不同器械设备用于根管再治疗的研究进展*

王婷 程亲秀 陈书兰

不同器械设备用于根管再治疗的研究进展*

王婷 程亲秀 陈书兰

根管治疗术是牙髓及根尖周病的有效治疗方法，医源性因素和非医源性因素会导致牙髓治疗失败，根管再治疗是治疗失败病例首选而又有效的方法。但根管再治疗难度加大。需要使用相关器械及设备有效去除根管内原充填物和感染物质。本文就用于根管再治疗的器械、设备方法做一综述。

根管再治疗；器械；设备

根管治疗术是牙髓及根尖周病的有效治疗方法，但由于诊断的不确定性、操作缺陷破坏根管形态，形成台阶、根尖偏移、根管侧穿等并发症，遗漏根管及牙齿解剖结构复杂、持续根管内或根尖周微生物感染等原因，常导致根管治疗失败。根管再治疗是在行根尖手术和牙拔除术之前解决根管治疗失败病例较为保守的方法，可以防止患牙根尖周组织进一步破坏及临床症状恶化,使患牙远期修复效果得到保证，具有良好临床预后[1]，其治愈率通常在90%左右[2]。根管再治疗的生物学原则与根管治疗相同，即彻底清除根管系统内的微生物并严密充填，治疗牙髓及根尖周疾病。随着现代根管治疗器械及设备的不断发展应用，根管再治疗成功率不断提高。

1．根管器械的运用

根管再治疗相对于初次治疗难度加大，目前临床上多种器械和设备用于根管再治疗，为患牙保存提供了保障。原充填物的清除是根管再治疗的重要部分，常用去除充填材料的器械包括手用和机用两大类。但目前还未发现完全有效的清除器械或方法。

1．1 手用器械临床上最常用于根管再治疗的手用器械包括H 锉和K锉，多为不锈钢材料，柔韧性较差。手用器械采用旋转和上下提拉方式去除根充物，术者手感好,可自行控制旋转幅度及提拉力度，但容易破坏根管形态，遇到阻力时容易变形扭曲，出现器械分离。易将根充材料及牙本质碎屑推出根尖孔，对最终的治疗效果产生不良影响[3]。在去除根充物时需与化学溶剂如氯仿，Desocclusol等配合使用，临床操作效率低，医师工作强度较大。

1．2 机用器械机用器械多为镍钛合金材料，采用冠向下法的预备方式，充分的冠部预备为根管冲洗提供了的良好通道，有利于冲洗液的回流，避免将冲洗液及碎屑推出根尖孔。镍钛锉尖端无切削作用，保证其随原根管弯曲前进并最大限度的保持根管原有形态，降低根尖偏移。被认为是替代手用不锈钢器械去除根充物最有前景的方法。

目前临床常用于根管再治疗的机用镍钛锉就运动方式可分为连续旋转镍钛锉和往复运动镍钛锉。连续旋转镍钛锉包括：Protaper(Dentsply)、M tw o (VDW)、K 3(SybronEndo)、R-endo、Hero642等。往复运动镍钛锉包括：Reciproc(VDW)、W aveOne (Dentsp ly)和TFA( SybronEndo)等。

国内外学者对各种镍钛锉在根管再治疗中的应用效果进行了广泛研究，多数研究表明机用镍钛锉较手用器械效率高：Chandrasekar等[4]应用螺旋CT比较Protaper再治疗锉、RaCe、K 3 和H锉用于根管再治疗后剩余根充物的体积，结果显示使用H锉组较其余几组剩余根充物较多。Fariniuk等[5]应用平板扫描仪获取了5 种旋转器械与手用器械在根管再治疗后牙齿的扫描图像，分析结果显示GT、ProFile、Protaper、K 3 器械比手用K 锉和Hero 器械清除根管内充填材料的效果好。Bernardes等[6]运用微型计算机断层扫描技术和电子显微镜扫描技术分析了三种再治疗技术的再治疗效果，发现无一种器械方法可完全去除根充物，但Recip roc比Protaper再治疗锉和手用器械使用后的剩余根充物少。也有研究显示运用机用镍钛器械后，根管壁上残留根充物的量与手动式H 型锉相比无显著统计学差异[7]。

对于两种不同运动方式的镍钛锉多数研究发现其清除根充物的效果差别无统计学意义。Rios等[8]运用连续旋转系统锉Protaper再治疗锉与两种往复旋转系统镍钛锉Reciproc和W aveOne去除上颌前牙的充填材料，将牙齿纵向劈开后应用显微镜观察剩余充填材料，并将图像转移到电脑上，应用图像量化软件分析后发现两种系统的镍钛器械用于再治疗后剩余充填物的差别无统计学意义。de Souza等[9]发现Protaper再治疗锉与Reciproc进行根管再治疗时，根管壁上残留物量无统计学差异，应用Reciproc可减少再治疗时间。Monguilhott Crozeta等[10]比较了Protaper再治疗锉、Reciproc、W aveOne去除根充物的效果，结果显示这两种运动系统的镍钛机用器械效果差别无统计学意义，W aveOne的单根锉(40号，0．08锥度)用于根管再治疗效率较其他锥度高。

但也有研究显示两种运动系统的镍钛锉在根管再治疗中的效率有差异，Özyürek等[11]比较了4种镍钛器械在下颌单根管切牙根管再治疗中的效果显示Protaper再治疗锉的治疗时间较TFA、Recip roc、Protaper Nex t短，Protaper再治疗锉和Protaper Nex t比TFA和Reciproc清除根管内充填材料的效果好。Zuolo等[12]比较了手用器械与M tw o、Reciproc在根管再治疗中的效果，纵向劈开牙齿后获取图像并分析结果，显示使用M tw o的根管充填材料剩余量较手用器械和Reciproc高，与手用器械相比，M tw o和Reciproc可减少再治疗时间。据Marfisi[13]研究在直根管和弯曲根管的根管再治疗中去除根管充填材料的能力Reciproc均比Profile强。

目前在根管再治疗使用器械中，还未发现一种器械可有效去除根管内充填材料，故在临床操作中可考虑联合使用多种器械，以便达到更好的清除效果。Ehrhardt等[14]的实验显示，M tw o和Path file联合应用于弯曲根管可减少器械分离的发生。Voet等[15]比较了应用ProTaper机用再治疗锉去除弯曲根管内充填材料后，进一步应用三维自调节锉(self-ad justing file，SAF)的清理效果，对距离根尖2、4、6mm 处剩余充填材料进行评分，结果显示不用SAF组的牙胶剩余量明显多于应用SAF组，但应用SAF组根管内距根尖2mm 处的根充物剩余量仍较其余两处多。

镍钛机用器械在根管再治疗中发挥了重大的作用，但器械分离是不容忽视的问题，会阻碍根管的预备和清理，并可能导致治疗失败。镍钛器械的设计、制作工艺、根管状况、根管冲洗液的使用和器械消毒及使用频率对于器械分离都有影响[16]。Can等应用原子力显微镜和扫描电子显微镜分析了ProTaper再处理锉,R-endo和M tw o再处理锉应用于根管再治疗3到5次时表面损坏情况，发现根管再治疗器械通常在用到三次后损坏的可能性大[17]。因此在临床操作中应根据具体情况合理选择机用镍钛器械并按照相应要求规范使用，减少器械分离的发生。

2．根管显微镜、超声器械的运用

1981年Apotheker等[18]发明了牙科显微镜(Dental Operating M icroscope，DOM)，开启了牙体牙髓科的发展新纪元。DOM具有放大和照明的作用，放大率可达6．5-40倍，有助于操作者观察根管系统情况，更准确寻找和定位细小根管，疏通钙化根管，修补穿孔部位，辅助取出根管内分离器械。改变了临床医师盲视诊治的现况,近年来在临床牙髓治疗方面的应用日益增多。

超声根管锉利用高频振动工作尖的切削功能和超声波产生的震荡功能有效清除根管内堵塞物及碎屑，弥补了传统手扩根管锉预备弯曲、堵塞和细小根管方面的不足，将根管再治疗提升到一个较高的技术水平。

临床上显微超声技术的结合使用保证了根管再治疗过程在良好的视野下进行, 精细的超声仪器准确作用于原根充物、钙化组织或根管内折断器械周围牙本质，避免切割过多的牙体组织，有效地减少和防止侧穿的发生，大大提高了根管再通的效率。Bernardes[6]等通过体外实验比较了3种器械去除根充物的效率，利用微焦点CT扫描评价剩余充填物的量，结果表明显微超声技术的应用能提高充填物的清除率。杨丽华等[19]运用显微超声技术对因根管钙化而致治疗失败患牙行根管再治疗，其成功率可达70．7%。并且显微超声技术是目前取出分离器械最普遍、有效的方法。Chh ina[20]通过对超声技术的阐述指出运用超声器械取根管内分离器械是较为保守有效的方法。因此对于因器械分离而导致的根管治疗失败病例的再治疗，显微超声技术能提供很大帮助。

虽然DOM在根管再治疗中优势明显，但也有缺点：DOM的手术视野会随患者改变体位时变模糊甚至消失，并且放大倍率高、光线较直视时强，术者长时间使用会出现眼睛酸涩。超声技术也具有一定的局限性，超声震荡功率大，更易深入根管，但高频振动过程中会有热效应，不宜用于根管下段及较弯曲部位，根管弯曲度越大, 越容易在使用过程中改变原根管形态，造成根尖孔偏移、台阶、侧穿等并发症[21]。

3．锥形束CT的运用

锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)可重建三维立体图像，其分辨率高，能更清楚区分牙齿不同部位的破坏情况，根尖X 线片显示的是平面二维图像，会出现影像重叠、牙齿变形等问题，常会导致误诊或漏诊。有研究[22]称当X线影像显示有完整的根尖组织的病例，在组织学上也显示无炎症的只占55%。因此当牙齿患有牙周疾病时，仅凭X线根尖片评判常会低估牙周支持组织及根尖周组织的破坏程度，而CBCT 则能从各个角度反映。

研究认为CBCT 较根尖片能够更好的判断根管充填结果[23]。并且可以观察到更多充填不严密的根管及遗漏根管[24]。在临床中CBCT能辅助寻找较难发现的下颌磨牙远舌根管[25]以及上颌磨牙的MB2[26]。这对于因根管充填不当或遗漏根管而导致初次治疗失败患牙寻找失败原因十分有利，因此临床再治疗过程中可以结合显微镜与CBCT 寻找遗漏根管，对于根管口或根管上部三分之二钙化的牙齿，CBCT的辅助检查及数据分析可以帮助医生进一步安全有效的定位根管位置和防止髓腔底部穿通[27]。CBCT对于确定根管长度也有很好的效果[28]。在现有阶段，对难以确定失败原因的患牙拍摄CBCT是较为理想的选择，CBCT 的辅助诊断更有利于对后期处理方案的确定, 应避免对患牙盲目选择非手术性根管再治疗。有些根管治疗后病变仍持续或出现新病变，根管再治疗无法达到治疗效果而必须进行根尖手术时，CBCT可精确定位根尖和根尖病变，发现根尖病损范围、程度及根尖末端交通、病变与上颌窦和下颌神经管等重要解剖结构的关系，从而进行手术，能最大限度的减小手术创伤，达到更好的治疗效果[29]。

CBCT虽然具有明显的优势，但其较高的放射剂量也受到了广泛关注。A l-Saleh id等[30]的研究发现CBCT的检查结果只在少数情况下改变了最后的诊断，没有明确的证据表明CBCT的使用有助于明确诊断，因此应明确CBCT的使用规范，必须权衡辐射剂量的增加量与使用价值的利弊，防止过度使用，遵循“ALARA”原则[31]，即“可达到的尽可能低的辐射剂量”(as low as reasonable achievab le)。避免患者受到不必要的X线辐射。

综上所述，根管治疗由于医源性或非医源性因素常导致治疗失败，但随着现代根管治疗器械及设备的不断发展应用，根管再治疗成功率不断提高，应合理使用各种口腔设备并联合多种器械，从而更加快速、有效地清除根管内充填物，治疗各种原因引起的根管治疗失败患牙，不断提高根管再治疗成功率，获得更高的患牙保存率。

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Research progressof different instrumentsand equipment in root canal retreatment

WANG Ting,CHENG Qin-xiu,CHEN Shu-lan(Departmentof StomatologicalCenter ofQingdao MunicipalHospital，the Affiliated HospitalofQingdao University,Shandong 266011,China)

Root canal therapy is the most effective treatment for endodontics and periapical disease, the iatrogenic factors and non-iatrogenic factors w ill result in treatment failure. Root canal retreatment is the preferred method for endodontic failure cases. But the retreatment is more difficult. The related instruments and equipment is needed in removing the filling material and infection material. In this review, we summarized the instruments and the equipment for root canal retreatment.

root canal retreatment; instrument; equipment

R781．05

A

1672-2973(2017)02-0125-04

2016-09-12)

王婷 青岛大学附属青岛市立医院口腔科硕士生山东266011

程亲秀 青岛大学附属青岛市立医院口腔科硕士生山东266011

陈书兰 通讯作者青岛市立医院口腔科副主任医师副教授山东266011