刘爱民教授温法散法治疗银屑病经验举隅

姜云平，王坤

（河南省焦作市第二人民医院，焦作454000）

刘爱民教授擅于运用中西医结合的方法治疗各种常见以疑难皮肤病，尤其是近年来独辟蹊径，在银屑病经典辨证的基础上，运用温法散法治疗本病，取得了较好的临床疗效。笔者跟随刘爱民教授学习期间，对其灵活运用辨证思维治疗银屑病感触颇深，特此总结如下。

1 温法散法理论的提出

中医药治疗银屑病有着悠久的历史和较好的临床疗效。目前主流的辨证思路是把银屑病分为为“血热型”、“血燥型”和“血瘀型”[1]。刘教授称之为“经典三证”。其治疗也以清热凉血及清热解毒的寒凉药物为主。“经典三证”的提出为医者们治疗银屑病提供了有效的辨证思路，对于初学者来说有较好的指导意义。银屑病属于顽固性的皮肤病，其临床表现及证型多变，一味依赖“经典三证”容易导致思维僵化，陷入固定的思维和方法。临床实践证明，这样的分型也远远不能满足临床需要。故此，刘教授在辨证论治的理论指导下，在国内率先系统提出了运用温法散法治疗银屑病的理论，且将之辨证为“寒包火”、“阳虚外寒”及“肝经郁热”的“温散三证”，此三型是“经典三证”的有效补充[2]，在此理论指导下取得了较好的临床疗效。

近年来发表的文献证明银屑病发病率北方高于南方[3]。很早以来，刘教授就对银屑病患者南方少，北方多，冬季容易复发或者加重，夏季减轻或者消失的情况进行深入的思考，并探索其致病的理论根源。《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成”。人和自然是个有机的整体，自然环境的变化相应的对人体产生一定的影响。人体能够适应四时的变化则不病，若不能适应季节变化则致病。冬季气候寒冷，寒为阴邪，寒性收引凝滞，寒袭肌肤腠理，腠理闭密，体内热邪不能外散，从而发于肌肤，出现红斑、鳞屑，从而导致外寒内热的“寒包火”证。而素体阳虚内寒的患者，秋冬季节气候转寒，寒邪外袭肌肤腠理往往导致内外皆寒的阳虚外寒证。另外部分患者长期病情久治不愈，情绪烦躁易怒，久之郁而化火，热入血分，往往出现肝经郁热证。在此理论指导下，只要辨证准确，临床中大胆使用温阳通阳的药物，往往能够达到很好的临床疗效。

阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，在人体起到温煦、推动、固摄的重要作用，故有“得阳者生，失阳者亡”之说。《素问·生气通天论》中有云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。温法即温扶阳气之法，出自汉代张仲景的《伤寒论》，是八法之一，也是贯穿整个《伤寒论》的基本治疗大法。扶阳之法包括温阳和通阳两个方面。温阳法适用于阳气不足证，通阳法则用于阳气阻遏证。阳气不足者，不能够发挥其正常的生理功能，因此要补其不足；阳气阻遏者，气机升降出入布运失常，流行受阻，故要疏通其受阻的阳气，恢复正常生理功能。临床亦见部分患者肝气郁结，气机失调，郁而化热，热入血分，瘀于肌肤而致本病，采用疏肝解郁，清解郁热的方法，使得肝郁得解，郁热尽散，很快能够取得较好的疗效，谓之散法。散法的提出则来自于《素问·六元正纪大论》之“郁者发之”。“治百病调气为要”，气机失调则百病由生，故采取“补其不足，损其有余，郁者散之，散者收之，上者降之，下者升之”的方法，从而使气机升降出入正常，机体恢复正常。

2 何为“温散三证”

“温散三证”和“经典三证”是相互依存、相互补充的关系，在临床上需要根据患者的实际情况辨证论治，而不是一味的套用其理论和方药，以免思路僵化，陷入误区。符合“经典三证”三证的就根据其辨证结果大胆使用温通之剂，符合“经典三证”的则灵活运用其理法方药。只要辨证准确，临床疗效是肯定的。银屑病病因病机及症候复杂，往往是寒热错杂，虚实夹杂，尤其是久病的患者，症候多变，故临床辨证需要灵活，根据患者的整体状况，抽丝剥茧，找到确切有效信息，准确辨证，方可取效。以下为“温散三证”的特征：均为久病之人，病情反复发作，顽固难愈。使用中药治疗期间，大部分患者都是使用过或正在使用寒凉药物治疗。发病与季节因素关系密切，秋冬季节发病或者常年发病，病情冬重夏轻。外寒内热证的病人皮损为淡红色斑片或者红色斑片，鳞屑少，瘙痒不甚，畏寒肢冷，受寒或者感冒往往导致病情加重，舌质红，苔淡白或者黄，脉沉或者紧。治宜辛温散寒，清热凉血，方用麻防地黄汤加减[4]。阳虚外寒证患者皮损多为淡红色斑片，不痒，鳞屑细碎，面色常暗淡无华或者淡白，畏寒肢冷，手足不温，易于感冒，喜热饮，畏寒凉食物，大便溏，舌淡，苔薄白或者白滑，脉沉弱。治宜温阳散寒，益气解表，方以麻黄附子细辛汤加减。肝经郁热证患者青壮年多见，男女均有，体质较强壮，皮损常为红色大小不等斑片，鳞屑较厚，瘙痒明显，面红，情绪急躁易怒，女性月经不调，舌质红，苔薄黄，脉弦数或弦紧。治宜疏肝解郁，清热凉血，方以丹栀逍遥散合犀角地黄汤加减。

3 典型病例

患者男，30岁，于2013年12月10日就诊。患者以躯干四肢出红斑丘疹鳞屑伴随瘙痒10余年，加重3个月为主诉来我科就诊。10年前初次发病，诊为“急性点滴型银屑病”，给予中西药物治疗（不详）后好转，但未完全治愈。其后于多家医院、诊所等处就诊，效果不佳。皮损一年四季都有，时轻时重，冬重夏轻。3个月前皮疹突然加重，躯干四肢颜面均可见大小不等红斑丘疹，较大的成人手掌大小，色红，浸润明显，上覆较厚鳞屑，瘙痒明显。患者形瘦，面色淡白无华，自诉平时喜热饮，易感冒，怕冷，舌尖红，苔薄白，脉沉弱。诊断为诊为“寻常型银屑病”，辨证为外寒内热证，治宜辛温散寒，清热凉血，方用麻防地黄汤加减。方以生麻黄9 g，防风12 g，生地黄 9 g，水牛角 30 g（先下），丹皮 15 g，赤芍 12 g，白鲜皮 12 g，地肤子 12 g，甘草 5 g，10 服，1服/d，水煎服。外用去炎松乳膏，2次/d。二诊未出新疹，原有皮疹颜色淡红，鳞屑减少，瘙痒减轻。舌淡，苔薄白，脉沉弱。内热之象减轻，虚寒之象显露，故改为温阳散寒法。给予生麻黄9 g，制附子9 g（先下），生黄芪 20 g，防风 12 g，鸡血藤 20 g，丹皮 12 g，赤芍12 g，甘草6 g。10服，1服/d，水煎服。外用药改为复方氟米松软膏，2次/d。三诊皮疹较前减轻，舌脉同二诊，二诊方基础上加细辛5 g，15服，1服/d，水煎服。外用药同前。四诊仅有少许皮疹，患者不耐受中药汤剂内服，要求中成药口服，给予归脾丸和玉屏风颗粒巩固疗效。本例患者初诊皮损颜色红，鳞屑后，且瘙痒剧烈，舌尖红，为一派血热之象，但患者加重时间在冬季，自诉有冬重夏轻的情况，而患者喜热饮，易感冒，怕冷，舌苔及脉象为阳虚之象。寒邪外袭，致使阳气不通，腠理禁闭，从而内热不解，血热蕴肤而致病。故本证为外寒内热的寒包火之证。给予清热凉血的水牛角、生地黄以清内里的血热，生麻黄、防风疏风散寒以解在表之寒，丹皮、赤芍清热凉血，活血化瘀，白鲜皮、地肤子燥湿止痒，甘草调和诸药。药后皮疹减轻，内热之象明显减轻，虚寒之象明显，故以温散之法为主，给予生麻黄疏风散寒解表，制附子温阳散寒，一去在表之寒邪，一去体内之寒邪，内外合用，共起温阳通阳，解表散寒之功。生黄芪益气固表，鸡血藤养血活血，丹皮、赤芍凉血活血，甘草调和诸药。药后疗效显著，三诊方加细辛助麻黄、制附子温阳之力。四诊以归脾丸益气健脾以补后天之本，玉屏风颗粒益气固表以调肺卫防止外袭内袭。总之辨证准确的基础上大胆使用温散药物，取效甚速。

4 小结

作为临床常见病，银屑病是皮肤科研究的重点和难点。大部分银屑病患者病因复杂，症候多变，故此病情迁延难愈。医者们在临床中要根据患者的具体病情进行深入的分析，准确的辨证是取效的保证，而不要思想僵化，固定于某方某证，遇到难治性病例一定要多方面考虑，常规治疗方案无效的话可以换个思路和方法，问题有可能迎刃而解。

[1]李曰庆.中医外科学:新世纪全国高等中医药学校教材[M].北京:中国中医药出版社,2002:199-202.

[2]刘爱民,张步鑫,屠远辉.皮肤病中医诊疗思路与病例分析[M].北京:人民卫生出版社,2016:28-30.

[3]全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告[J].皮肤病与性病,1989,11（1）:60-72.

[4]刘爱民.运用温法、散法治疗寻常型银屑病的体会[J].中医杂志,2009,50（9）:792-793.