缩短碎石时间，还可降低碎石残留率，不会对机体造成额外损伤，而高龄﹑感染﹑肾脏积脓者均可耐受，同时负压吸引系统可维持患者机体至低压或无压状态，避免术中感染性结石的细菌被冲压入血发生脓毒败血症［7］。经皮肾镜取石联合超声碎石清石机的应用，解决了传统大通道引起的损伤大，结石残留率高，手术并发症多等问题，明显降低了术中及术后大出血的可能性，提高了手术的安全性［8］。手术器械应轻拿轻放，防止碰撞，因EMS操作器械的配件较小，管腔细长，所以术后清洗应拆至最小部件，注意细小部件勿丢失，，管腔用高压水枪冲洗，为了防止小配件的丢失，作者将手术器械拍照做成图谱，然后在清洗的时候对着图谱去核对，至今未发生过器械的丢失，并严格按腔镜流程清洗后等离子灭菌处理。

总之，EMS碎石清石系统结合PCNL技术治疗肾结石是近年来泌尿外科开展的微创新技术，同时也对护理人员提出了更高的要求，必须熟练掌握仪器的使用﹑清洗和保养消毒，熟悉手术步骤，正确安置体位，良好的手术配合，以保证手术的顺利进行。

［1］ 阚燕．EMS碎石术在治疗泌尿系结石中的应用及配合．安徽医学,2011,32(5):668-669．

［2］ 杨丽．前馈控制在手术室护理缺陷中的应用探讨．中外医学研究,2016,14(12):113-115．

［3］ 钟爱英．经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术的手术配合．浙江医学教育,2012,11(5):34-36．

［4］ 谢力全．关于EMS碎石术在治疗泌尿系结石中应用和手术配合．中国医药指南,2012,10(15):567-568．

［5］ 谷晓丽．经皮肾镜碎石取石术的手术配合．继续医学教育,2011,25(1):93-95．

［6］ 曾清．经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的手术配合．腹腔镜外科杂志,2011,16(11):813-818．

［7］ 皱德东,刘晓辉．经皮肾镜EMS碎石取石术治疗上尿路结石的效果探析．中国继续教育,2015,7(12):108-109．

［8］ 黄勇平,黄群,梁庆祖,等．B超引导下经皮肾镜联合EMS碎石清石系统治疗肾铸型结石．右江名族医学院学报,2013,35(4):479-480．

Objective To explore the operative cooperation and nursing of lithotripsy combined with PCNL and EMS treats calculi in urinary system. Methods The preoperative psychological care and equipment preparation，intraoperative coordination and related nursing of 50 calculi cases underwent elective operations were reviewed and summarized. Results No one was prolonged surgical time or changed the way of operation or other related complications due to inadequate equipment or poor care in 50 cases. Conclusion Lithotripsy combined with PCNL and EMS has a remarkable effect on calculi with the advantages of high lithotripsy rate，short operation time，rapid recovery and fewer complications.

Lithotripsy combined with PCNL and EMS Calculi in urinary system Operative cooperation

312030 中国医科大学绍兴医院