恶性肿瘤患者医院感染的研究进展

2017-01-12林臻

中国癌症防治杂志 2017年3期

关键词：感染率病原菌耐药

林臻

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院感染管理科

恶性肿瘤患者医院感染的研究进展

林臻

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院感染管理科

恶性肿瘤患者受疾病及放化疗等影响，易发生各种并发症，医院感染是最常见的并发症之一。本文就恶性肿瘤患者医院感染的危险因素、分布特点研究进展作一综述。

恶性肿瘤；医院感染；危险因素；分布特点

恶性肿瘤患者由于长期慢性消耗、营养不良以及放化疗等因素影响，导致机体抵抗力及免疫力低下，易发生各种并发症，医院感染是其中最常见的并发症之一，发生率为23.2%～33.21%［1-2］，对患者预后及生存质量造成不利影响。为进一步防控和降低恶性肿瘤患者发生医院感染，本文就发生医院感染的危险因素及分布特点等进行综述。

1 医院感染发生的危险因素

1.1 年龄

恶性肿瘤患者随着年龄增加，机体重要组织器官发生退行性变化，机体防御功能降低、组织修复能力减弱，医院感染发生概率增加。蒋正财等［1］对1 000例恶性肿瘤患者的回顾性研究显示，年龄是医院感染发生的独立危险因素。许文等［3］亦报道，≥50岁恶性肿瘤患者医院感染率明显高于＜50岁者（14.14%vs 9.63%，P＜0.05）。Thorgersen等［4］对540例放疗和局部晚期直肠癌术后并发深部感染患者的多因素分析显示，年龄是发生深部感染的重要危险因素之一。提示老龄患者是医院感染的高危人群，年龄是医院感染发生的危险因素。

1.2 合并慢性病

高守宝等［5］对685例化疗肿瘤患者的分析显示，合并高血压、糖尿病是发生医院感染的危险因素。杨洪娟等［6］探讨肿瘤内科患者合并医院感染相关因素，发现合并其他疾病（高血压、糖尿病、脑血管意外、慢阻肺等）的肿瘤患者感染率显著高于无合并症患者（55.0%vs25.0%， P＜0.05）。由此认为，肿瘤患者合并糖尿病、高血压等慢性病可能进一步削弱免疫功能，使机体抵抗力下降，利于病原菌侵入，易致医院感染发生。

1.3 营养不良

肿瘤患者营养不良可使免疫器官萎缩、淋巴细胞及抗体生成减少，导致机体免疫力下降，直接引起或诱发医院感染。一项对960例恶性肿瘤放疗患者的回顾性分析显示，营养状况良好的患者医院感染率低于营养状况不良者（4.12%vs 8.04%，P＜0.05），认为营养状况不良的患者，生理机能、机体免疫力随之退化，加之放疗后长期卧床，为细菌繁衍和生长提供了有利条件，是患者放疗后发生医院感染的影响因素［7］。何利波等［8］对胃肠道肿瘤患者术后医院感染危险因素的研究显示，重度贫血患者感染率较非重度贫血者高（42.05%vs 28.80%，P＜0.05）；亦有研究提示血清蛋白＜35 g/L是肿瘤患者化疗白细胞减少并发感染的独立危险因素［2］。可见，营养不良的肿瘤患者医院感染率较高。

1.4 侵入性操作

许文等［3］报道，恶性肿瘤患者行侵入性操作较未行侵入性操作者医院感染率高（13.04%vs 0.53%，P＜0.05），且操作时间越长感染机会越大；手术时间＞2 h的肿瘤患者医院感染发生率为8.5%，而＜2 h者仅为2.5%（P＜0.05）［9］。林海玉等［10］报道，白血病患者经外周静脉置入中心静脉导管相关感染的发生与穿刺次数有关，穿刺≤2次者感染率明显低于≥3次者（14.61%vs 31.15%，P＜0.05）。Althumairi等［11］对直肠腺癌术后伤口感染的研究显示，进行皮瓣重建时间越长，切口感染发生率越高。提示肿瘤患者行侵入性操作可能破坏了皮肤黏膜屏障，致使医院感染发生风险升高。

1.5 放疗损伤

放疗是肿瘤患者的主要治疗方法之一，但放疗在杀死局部肿瘤细胞的同时，也会造成机体防御与免疫功能进一步降低。研究显示，行放疗的肿瘤患者较未行放疗者的医院感染率大幅提升（44.3%vs 7.6%，P＜0.05），认为放疗是医院感染发生的独立危险因素［1］。鲁广等［7］报道960例肿瘤放疗患者发生医院感染62例，感染率为6.46%，其中骨髓抑制54例，占医院感染病例的87.1%，其中Ⅳ度骨髓抑制者感染率高达29.03%。由此可见放疗损伤对医院感染发生的影响不容忽视。

1.6 化疗的毒副作用

抗肿瘤药物是细胞毒类药物，作用于分裂迅速的细胞，包括肿瘤细胞和正常细胞，可直接损害和破坏免疫系统和其他脏器功能，导致各种毒副反应发生，其中骨髓抑制较常见，严重粒细胞缺乏成为恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一［12］。邓玉洁等［14］回顾性分析295例院内感染的恶性肿瘤化疗患者，发现白细胞减少的患者感染率高于白细胞正常者（7.36%vs 5.05，P＜0.05），认为院内感染与白细胞减少有关。杨祺等［12］对肿瘤患儿化疗后细菌感染的临床观察发现，随着白细胞、粒细胞减少，医院感染率增高。姜英惠等［15］报道，随着化疗时间增加，肿瘤患者医院感染发生率逐渐增加，化疗时间1～2周、3～4周、5～6周、7～8周的患者感染率分别为6.12%、7.83%、15.48%、22.49%。提示化疗作为肿瘤的一种治疗手段，其产生的毒副作用是医院感染发生的危险因素。

1.7 抗菌药物过度应用

恶性肿瘤患者常用广谱抗菌药物预防感染，导致细菌耐药率增加，引起多药耐药菌感染发生。桑军侠等［16］调查2011～2014年安阳市肿瘤医院抗菌药物的使用情况，结果显示，临床抗菌药物的总用药频度（defined daily dose system，DDDs）与细菌耐药率有一定相关性。对肿瘤科细菌耐药性变化趋势的观察显示，抗菌药物用量前10位药物中左氧氟沙星、头孢美唑、美洛西林/舒巴坦居前3位，致使大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶的阳性检出率明显增加［17］。刘荣华等［18］研究发现，肿瘤患者侵袭性真菌感染病死率较高，白色念珠菌检出率为54.8%，侵袭性真菌感染病死率为20.8%，且肿瘤远处转移的患者更易发生侵袭性真菌血流感染。据报道［19］，2004～2007年美国爱荷华大学医院共发生念珠菌血症108例，感染率为1.5/万住院日，其中白色念珠菌占47%、光滑念珠菌占29%、近平滑念珠菌占12%、热带假丝酵母菌占5%。Chalmers等［20］进行的多中心念珠菌血症流行病学和回顾性调查发现，念珠菌血症与高死亡率相关。

2 医院感染的特点

2.1 医院感染部位分布

肿瘤患者医院感染可发生在呼吸道、泌尿道、手术部位、血液、皮肤软组织、胃肠道等全身各部位，其中下呼吸道占24.0%～40.65%，且随着肿瘤发病率升高下呼吸道感染率呈逐年增高趋势［5，13］。杨兴肖等［21］连续4年（2012～2015年）监测肿瘤住院患者医院感染现患率情况，发现医院感染部位主要以下呼吸道感染为主。王亚等［22］的调查也获得了相同的结论，2012～2014年肿瘤住院患者下呼吸道医院感染现患率分别为37.8%、43.5%和46.8%。说明恶性肿瘤患者医院感染部位主要以下呼吸道为主。

2.2 医院感染率分布

一项对309例肿瘤死亡患者的回顾性调查［23］显示，医院感染率由高到低的恶性肿瘤依次为白血病（66.7%）、恶性淋巴瘤（58.3%）、骨肿瘤（50.0%）、肺癌（25.0%）、食管癌（22.2%）等，呈现出淋巴造血系统相关肿瘤医院感染率较高的趋势。而Ⅰ～Ⅳ期肿瘤患者医院感染率分别为3.25%、4.08%、5.00%、10.18%［5］，提示肿瘤分期越晚医院感染发生率越高。

2.3 病原菌分布

肿瘤患者易受病原菌侵袭造成感染，国内多家肿瘤专科医院的研究显示［24-27］，感染主要集中在革兰氏阴性菌，并以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主；革兰氏阳性菌主要为金黄色葡萄球菌和肠球菌；真菌以白色假丝酵母菌多见，且多家医院白色假丝酵母菌位居医院感染致病菌首位。焦扬等［28］研究显示，2009～2012年肿瘤患者医院感染病原菌耐药性呈逐年增高趋势。黄倩倩等［29］报道，2012～2014年某肿瘤专科医院多药耐药菌检出前5名依次为大肠埃希菌、白色假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，多药耐药菌所占比重有所上升。也有医院报道其恶性肿瘤患者医院感染的病原菌均为多重耐药菌［30］。提示肿瘤患者病原菌耐药性日趋严峻，病原菌以多药耐药的革兰阴性菌为主。

3 小结

恶性肿瘤的病理特征决定其治疗具有长期性和复杂性，治疗过程中受年龄、合并慢性病、营养不良、侵入性操作、放化疗损伤、抗菌药物过度应用等因素的影响，易导致医院感染发生。目前肿瘤医院感染病原菌耐药性日趋严峻，同时呈现以下呼吸道感染为主、以淋巴造血系统相关肿瘤和肿瘤分期较晚患者感染率高发为特征的医院感染特点。因此应注意加强医院感染管理，规范使用抗菌药物，控制易感因素，减少医院感染的发生。

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［2017-02-12收稿］［2017-04-10修回］［编辑罗惠予］

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