规范脑深部电刺激术术前评估已是当务之急

陈彪 梅珊珊

·专论·

规范脑深部电刺激术术前评估已是当务之急

陈彪 梅珊珊

帕金森病；深部脑刺激法；综述

This study was supported by the National High Technology Research and Development Program of China(863 Program,No. 2012AA02A514)and the National Basic Research Development Program of China(973 Program,No.2011CB504100).

2014年，法国约瑟夫傅立叶大学Alim Louis Benabid教授和美国埃默里大学医学院Mahlon R. DeLong教授荣获号称“诺贝尔医学奖”风向标的“拉斯克临床医学奖”，原因是发现丘脑底核（STN）脑深部电刺激术（DBS）有助于减少帕金森病（PD）患者静止性震颤和恢复运动功能。这一历史性时刻表明，脑深部电刺激术用于治疗帕金森病已在全世界范围内完全认可。

据不完全统计，截至2005年，全球约有帕金森病患者4.10×106例，其中中国约占48%；预计截至2030年，全球帕金森病病例数将增至8.70×106例，其中中国占57%，约为5×106例，也就是说，中国拥有全球半数以上帕金森病患者［1］。然而实际上，自1998年我国开展脑深部核团毁损术，至脑深部电刺激术在我国获得批准，截至2014年，我国累计施行脑深部电刺激术的患者不足8000例，仅占全球施行脑深部电刺激术患者的5.68%，相比我国帕金森病患者在世界范围内所占比例，可谓凤毛麟角。

在如此庞大的帕金森病患者群体中，为何这样一种有效的治疗方法没有获得广泛应用和推广？神经外科医师可能认为是患者对手术方法的知晓度不够，手术适应证的选择偏于保守。但是流行病学调查显示，国际上施行脑深部电刺激术的患者平均年龄59～62岁、平均病程11～13年，中国患者的平均年龄（53～60岁）和病程（7～10年）与美国等医疗中心的研究数据基本持平，甚至更早［2⁃6］。尽管Deuschl等［7］开展的多中心前瞻性EARLYSTIM研究将原手术适应证的条件之一——病程5年以上调整为病程4年，但该项研究结果仍存争议。这是由于2015年国际运动障碍学会（MDS）制定的帕金森病临床诊断标准对帕金森病以外的其他帕金森综合征如进行性核上性麻痹（PSP）、多系统萎缩（MSA）等的诊断均提及“5年”标准，对于上述疾病，某些诊断性症状可能至发病后5年方出现［8］。美国佛罗里达大学医学院运动障碍及神经康复中心总结41例脑深部电刺激术失败患者，其中1/4主要是由于误诊导致的手术效果不理想［9］。因此，贸然把手术时间提前是否可能增加诊断不准确的风险，尚待进一步论证［10］。

目前，国内现状是仅有不足10%的帕金森病患者在神经内科医师的推荐下进行外科手术，究其原因，可能是由于在帕金森病治疗中，神经内外科缺乏良好的合作模式，神经内科医师在外科手术治疗中的参与度不够，神经内外科之间尚未形成良好的闭环。同时，患者存在外科手术可治愈的疾病术后无需神经内科医师管理的错误概念，仅在手术效果不佳、术后出现言语不清、平衡障碍、认知功能障碍等情况下才回到神经内科复诊，术前并无严格的多学科评估。

近年来，我国相继有两个国产脑深部电刺激装置批准上市，国产设备费用明显下降，手术费用的减少极大地推动了全国范围内更多的医疗中心开展脑深部电刺激术，必将有更多的帕金森病患者能够接受脑深部电刺激术。同时，也将促进神经内科医师的参与，国内有多所医院是由神经内科医师主导脑深部电刺激术［11］。这有可能加剧由神经外科医师或神经内科医师主导的脑深部电刺激术治疗中心对帕金森病患者的竞争。目前情况一方面，有利于向国际上由神经内科医师主导模式发展；另一方面，竞争的加剧可能导致手术适应证的扩大，从而增加手术效果不佳的风险［12］。

随着脑深部电刺激术设备的国产化，以及在越来越多的帕金森病患者可能因此受益的情况下，积极建立帕金森病诊断与治疗中心、探索多学科协作模式、重视和强调规范化脑深部电刺激术术前评估即显得极为迫切和关键。对于准备行脑深部电刺激术的患者，应由神经内科、神经外科、神经心理科、精神科和神经康复科医师共同组成多学科协作团队，综合评估患者一般状况、运动功能、认知功能和情绪等各方面，从而判断患者对手术治疗的适应程度。神经内科医师明确诊断疾病，排除其他类型帕金森综合征；神经外科医师判断患者一般状况，评估手术风险；神经心理科医师评价认知功能，排除痴呆；精神科医师评价情绪，明确是否存在严重的焦虑和抑郁症状；神经康复科医师评价言语功能、平衡功能、吞咽功能等，判断是否存在上述功能障碍及其严重程度。通过上述多学科评估，可以有效规避诸多手术风险：（1）诊断不准确，疾病迅速进展可能导致手术失败［9］。（2）手术可能加重抑郁症状和认知功能障碍，增加患者自杀风险［13⁃14］。（3）手术可能无法改善甚至加重帕金森病中轴症状，如吞咽困难、平衡障碍、跌倒等［15⁃16］。通过术前评估可以严格控制手术适应证，降低患者术后再住院风险，提高生活质量［17］。术前评估至少应包括以下四方面：（1）准确诊断，明确原发性帕金森病。（2）运动症状评价，尤其是左旋多巴反应试验，判断药物治疗效果，明确是否存在冻结现象、平衡障碍等手术效果不佳的运动症状。（3）非运动症状（NMS）评价，是否存在痴呆、淡漠、焦虑和抑郁症状、严重的自主神经功能障碍［18⁃19］。（4）功能评价，包括吞咽功能、言语功能、日常生活活动能力，有助于患者树立正确的手术期望值［20］。规范、严格的术前评估可以使更多的帕金森病患者从脑深部电刺激术中获益，也更有利于脑深部电刺激术的推广应用。

从国际发展看，疾病的诊断与治疗愈来愈趋向于单病种的多学科协作模式，多学科的共同参与能够更好地评价各种治疗方法的优劣，从而制定最佳治疗方案。因此，诸如癫中心、心血管病中心、肺癌中心等各类诊断与治疗协作中心应运而生，聚焦帕金森病及运动障碍性疾病，这样的诊断与治疗协作中心也已逐渐成熟。

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Parkinson disease;Deep brain stimulation;Review

The most pressing issue of standardizing the preoperative assessment of deep brain stimulation

CHAN Piu,MEI Shan⁃shan
Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China Corresponding author:CHAN Piu(Email:pbchan90@gmail.com)

2016⁃12⁃01）

10.3969/j.issn.1672⁃6731.2017.02.001

国家高技术研究发展计划（863计划）项目（项目编号：2012AA02A514）；国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（项目编号：2011CB504100）

100053北京，首都医科大学宣武医院神经内科

陈彪（Email：pbchan90@gmail.com）