国际患者安全6项目标在皮肤科的应用展望

张志娟

（天津市宁河区医院，天津301500）

国际患者安全6项目标在皮肤科的应用展望

张志娟

（天津市宁河区医院，天津301500）

美国医疗机构评审联合委员会制定的美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审（JCI）标准明确规定了医院实施病人安全国际目标，目的是推动病人安全。随着我国卫生事业发展，JCI标准开始得到国内医院的认可，为提升医院管理水平的重要手段，在JCI认证的过程中，在保证患者安全方面面临着巨大的挑战，本文通过我科在JCI认证过程中的体会，初步提出了以患者安全为目标的医院质量与管理手段和方法。

国际患者安全目标；皮肤科；应用展望

中国医疗卫生事业已经进入一个新的历史发展阶段，为群众提供安全、有效、方便的基本医疗卫生服务，提高全民健康水平，将是我国今后一个时期医疗卫生事业的中心任务。美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审（Joint Commission International，JCI）的国际部是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院品质的权威评审机构。JCI评鉴标准由国际患者安全目标、以患者为中心、医疗机构管理标准3部分组成，包含14章节，329条标准条文，共1 159项。我院自2009年5月提出JCI标准认证构想，并于2010年3月正式导入JCI标准认证，并通过JCI认证的台湾彰基医院进行长期辅导。于2012年1月16~20日正式接受了美国JCI总部的检查，顺利通过JCI认证，并于2015年1月进行复评审，顺利通过。6项国际患者安全目标既简单又明确，但其要求管理者真正致力于此，并要求医疗机构全员参与目标的有效实施，形成持续改进。现将国际患者安全目标在皮肤科的应用做一综述，在今后工作中持续改进。

1 正确识别患者

患者识别错误几乎在世界各地的诊断和治疗中都有发生，每位医生每天接诊不同的病人，1例患者会接触多名医生，患者可能服用镇静剂，意识不清醒，或警惕性不高。他们可能在医院中改变了床位、病房或位置。在患者接受用药、血液／血液产品、临床检验或其它任何临床治疗之前，为增加辨识的正确性，必须确认病人姓名+出生日期，以提醒特别注意[1]。要求患者主动说出自己的姓名、出生日期。婴幼儿或无法清楚表达的可请其亲属协助辨识病人姓名、出生日期。病人使用语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助病人沟通。姓名+出生日期这两种识别标志在患者在院期间应当保持一致，并用于所有与患者相关的文件与标注。

监督方法：采用FOCUS-PDCA循环，成立质量改进小组，规范患者身份辨识操作的正确做法。改进小组设计患者身份辨识核查表，对医院员工在给患者提供诊疗服务过程中对患者身份进行辨识的操作情况进行现场检查，每个月抽查10%的员工，并进行统计、分析。结果：经过为期3个月的PDCA循环，员工对患者进行身份辨识操作的正确率有了明显改善[2]。PDCA是一种对干预措施不断改进并应用的循环过程，其在进行干预实施的过程中对整体和细节进行不断总结分析，把执行计划中的成功经验与失败教训都纳入医疗有关的各项标准、规程、制度中去，作为今后的指南或借鉴，使其工作在已有的基础上不断提高。因此，医院对患者身份辨识操作流程进行标准化，将行之有效的措施写进医院制度中。同时，JCI要求医院开展质量改进，并保持质量改进和患者安全方面的成效。给门诊患者建立病历号，取代传统的数字相对较长的门诊号，是落实全院统一身份辨识方式中的难点，需要信息系统的大力支持，同时，设置专职岗位对患者唯一号进行管理是值得尝试的工作模式，是落实患者身份辨识的有效措施。

2 预防手术部位、手术过程和手术患者的差错

错误的手术部位、错误的手术操作和错误的手术患者被视为不可原谅，并一直是联合委员会警示事件数据库中报告得最多的警示事件。错误原因通常是手术团队成员之间交流不足或无效、在标记手术部位时患者没有参与、没有核实手术部位的程序。因此，国际患者安全目标要求医院及科室制定并实施以下措施：手术前须进行3种确认方式：①病人正确（姓名＋出生年月日）；②治疗部位正确③手术名称正确。手术前须进行5次核对：①手术医师、护士进行手术部位标识时；②手术室护士在接病人时；③进入手术室开始麻醉前；④切皮前；⑤病人离开手术室前。标记手术部位，按照规定标记使用蓝色和紫色油性记号笔，手术前由主管医生在患者身体的手术部位做准确的标记，符号用“○”做好部位标识。所画出的标记不易褪色，经皮肤消毒后仍清晰可见。做标记时通过询问患者或请患者确认等方法让患者也参与这项工作。相关文件（比如术前评估和手术计划、麻醉前评估、知情同意）和图像及检验结果等准备到位，并确认所有设备已经到位、正确且有效。在手术正式开始之前，整个手术团队应当停下手头所做的一切操作，再次核实手术部位正确、操作正确、患者正确，手术前暂停制度即“Time out”，这一“暂停”过程应当记录在医疗记录之中[3]。

3 改进有效的沟通

有效沟通能减少失误，从而保证患者的安全。据JCI的报道，无效沟通是近70%的警讯时间的根本原因，是所有不良事件的首要原因。有效沟通是指沟通及时、准确、完整、毫不含糊、易于被对方明白。我科对照患者安全目标标准改进科室安全管理，加强有效沟通的落实。更加有效地防止差错事故，持续提高医疗服务质量，降低不良事件发生的风险[4]。

3.1 口头医嘱制度3步曲写下、复诵、确认。只有在抢救病人、手术、无菌操作的紧急情况下医师可以下达口头医嘱。护士必须复述一遍医生所下达的口头医嘱。经医师确认护士所复述的口头医嘱内容无误后方可执行。抢救结束后30 min内医师要将口头医嘱信息补录入医院信息管理系统（HIS）（医嘱的下达和执行时间应为实施抢救的实际时间），记录口头医嘱补录入HIS的时间并签名,口头医嘱单放入病历中存档。

3.2 危急值管理制度3步曲写下、复诵、确认皮肤科工作人员接听到超异常结果报告内容后（例如:化验结果不在正常范围内），在《超异常结果报告记录本》中详细记录，将记录内容清楚复述一遍给报告人，并得到报告人的确认。作完记录后必须即刻通知当日值班医生，并详细记录。医生得到消息后应当在计算机系统内点击查看超异常结果报告，考虑结果是否与临床症状相符，样本留取是否有问题，如有必要应立即重新采标本进行复查。若与临床症状相符应在30 min内采取诊治措施，将检查结果和病人情况进行分析、处理和记录病程，并将检查处理结果向上级医师汇报。上级医师有查看和处理意见，并记录在病历中。医生在接到危急值汇报后须在30 min内向检验科室回报，如未于30 min内回报，检验科室电话追踪或到科室访查。

3.3 医疗工作电话沟通记录管理制度3步曲写下、复诵、确认[5]。

打出电话的人员，要把电话内容登记在“电话沟通记录本”上，接通电话后，首先告诉对方自己的科室和姓名，再记录接听人的部门、姓名，将沟通的内容告诉对方后，听对方复诵一遍，确定复诵正确。如有错误，必须及时纠正。

4 提高高警讯药品的安全管理与使用

皮肤科有时会使用高警讯药物，其中有些药物一旦用错就造成严重后果，比如高浓度电解质如：10%氯化钾、浓度高于0.9%氯化钠，50%硫酸镁、肌肉松弛剂等，JCI将这类药物称为高警讯用药。对员工进行安全用药的培训，使每个员工都知晓常用药物的作用、安全剂量及常见的不良反应。高警示药物与其他药物要分开存放，黄底红字并带有危险记号的警示内容作为高警讯药品的警示标示，以引起注意，防止无意中拿错；正确安全的保存药物，将那些名称或外形相似，容易发生混淆的药物分开贮存，并向药剂科建议尽量改换为不同的包装，以防止药物混淆引起的风险；药师调剂、配液与输液时的观察:药师调剂、护士配液时必须双人核对并进行个别用药指导，增加警示交代内容。输液时至少1 h（重症0.5 h）观察1次输液速度、注射部位情形和病人情况。政策规定每一种高警示用药的确认、位置、标签和存储[6]。减少或消除这种错误最有效的方法是制定高警示用药的管理流程，并将浓缩电解质溶液从病房移至药房。

5 减少医疗相关感染的风险

皮肤科作为医院感染的高危科室，一直以来对感染控制都十分重视。医务人员的手常常是交叉感染的传播媒介，革兰氏阳性菌常通过外源性途径如医务人员的手获得。因此，洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法。我科各诊室均配备感应式水龙头、一次性擦手纸。洗手示意图贴在洗手池上方以利于推广6步洗手法。因而，要求医护人员严格执行洗手5时机：①在接触患者前后、在接触患者黏膜、破溃皮肤或伤口前后；②在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；③穿脱隔离衣前后、摘手套后；④进行无菌技术操作、接触清洁、无菌物品之前；⑤接触患者周围环境及物品后。对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有传染病或医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，组织实施，及时阻止趋势发展。做好医护人员、保洁员、陪护人员、探视者卫生学管理，手卫生依从性监测。加强科室环境卫生管理，对科室环境要求每日进行湿布拖地2次，桌椅一人一布擦拭，垃圾及时清扫，保持环境清洁卫生。一旦发现有院内感染尤为多重耐药菌感染时，及时落实隔离措施，并做好隔离标记。每张诊桌、治疗台放置速干手消毒液。对采集的病原学标本在运送过程中需要使用防渗漏密闭容器盛装。对产生的废物及时处理，锐器置入锐器盒，其余医疗废物按医疗垃圾管理分类分别放置双层黄色垃圾袋中，贴上“感染性废弃物”标记并注明科室及日期，置入转运箱中，规范运送至医院废物暂存地。严格遵守无菌技术操作规程，强化抗生素药物的合理应用，在应用抗生素药物时按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，规范合理地实施抗菌药物给药方案，尽早正确取分泌物标本进行细菌培养及药物敏感试验，并根据分泌物培养及药敏结果合理选择药物，以减少或延缓多重耐药菌的产生[7]。

6 减少跌倒所致伤害的风险

首先要对每个来科患者进行跌倒风险初筛评估。评估内容包括患者的年龄、活动度、意识状态、走动能力、过去跌倒史、目前用药等情况引起的跌倒高危因素[8]。例如，年龄1～5岁、使用镇静、安眠、降血压等药物史、癫痫病史、骨折、年龄超过70岁的长者、有多种合并症的病人，如糖尿病、高血压、有脊柱疾病的病人等均为高危因素。每个高危因素均赋予分值，评估时逐项打分。对有高危因素的患者进行跌倒风险评估打分，当跌倒风险评估≥3分即为跌倒高风险患者，然后对患者及家属进行预防跌倒的健康教育并发放跌倒风险告知单，采取相应的预防措施。在候诊区墙壁上张贴预防跌倒措施宣教画；保持地面清洁干燥，在开水房和厕所等易潮湿场所放置醒目的跌倒危险标识牌[9]。

7 体会

JCI是一项长期而艰巨的系统工程，需要全体员工的共同努力。JCI标准的核心是要确保“对”的人在“对”的时间做“对”的事情。督促员工遵循JCI的标准从不自觉到自觉，从被动到主动，最终形成一种习惯。

工作中采用FOCUS-PDCA循环，成立质量改进小组，改进小组设计核查表，对员工在给患者提供诊疗服务过程中进行现场检查，每月抽查，并进行统计、分析。①发现问题。②成立质量改进小组。改进小组主要从加强对员工和患者的培训，设立专人管理等方面进行改进。设立监控指标，确定目标值。改进小组结合现状，讨论确定以提升基准值的20%为目标，遂设定操作正确率的首期目标值。③选择改进方案。④落实改进措施（Do）。改进小组进行现状调查，对每1例患者诊疗环节进行现场摸底检查，并采用头脑风暴方法，绘制鱼骨图，从政策、人员、患者、工具4个方面进行原因分析，找出主要原因及系统原因。⑤加强院内宣传与教育。通过科室培训机制，对员工进行培训，纠正错误方式。（1）利用科室周会培训平台，对科室员工进行培训。（2）开展制度专题培训课程，直接对员工进行培训。（3）对科室进修、实习、见习生进行专题培训。⑥加强检查及反馈力度。开展多层次多维度的检查[10]。

安全是医疗工作的要求，更是JCI标准的核心。50%的JCI标准直接与病人的安全有关。安全=质量，质量与安全是医疗服务的基石，是医院参与市场竞争的核心竞争力。医疗安全管理作为医疗管理的重要内容，已成为衡量医疗服务的重要质量指标。JCI医院评审标准关注过程管理，体现在病人医疗安全的防范措施制定与实施，并不断完善，实现持续改进的目的。笔者在执行JCI医院评审标准中深深体会到其人性化管理和病人至上的理念。通过JCI医院评审标准的学习和实施，使笔者医疗目标更明确，工作流程更清晰和优化，有力保证医疗安全和服务质量。

[1]彭磷基．国际医院管理标准（JCI）中国医院实践指南[M]．北京:人民卫生出版社,2008:176-183．

[2]黄晓花,吕娜,戴晓娜.FOCUS-PDCA循环对提高患者身份辨识操作正确率中的应用效果评价[J].中国实用护理杂志,2014,30（8）:20-22.

[3]毛镇伟,季晓辉.PDCA循环在Time out执行管理中的应用[J].中国医院,2015,19（3）:59-61.

[4]崔世红,林春梅,薛素梅.JCI国际标准下的护理安全文化建设与安全管理[J].新疆医科大学学报,2015,38（7）:914-916.

[5]郭颖达,姜安丽.美国护理质量与安全教育的发展现状及特点分析[J].中华护理教育,2014,11（2）:152-155.

[6]朱君亚,王华,郑洁.JCI患者安全策略及其对医疗实践的启示[J].中国医院,2006,10（4）:11-13.

[7]周小玲.应用JCI医院评审标准降低医疗相关感染[J].医学信息,2015,28（27）:205-205.

[8]妙玲．日本医院预防住院患者跌倒之安全管理[J]．护理管理杂志,2007,2（4）:600-601．

[9]周小玲.落实JCI医院评审标准防范住院患者跌倒[J].医学信息,2015,28（20）:322-322.

[10]孙爱梅.落实JCI标准确保病人安全护理[J].中华现代护理杂志,2009,15（24）:2417-2418.

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