医院药房的经济职能终将消失

文／陈 昊

医药分开对于推进“三医联动”综合医改的意义不言而喻，更是公立医院建立现代科学治理体系的必然过程。但对于公立医院的药学部门而言，则意味着事业的重大调整乃至全新规划。

以药补医异化为逐利行为

过去，针对卫生事业中政府投入相对不足、医疗服务价格长期低于成本的状况，我国对于公立医院采取医药合业、以药补医的体制安排，通过药品价格加成政策对公立医院进行经济补偿。因此，医院药学部门除了要履行自身固有的专业职能外，也背负了对医疗机构生存发展提供重要收入来源的经济职能。随着卫生事业快速发展，公立医院对药品价格加成政策的依赖逐步加深，并在很大程度上异化为严重的逐利行为，由此产生了严重的医学后果与社会弊端。这也是触发当前深化医药卫生体制改革的一项重要原因。

2009年，《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。医药分开是深化医改的重要决策，也是医药领域反腐败的治本之策，近年来，国务院及政府多个部门都在坚定地推进。2017年，全国医改工作电视电话会议明确今年深化医改的10项重点任务，其中列出了公立医院全面取消药品加成的时间表，“7月底前没有实行取消公立医院药品加成改革的地市要出台实施方案，9月30日前要全面推开公立医院综合改革，全面取消药品加成”。

为顺利推动公立医院综合改革，在药品加成取消后，公立医疗机构的经济补偿将由“服务收费、政府补助和药品加成收入”3个渠道改为“服务收费和政府补助”两个渠道，地方政府统筹考虑补偿政策，并同步调整医疗服务价格。以北京市为例，4月初，该市全面启动医药分开综合改革，通过改革医保支付方式、推行药品价格零加成、设置医事服务费、调整医疗服务价格等手段，进行医药价值链分配的“平移切换”，全面重塑公立医疗机构收入补偿机制。

医院药学部门回归职能本位

完善公立医院药品采购方式是医药分开的重要内容，也是“三医联动”综合改革的切入点。这使得公立医院药学部门在深化医改实施伊始即成为引人关注的风口浪尖角色。

2015年2月《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》和国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》相继颁布实施后，公立医院的药品采购发生了重大变化，在政府采购法的制度框架下对药品实行分类采购成为主流方式。基于“腾笼换鸟”、医保基金提效控费和指导合理用药多个政策目标，公立医院药品采购的主导权不断上收至省级药品采购或公共资源交易平台，大多数省份公立医院用药目录、剂型品规乃至主要供应厂商的遴选、入围、集中确定工作在省级层面进行，在部分省市甚至实现了省级层面“招采合一、量价挂钩”（药品交易所机制）。即便在公立医院综合改革试点地市层面的“带量采购”环节，医院用药目录确定、供应厂商选择甚至用药品规结构调整的职权也不断被集中统一决定。

在这样的背景下，公立医院药学部门过去所承担的药品供应保障遴选职能实质上已被大幅弱化，大多数医院的药学部门仅保留有院内药品仓储、保管和分发调剂功能。在各地陆续快速推进药品零差率销售的情况下，药学部门加速从医院的利润中心转变为成本中心。特别是医保支付方式改革后，公立医院普遍实施总额预算管理、多种支付方式并存，药品和检查逐步转变为医疗成本的感受尤其明显。

随着公立医院科学补偿机制逐步建立，以药补医机制终将消除，公立医院药学部门的经济职能终将被弱化直至消失，医院药学部门的职能之问也终将回归到一个简单的答案：即单纯承担医院的药学服务功能。

医药分业后药房该干什么

根据国际经验，虽然大多数成熟治理体系（如美国、德国、日本等国）均实施完备的“医药分业”制度，但大多数国家的医院仍或多或少保留了药学服务职能。

这些药学服务职能有：第一，医院药事管理，包括特殊管理药品、高危药品、手术室卫星药房、病房备用药品的管理，采购药品的质量验收，临床用药过程中的药品质量控制，退药管理，突发事件药品供应与质量管理，用药错误、药品不良反应/事件管理等。第二，医院药事服务，包括本机构药品供应目录遴选，药品处方集遴选和编写，处方点评技术审核和培训；药物应用评价，分析临床用药的适宜性，编写药物治疗原则；实施临床药师制度，参加院内会诊及疑难病例讨论，参加门诊药物咨询，促进并指导本机构临床合理用药。第三，合理用药指导，包括评价国家基本用药和医疗机构用药目录的应用风险，通过合理预算和管理节省费用，通过优化处方、促进品牌替代、开展集团采购等举措努力降低医疗成本和运营成本，由此产生积极的临床医疗质量改善效果和医院经营成本控制效益。第四，开展医院内及所在社区的与药品相关的健康宣教，指导患者及健康人群掌握必要的药品管理和使用知识，树立合理用药意识，节省民众及医保基金的医疗花费。第五，开展药学相关科学研究活动，包括新药临床试验支持与管理，药学信息收集与服务，药品不良反应事件监测和药物流行病学研究等。

虽然和国际上的成熟经验相比，我国公立医院药学部门在自身专业素质、能力建设上仍存在相当大的差距，药学专业人才的知识结构和规范化培育仍待完善，但根据我国大多数公立医院药学部门的现有资源和能力，迈向“医药分开”乃至“医药分业”的道路也不会太难。

在实现医药分开的未来，公立医院药学部门在做好医院药品供应保障的基础上，也应积极开拓、开展以处方适宜性审核、安全用药指导、临床药学服务为主的医院药事服务活动，以及诸如药学教育、应用型药学研究的扩展性药学社会服务。在必要的管理法规建立之后，医院执业药师还能够以多点执业甚至自由执业的形式提供社会化药学服务，缓解社会药房执业药师数量和服务能力相对不足的状况，为推动实现真正的“医药分业”创造技术和能力上的保障。

当下，作为医院的药学部门，应做到理性认识和未雨绸缪。我国公立医院改革的重要目标之一是通过精益化管理，借助信息化、智能化手段，逐步把非医疗业务剥离出来，推进专业管理以提升医疗效率、提高医疗服务质量。在这样的改革观念指引下，医院药学部门的自身思想认识应符合时代要求，意识到医院药学面临着重大转型挑战，理性认识和未雨绸缪，积极提升专业素质以具备专业化的药学服务技能，以积极的心态拥抱药学部门的功能转型。惟其如此，作为社会健康服务重要的提供者——医院药学部门及药师，才能在深化医改的宏大社会背景下，最大限度地发挥自身专业知识和能力，有效的服务于社会，同时体现出医院药学部门这一重要的医学事业有机体持续的专业生命。