成人免疫性血小板减少症中西医治疗比较

2017-01-12汪尚田郑秋惠

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2017年28期

关键词：出血性紫癜免疫性

汪尚田，郑秋惠

（青海大学医学院，青海西宁 810000）

成人免疫性血小板减少症中西医治疗比较

汪尚田，郑秋惠

（青海大学医学院，青海西宁 810000）

成人原发免疫性血小板减少症是临床上最常见的自身免疫性出血性疾病之一。而祖国医学作为人类的伟大宝库，在现代医学的发展中，起着越来越重要的作用。中医辨证论治免疫性血小板减少症可获得良好疗效。

成人免疫性血小板减少症；血证论；辨证论治；紫癜

成人原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往被称为特发性血小板减少性紫癜，是一种以血小板破坏增加、骨髓巨核细胞成熟障碍、血小板生成减少为特点的血小板减少综合征，约占出血性疾病的30%，是临床上最常见的自身免疫性出血性疾病之一，该病在任何年龄均可发病，文献表明，我国成人发病率约为5～10/10万，30～60岁患者以女性为主，60岁以上无明显性别差异；发病率呈逐年上升趋势，发病原因尚不明确[1]。本文对近年来ITP的中西医领域治疗作一比较。

1 西医治疗

1.1 ITP的西医治疗

美国血液病协会（ASH）和英国血液病标准委员会（BCSH）强调，成人原发免疫性血小板减少症的最主要治疗目标是提高患者血小板计数，降低病死率和避免治疗相关不良反应，而非将血小板升至正常值。所以应尽量避免过度治疗。成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（2016版）提出，对于血小板计数高于30×109/L，无出血表现，且不存在增加出血风险的危险因素，建议对于这部分患者暂不进行治疗，可予以观察和随访。如果患者存在增加出血风险的因素，则需要提升患者血小板计数至50×109/L或正常值。如果患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应该积极治疗。另外有严重乏力症状的患者，如果治疗确实可以改善患者乏力症状，则需要对患者进行治疗。共识中给出的成人原发免疫性血小板减少症患者有创检查及手术时血小板计数的目标值，都只是临床经验的总结，尚无循证医学的证据[2]。

成人原发免疫性血小板减少症在治疗上尚未有一个基于随机试验证据提供的治疗指南，临床治疗效果还不理想，主要采用免疫调节和免疫抑制剂的治疗。目前的一线治疗包括糖皮质激素和静脉注射大量丙种球蛋白。在2016版成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识中，把大剂量地塞米松治疗放在了常规计量泼尼松之前。大剂量地塞米松成为初诊成人原发免疫性血小板减少症一线治疗的首选推荐。抗CD20单克隆抗体是成人原发免疫性血小板减少症二线治疗的次选推荐。近年来随着新药的涌现，脾切除作为成人原发免疫性血小板减少症二线治疗的第三推荐，其切除率正在逐步下降。但脾切除仍是治疗成人原发免疫性血小板减少症非常有效的一种手段。国外相关文献报道脾切除的完全反应率可达66%。

1.2 西医治疗成人原发免疫性血小板减少症的不足之处

成人原发免疫性血小板减少症是一种重症病例和死亡死亡病例均少见的疾病，严重出血发生率约为3%。虽然应用糖皮质激素和（或）免疫球蛋白可获得较好疗效，但在提升血小板的同时，也会带来继发性感染、水钠潴留、骨质疏松、高血糖、高血压、体型改变及不适主诉增加等相关的不良反应。有调查显示，成人原发免疫性血小板减少症患者存在抑郁的负性心理，42.8%的患者存在不同程度的抑郁症状，有着相当高的发病率，且受到性别、年龄、文化程度、病程及经济状况的影响[3]。

2 中医药辨证论治治疗成人原发免疫性血小板减少症

成人原发免疫性血小板减少症属于出血性疾病，有皮肤瘀点、瘀斑以及机体其他部位出血的临床外在表现。因而属于中医“血证”“紫斑”等病症范畴。现代医家将成人原发免疫性血小板减少症中医名称定为“紫癜病”[4]。在辨病的基础上对疾病进行辨证论治是中医治疗成人原发免疫性血小板减少症的特色所在。《中药新药临床研究指导原则》调整中医辨证分型，将成人原发免疫性血小板减少症分为①血热妄行证；②气血两虚证；③阴虚血热证[5]。而随着病程的迁延日久而及肾，肾精亏虚遂成为慢性期或慢性型 ITP 常见证型，治疗当从肾辨治；或继续发展为以脾肾两虚型为主要辨证分型。辨证施治的有效性近些年来越来越受到医学界的重视，并且有许多相关文献报道。例如陈信义认为，《血证论》提出的治疗血证4大原则（止血、消瘀、宁血、补血）仍为临床治疗血证（成人原发免疫性血小板减少症）的基本原则，主用“健脾益气摄血”之法；止血之后，辅加活血消瘀以为宁血；因其补气既能摄血，又能补血，不需单立处方，稍加血药为宜。同时结合现代中药药理研究，组方中适当应用提高血小板，减少出血的中药，也是提高成人原发免疫性血小板减少症临床疗效的关键。