迈向全民健康覆盖

文／傅 卫

近年来，健康事业发展在国民经济和社会发展中的地位日益上升，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，把健康摆在优先发展的战略地位，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程。目前，中国正通过全方位、全周期的健康服务供给，迈向全民健康覆盖的目标。

国民健康指标持续向好

一是健康服务覆盖面逐步扩大

2009年新一轮医改以来，国家启动基本公共卫生服务项目，向13.8亿城乡居民免费提供，所需经费由财政专项安排。2009年人均公共卫生服务经费15元，2016年增长到人均45元，2017年已到了人均50元的水平。基本公共卫生服务项目包含的内容也从最早的9类扩展到现在的12类，包括免费为城乡居民建立健康档案、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人保健、高血压等慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管等。与此同时，为了更好地服务重点人群、应对重大疾病以及公共卫生问题，通过中央和地方财政投入开展了一些重大公共卫生服务项目，比如结核病防控专项、农村育龄妇女免费增补叶酸项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、贫困白内障患者复明项目等。

截至目前，居民电子健康档案建档率达76.4％，孕产妇系统管理率达91.6％，3岁以下儿童系统管理率达91.1％，6岁以下儿童系统管理率达92.4％，老年人系统管理率达79.2％。全国范围内，高血压患者规范化管理人数达9000多万人，糖尿病患者规范化管理人数达2700多万人。在传染病防控方面也取得了成效，结核病患者治疗成功率达93％，登记的涂阳患者筛查率达99％，艾滋病患者的结核病筛查率达98％。

二是居民疾病经济负担逐步减轻我国在1998年建立城镇职工基本医疗保险，2003年建立新型农村合作医疗，2007年建立城镇居民基本医疗保险，2016年开始逐步整合新农合和城镇居民基本医疗保险为城乡居民基本医疗保险。这构成了中国基本医疗保险制度，同时也成为中国医疗保障体系的主体。在基本医疗保险的基础上，从2015年开始推行大病医疗保险制度，对大病患者和高额医疗费用患者再给予一部分补助。对于一些贫困人口、低收入人群，在基本医疗保险、大病医疗保险的基础上，城乡医疗救助制度再给予一部分资金补助。此外，还鼓励发展商业健康保险和慈善医疗救助等进行补充。

从覆盖面来看，中国的医疗保障体系覆盖了绝大部分住院服务、部分慢性病和门诊大病的医疗支出。2015年，中国基本医疗保险覆盖总人口比例达97.8％，其中，城镇职工医保占21.17％，城镇居民医保占27.74％，新农合占48.91％。从人均筹资额来看，城乡居民约为490元，城镇职工约为3200元。在城乡居民基本医保筹资中，政府财政投入占相当大的比例，约为80％，这体现了政府对国民基本医疗保险的投入责任。从受益情况来看，2015年，城镇职工基本医保实际报销比例为72.8％，城乡居民医保约为55％。对于有大额医疗支出的城乡居民来说，基本医保之外还有大病医疗保险，实际报销比例还能再提高10％～15％。可见，在大病保障方面，城镇职工和城乡居民的保障水平相对均衡。对于贫困人口，医疗救助、健康扶贫等会进一步提高其保障水平，实际报销比例能达到90％以上。

随着医疗保障体系的建立和保障水平的提高，个人卫生支出在卫生总费用中的占比也在不断下降，从2008年的43％下降到2016年的28.9％。尤其是全民医疗保险体系的建立，卫生服务的可及性有了较大改善。

系列措施保障全民健康

首先，不断改善公共卫生服务的覆盖情况。在体系建设方面，建立健全由专业公共卫生机构、综合性医院和专科医院、基层医疗卫生机构组成的“三位一体”的重大疾病防控机制。例如，国家开展了慢性病综合防控示范区建设，通过不断完善政府购买服务的机制，加强机构间合作，加强慢病防控。截至2015年年底，全国30个省（区、市）和新疆生产建设兵团分三批建成265个国家慢性病综合防控示范区，占全国县区数的9.29％，通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担。

第二，不断改善基层医疗卫生服务条件。中央政府投入约979亿元发展基层医疗卫生服务体系，确保每个县拥有一家政府举办的县级公立医院、每个乡镇拥有一家政府举办的乡镇卫生院、每个行政村拥有一个符合条件的政府举办的村卫生室。在加强基层卫生人力队伍建设方面，为了解决人才短缺问题，实施农村订单定向免费培养医学生项目，近几年共为农村培养了3.8万多名医生。全科医生是基层卫生人才的主力军，中国的目标是到2020年每万城乡居民有2名～3名全科医生，而现在平均只有1.5名，全科医生队伍的建设将是下一阶段的重点。

第三，转变基层医疗卫生服务模式。在基层推进家庭医生团队签约服务，由家庭医生、社区护士组成团队，有条件的地方可以加入公共卫生医师、药剂师、社区社会工作者等，为社区居民提供综合性的医疗、卫生、健康管理等服务，发挥家庭医生基层“守门人”的功能。建立分级诊疗制度，明确哪些疾病应该在基层看、哪些疾病应该转到大医院就诊，建立双向转诊的标准和临床路径管理的标准。

第四，促进整合型、一体化服务体系的构建。我国现在正在探索的医联体建设，包括在城市建立的医疗集团，由城市大医院、二级医院和基层医疗卫生机构建立紧密型的集团化管理的联合体，为辖区居民提供从防治、治疗、康复到健康管理和咨询的一体化服务；在农村建立的县域医疗共同体，由县、乡、村三级医疗机构形成责任共同体、利益共同体、管理共同体，为农村居民提供健康服务；鼓励一些地方依托优势专科资源，以专科协作为纽带，开展跨区域的专科联盟建设，如心血管疾病、肿瘤等专科联盟，加强医院间横向联系，形成补位发展模式；在边远贫困地区发展远程医疗协作网，利用信息化手段，开展远程医疗、远程教学和培训等方式，由公立医院发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网网络，促进资源纵向流动，提高优质医疗资源的可及性。

第五，推进医保支付方式改革。加强医保基金预算管理，推行以按病种付费为主的多元混合型医保支付方式。促进由以往的按服务项目付费的后付制转变为多种支付方式相结合的预付制，以更好地促进医疗卫生资源的合理配置，引导医疗机构服务行为的转变。

第六，促进卫生信息化建设。信息化建设是医疗卫生信息互通互联、医联体建设、分级诊疗制度建立的重要支撑，我国一直都在大力推进医疗卫生信息化发展和健康医疗大数据的应用。

当然，世界各国在实现全民健康覆盖过程中都面临一些共同挑战，如城镇化进程加快、老龄化加速、慢性病的高发等，这些趋势的叠加效应也使得公民的健康需求出现新的变化，不仅需求量在增加，需求的内容、结构和层次也有很大变化。相应地，各国的医疗卫生服务体系需积极应对，改变目前相对碎片化服务供给格局。同时，医保的筹资水平、保障水平也都有待进一步提高，并确保医疗卫生服务的公平可及。