心力衰竭的内科器械治疗进展

王中鲁，石宇杰，张健，董洪玲，张亮

· 综述 ·

心力衰竭的内科器械治疗进展

王中鲁1，石宇杰1，张健1，董洪玲1，张亮1

我国心力衰竭（以下简称心衰）发病率较高，不仅严重影响患者的生活质量，危及生命，而且增加了家庭及社会的经济负担。目前，减少心衰患者再住院率成为很多研究的目标[1]。同时，减轻症状，改善心功能，提高生活质量，对患者同样重要[2]。心衰病因可以概括为原发性心肌损害及心脏负荷过重[3]。指南指导下的药物治疗（GDMT）是心衰治疗的基石，能够提高患者的生存率及生活质量[4]。多数心衰患者虽然经过了长期的药物治疗，但心功能改善欠佳，而器械联合GDMT优化治疗能取得更好的治疗效果。本文将对心衰内科器械治疗方法作一综述。

1 血运重建治疗

三分之二的收缩性心衰是由心肌缺血导致，并且缺血导致的左室功能障碍患者比非缺血患者死亡率高[5]。因此，在心衰治疗中，首先应评估患者心肌缺血情况。缺血性心肌病（ICM）患者再血管化联合GDMT能有效改善症状及预后。冠状动脉再血管化包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术。随着微创技术的发展，PCI成为再血管化的主要方式。研究显示[6]，PCI能有效改善缺血性心肌病患者的心功能。PCI过程中应用主动脉球囊反搏能够显著降低高危缺血性心肌病患者（左室射血分数＜30%，BCIS-1危险评分≥8分）的手术并发症及全因死亡率[7]。

2 经皮瓣膜置换及修复治疗

以往外科手术换瓣是心脏瓣膜病引起的心衰最主要的治疗方式，随着技术的发展，微创器械治疗弥补了外科手术治疗的缺陷。Inoue等[8]1984年首先提出了经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术，即经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）。国内外大量临床研究表明，PBMV后近期和5～10年中远期预后良好，其疗效与外科闭式分离相当。侯子山等[9]在随访研究中发现，PBMV术后＞10年远期预后良好，大多数患者心功能改善，生活质量提高，且部分患者推迟了换瓣时间，延长了寿命。二尖瓣反流的患者药物治疗效果有限，EVERST研究显示[10]，二尖瓣夹（Mitra Clip）的操作比较安全并能有效降低二尖瓣反流，EVERST Ⅱ研究显示[11]，Mitra Clip能够有效治疗严重二尖瓣反流，进行亚组分析，年龄≥70岁、左室射血分数＜60%和功能性反流的患者，其治疗效果不劣于外科手术[12]。经皮主动脉瓣置换术（TAVI）是高龄、重度心功能不全的主动脉瓣狭窄（AS）患者外科手术的安全有效的替代选择。2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）心脏瓣膜病管理指南[13]将TAVI手术的适应症限定为外科换瓣（SAVR）禁忌或高危的AS患者，对于合并心功能不全的高危AS患者TAVI手术疗效肯定。PARTNER研究表明[14]，对于重度AS合并心功能不全的患者，TAVI组与SAVR组的30 d及1年全因死亡率无明显差异，并且TAVI术后患者心功能得到改善。OBSERVANT研究显示[15]，对于左室射血分数＜35%的重度AS患者，TAVI组与SAVR组间的不良心血管事件无明显差异。因此，对于重度AS的患者，TAVI有效性及安全性均不亚于SAVR。

3 先天性心脏病封堵治疗

我国每年新出生的先天性心脏病即先心病患儿约15～20万，如未及时治疗，最终将导致心衰。心衰早期，有效的器械干预可以改善患者心功能。Masure等[16]成功使用Amplatzer自膨胀性蘑菇伞装置关闭导管未闭并取得了良好的效果。King TW等[17]首先采用双面伞装置成功封堵房间隔缺损。1998年，Lock率先应用Rashkind双伞堵塞装置关闭室间隔缺损。目前国内外仍有许多学者致力于介入材料及方法学研究，不断完善封堵装置，提高生物相容性。

4 射频消融及起搏器治疗

心律失常性心肌病（AIC）患者由于治疗目标不同（包括控制心室率、心律或解除心室不同步），故其治疗策略也不同。常用的治疗策略包括药物、导管消融术及体外装置。导管介入在AIC治疗中颇具优势，射频消融心律失常成功率明显高于药物治疗。室性期前收缩（PVCs）导致的AIC，若药物治疗无效或发生心功能下降，则可进行射频消融治疗[18]。Yokokawa等[19]研究发现将PVCs负荷降低80%可以使大部分心衰患者左室功能恢复。合并房颤的充血性心衰患者经导管射频消融术维持窦性心律后，患者获益很大[20]。对于心衰合并房颤、房扑的患者，节律控制效果优于心室率控制[21,22]。研究显示，对于射血分数正常的心动过缓患者（包括窦房结功能障碍、房室传导阻滞），双腔起搏可以避免出现左室重构和收缩功能下降[23]。

5 经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者左室流出道变窄使左室压力增高，其最主要的病理生理改变为左室舒张功能障碍，进而导致患者出现胸闷、气短等心衰症状，此型心衰即为射血分数保留的心衰。药物（β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等）治疗是HOCM的首选，不能耐受药物治疗或效果不佳的心衰患者，可以寻求微创介入手术改善临床症状。HOCM伴发左室流出道梗阻的患者，PTSMA可使其肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄，收缩力下降，从而扩大左室流出道，进而改善临床症状[24]。一些研究显示PTSMA与外科手术比较，其安全性及预后并不亚于外科手术[25]。国内学者研究发现，PTSMA容易出现完全性右束支传导阻滞、左前分支阻滞、急性左心衰、冠状动脉夹层等严重并发症。在临床治疗过程中，应该严格筛选手术患者。

6 植入型心律转复除颤器（ICD）治疗

约二分之一心脏病患者死于心衰，尤其是中度症状的患者，随时可能因室性心律失常或心动过缓及心脏停搏而猝死[4]。有研究显示，ICD可降低心衰患者病死率。有研究证实急性心肌梗死后40 d内的患者，ICD植入并不能带来获益，因此，欧洲指南中明确规定心肌梗死＞40 d的患者植入ICD为IA类推荐。对于一般状况良好，预期寿命＞1年的心衰患者，经GDMT治疗3个月后，左室射血分数≤35%，植入ICD为I类推荐。

7 心脏再同步化（CRT）治疗

CRT治疗心衰的效果肯定。临床试验荟萃分析显示，CRT通过改善房室、心室间收缩协调性及同步性，提高左室功能，改善顽固性心衰患者症状、提高生活质量，降低患者再住院率及全因死亡率。研究证实，CRT不仅能提高心衰患者的生存率，减少再住院率，还可提高患者左室射血分数，减小收缩期及舒张期左室内径。欧洲指南对心功能（NYHA分级）Ⅱ～Ⅳ，经GDMT治疗后左室射血分数≤35%，心电图呈现左束支传导阻滞且QRS波时限≥150 ms的窦性心律心衰患者，植入CRT为Ⅰ类推荐[4]。

综上所述，国内外心衰患病率和死亡率均较高。单纯的药物治疗效果有限，随着医学技术的发展，器械已成为治疗心衰的重要方式。药物联合器械治疗能够更有效地改善心衰患者症状，降低其再住院率及死亡率。但目前一些器械治疗的术式、器械仍然存在缺陷，这需要我们进一步研究，以更好地适应患者的需要。

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本文编辑：姚雪莉

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