口腔临床医师规范化培训中的人文教育思考

2017-01-12贺慧霞朱秀丽贾婷婷

中华老年口腔医学杂志 2017年6期

贺慧霞朱秀丽贾婷婷

随着社会快速发展和医学不断进步，一种新的医学模式—“健康医学模式”已悄然开启并逐渐得到普遍认可，该模式提出医生除了需要具备精湛的医术和高尚的品德外，还要对病人充满人性的关怀，对医学人文关怀和患者医疗服务提出了更高、全方位要求，体现了当前医学实践的发展趋势[1,2]。然而，与之不协调的是我国传统医学教育长期忽视医学人文教育，人文精神淡薄的现状，虽然近年来医学人文教育的重要性已广受关注，但尚存在诸多问题，针对医务人员的暴力攻击尚未得到遏制，这急切呼唤医学人文教育回归医学教育的基础与核心地位。住院医师规范化培训作为国家层面毕业后医学教育的重要组成部分，也强调对医学生教育不仅要注重基础理论、基本技能和基本操作掌握与提高，而且要特别关注医学生人文精神的塑造，注重与患者沟通能力、人文关怀的培养。口腔医学是在大医学基础上建立的，口腔临床医师规范化培训也与大医学教育一脉相承，又有自身的特点，本文提出对口腔临床规培医生人文教育模式和途径的思考。

1.当前我国医学人文教育的现状与问题

医学生的人文素质教育，就是将医学人文精神与精湛的医学技术结合起来，培养医学生的内在精神品质和外在文化素质，树立以患者为中心的理念，善于与患者沟通，热情服务患者，促进患者身心健康。医学人文教育是终身受教过程，而医学生不同教育阶段，人文教育的模式和途径不同。在我国医学教育中医学人文教育曾长期缺失，这种局面的形成有政治、经济和社会发展诸多方面的因素，但与国外医学人文教育比较，首先与我国医学生培养教育模式有关。我国医学生来源是高中理科生通过全国大学统一入学考试且志愿填报为医学院校，符合医学相关专业的要求既被录取，直接进入医学教育阶段。这些高中生多数对学医没有清晰的认识和定位，对社会医学、医患关系、人文科学、医学相关学科的知识涉猎较少，而且心智发展并不完善，职业生涯规划不甚清晰，人文精神相对缺乏。而国外医学生来源则不然，如美国是完成了四年文理学院课程，具有学士学位，心智发展较为成熟，有明确学医志向和良好沟通技巧，并修过医学预科教育课程，经教授推荐，通过全国统一的医学院入学考试才能成为医学生[3]，其中有文理本科专业的应届毕业生，也有从事医疗卫生工作多年后重新报考的社会人员，还有一些来美国的国外从医人员，他们在整个求学过程中被反复实行淘汰制，毕业后医师的职业道德还要被反复考核，一般职业素养高，医生的社会地位也很高。另外，我国对人文教育的认识模糊，将人文教育与思想政治教育混淆，以意识形态教育替代人文内涵教育[4]。

其次，医学人文教育课程设置比例低。在欧美国家的医学院校的人文课程种类占总数的比例约为20%-40%，这些国家大部分医学院医学教育课程设置注重文、理、医相互渗透和多学科的交叉融合。如美国哈佛大学医学院，必修课主要有医学道德与职业精神、医患关系以及职业导论等医学人文相关课程；选修课则包括医患关系、医学伦理学等十四大类40多门，占选修课总数的14%[5]。而我国84所医学院校中人文社会课程种类偏少，课时占总学时约8.85%，课程种类占总数10%-15%，课程设置不合理，其中意识教育类课程占人文社科总数的86.21%[6]。尤其是口腔医学生五年内要进行大部分临床医学课程的系统学习，主修有关口腔医学的所有课程，并完成部分临床以及所有口腔医学见习实习，课业负担过重、课程体系失衡，对于医学生的人文教育严重不足。更为重要的是，缺乏高素质医学人文教育团队。美国从事医德教育的教师中大部分都是有医学背景的医学博士或具有临床经验的医生、护士等医务工作者。如哈佛医学院医学伦理学部，专职教师10人中7人都有医学博士学位，其余3人也都从事过一些医学相关研究或临床医务工作，更有哲学博士、法学博士或教育学博士等双学科、多学科领域背景[7]。我国的医学人文师资队伍基本是思想政治理论专业队伍，有些院校虽已开设了心理学、伦理学等专业，但缺乏拥有医学专业知识的师资力量，人文素质教育资源短缺，师资力量薄弱，师资结构整体配置不合理，教育方式方法以阶梯教室多班授课的输灌方法为主，内容缺乏实用性。毕业后的临床再教育中，带教老师因医疗工作繁忙，无暇顾及自身人文知识的储备、文化底蕴的沉淀，教师本身人文素质不高。这些问题已经严重影响了我国医学教育质量和医疗服务质量[8]。

针对突出问题，我国2008年发布了《本科医学教育标准-临床医学教育专业》，明确了临床医学毕业时不仅要具备专业知识、技能和科学精神，还必须注重人文修养和健全人格的养成[9]。这在国家层面将医学人文教育提到“教育改革发展的战略主题”的高度。近几年，多部委多次联合下发文件，再次强调了医学生培养中医学人文的重要性，这极大的推动了医学人文教育的发展。但这些政策只是顶层设计，即缺乏医学人文学科建设的指导方针与内容规划，也缺乏医学人文课程标准和合适的学习评价指标和能力认证体系，推进医学人文教育的模式和具体方案现阶段仍处于探索阶段。

2.口腔临床医师规范化培训中的医学人文教育路径初探

2.1 强化医学人文教育意识，适时引入通识教育国际医学教育委员会发布的“全球医学教育最基本要求”规定了在任何国家培养的医生都应达到在医学知识、技能、职业态度、交流与沟通技巧、批判性思维和价值观等方面的最基本要求[10]，体现了医学的人文精神本质属性，也说明了医学教育本身就包含医学人文教育的内涵。刘培德院士曾指出：人文精神是医学的核心，医学的使命就是从人生到死全过程的关爱和尊重[11]，足见人文教育对医学教育的重要性。近年来国家对医学人文教育的重视将有利于在全社会营造良好的人文氛围和文化环境，推动医学教育模式改革和“新医改”目标的实现。如上海复旦大学已面向所有学生开设通识教育6大教学模块，内容涵盖文化艺术和社会科学多方面，课程由长江学者、国家级教学名师及知名教授担任主讲，形成了经典导读、助教制度、小班讨论、多元考核、网络互动等富有特色的教学模式。解放军总医院医学人文教研室定期开设人文讲坛，国内各行业精英和名家都曾登台演讲，与医学生互动，对医学人文教育和医院文化建设都产生深远影响。医学生在在这种良好的氛围中学习和成长，能够受到人文精神的熏陶、氛围的感染、灵魂陶冶，人文关怀的种子会埋藏到内心深处，内化为良好的人文素养，与科学实践有机结合，培育出正确的人生观、价值观，有利于重塑和谐的医患关系。

口腔医学作为大医学的一部分，与大医学教育既一脉相承，又有自身的特点：口腔交叉学科多，操作技能要求高，治疗过程中需要医患共同决策，医生要有良好的沟通能力。而且，口腔治疗除了功能的恢复，对美观要求很高，因此，相对于其他学科，口腔医学生的人文素养要求更高。另一方面，口腔医学生在各大医学院校人数很少，多数单独上课，缺乏多学科交叉互补的优势和多元化的学术环境，与其他医学专业学生交流和学习机会也相对较少，这更需要加强医学人文教育，引入通识教育，着力构建医学伦理、心理、卫生管理、行为医学、医患沟通艺术等人文主干课程及与口腔医学密切相关的美学、绘画、书法、雕塑、工艺美术等通识教育体系，提高学习能力和兴趣，提升医学生自身人文修养，开阔视野，培养其创造性，让知识技能与人文关怀融入到对患者整个医护过程中，让医学人文教育成为医学生和医生的终身教育和自我提升的内在动力。

2.2 有序推进教师的准入机制，培育高素养的医学人文师资队伍在医学人文教育中，教师作为教育活动的实施者和指导者，无疑起主导和示范作用。口腔临床教师在传授诊断、治疗方法和操作技巧的同时，其实是以身试教，为学生做示范。“运用之妙，存乎一心”，真正意义上的教育不仅是一个知识的传授过程，还是教师与学生之间的心灵沟通、思想碰撞的过程[12]。当带教老师以良好的人文素养、求实的态度去真切关爱病人、采集病史、沟通、确定治疗修复方案时，学生在现场感受到医学的人文素养、学识技能、职业精神在潜移默化地影响学生的思想品德、行为，这种示范效应对塑造医学生健全的人格、良好职业精神、临床技能和责任心、创造性都有重要的影响。因此，拥有高素质的医学人文教育的教师队伍是大医学与口腔医师规范化培训的重要保障。首先要加强规范化培训师资的准入遴选机制，选择具有良好人文素养、文化底蕴深厚、专业技能强的复合型优秀临床医生担任带教老师，使其起到“榜样”作用。另外，采用集中培训与分散培训相结合，分层培训与分批培训相结合，通识人文教育与专科知识技能教育相结合，通过全方位、多层次引进、培养、交流等方式提高教师的人文知识素养和业务水平，培养和选拔一支高素质的医学人文师资队伍。

教师的教学能力是传授临床技能和人文素养的关键。“以人为本”不仅仅是对患者的人文关怀，还要增加对医学生的人文关怀。要以学生为中心，因材施教，加强师生沟通，培养学生沟通、合作、反馈和思考习惯，采取激励措施，增加他们主动学习的兴趣和动力。与大医学相比，口腔医学是个注重临床实践操作的学科，口腔医生对患者的诊断及治疗绝大部分属于椅旁操作，独立操作性更强，医患交流的需求更多，从诊断疾病、制订诊疗计划到完成治疗，需要医护之间、医患之间、医技之间良好地、密切配合。这就要求带教过程中有意识地培养学生沟通技巧和团队合作精神，采取灵活多样的教学方法，激发学生兴趣。如对于复杂病例，要请相关学科专家会诊和开展病例讨论，引导学生参与病例讨论，寻找问题，拓宽思维，丰富课堂内容，提高学生理论结合实践能力的同时培养其逻辑思维能力、医患沟通能力、解决问题能力。教师的教学能力是传授临床技能的工具，是培养卓越医师的有效途径。因此，要不断加强师资队伍本身的人文素质培训和带教技能培训，将临床带教成绩与晋升评优挂钩，明确师资队伍的责任意识和目标标准，充分调动临床带教师资的教学积极性、努力提升自身人文素养的主动性和献身医学教育事业的使命感与荣誉感。

2.3 拓展规范化培训医生人文素质培养途径，建立健全的评价考核体系国外医学人文课程设置注重课程的长远规划、教学人员的整合、人文学科教学形式的多样性，体现了课程设置的系统性与稳定性。参照国外医学人文教育的积极成果，结合我国口腔医学人文教育实际情况，需要优化医学人文教育课程设置，从宏观上调整课程结构，适当压缩、减少医学专业课程比例，增加医学人文社会科学的教学课程权重和教学课时，将文化、社会、法律等领域相关内容整合到医学教育中，建立目标明确、结构完整、内容充实、评价规范的医学人文课程体系，使人文医学教育的整体知识框架呈现出多学科、多知识的相互交叉、相互融合、相互促进的模式。由于口腔医学实践操作性强，而且基本是分单元单独操作，独立面对和治疗患者，医生的人文医学执业技能要求更高。因此，口腔规培医生的人文教育要结合口腔临床各专业特点，开设专业相关人文课程。如(1)医患沟通技巧：因医疗技术治疗作用是有限的，需要掌握高超的语言艺术和心理学知识进行有效沟通，用人文关怀去弥补治疗的局限性[13]。(2)口腔医学美学：医学美学及其相关、绘画、书法、雕塑、工艺美术等也是口腔人文教育的重要内容，口腔医生应该具有良好的审美能力和健康的审美情趣，带教老师可将生活中的美学思想有机地融合到口腔医学的美学创造中，还能增加课堂的趣味性、可接受性以及学生的自我创造性。(3)口腔医学史：了解口腔医学在社会不同历史阶段的发展情况，把握社会发展与口腔发展状况、我国与世界口腔医学发展情况，回顾历史，把握现在，展望未来，树立医学生对口腔医学事业发展努力的信心和毅力。

除了课程设置，还要加强其人文医学执业技能培训，采取开放性、灵活多样的教学方法。通过床边教学、情景教学、收集凸显临床人文执业技能的案例，采用新媒体如视频、录像等形式，引导学生积极参与。口腔临床教学更要注重临床经验分析提高综合执教水平，通过典型临床案例分析、多媒体教学、义诊、学术会议、老专家经验分享或院内外模范人物事迹进行人文素养的启发性教育，增加学生与老师之间，学生与医生之间及学生与患者之间的交流互动，不仅使医学生切身体会到人文关怀在临床实践中的作用，而且也丰富了专业和人文课堂内容、提高学生学习的兴趣，促进医学人文精神的培养和提升。此外，还要改进医学人文教育考核和评价体系，制定全面、合理、较为具体的考核大纲和考核内容，考核内容涉及病史采集、病例分析、医患沟通能力、职业素养、临床综合处理能力等方面，引导学生加强平时技能提高和人文素养积淀，提高分析问题、解决问题的能力。考核还应贯穿教学的全过程，从而达到评价体系全程化，通过案例讨论、小组发言、读书报告、典型案例分析病例、知识竞赛、论文书写、情景设置与沟通能力测试等达到评价手段多样化，评价内容全面化，为社会培养出素质优良的口腔卓越医生。

2.4 依托院校文化建设，构建医学人文教育保障体系医院是医学生成长为医生的摇篮，是医学生从课堂走向病房、从校园走向社会的关键环节和重要阶段。医院文化是在医院中广泛存在的一种行业文化，其实质是以人文为主体,以文化引导为手段，以患者为中心，以质量为核心，以激发医务人员自觉行为为目的的管理思想和方法[14]。医院大环境对于医学生树立正确的价值观、以人为本的医学人文精神具有重要的影响。口腔规培医生的人文教育更是如此。一方面，先进的医院文化能引领、熏陶医学生在临床实践中培养良好医学人文精神，这也是人文素质教育培养的有效途径，具有潜移默化、事半功倍之效。另一方面，医学生也是医院文化的实践者和建设者，医学生的人文素养对医院文化建设、人文建设也有的一定的影响。医学生是医院的“编外员工”，其形象、服务和综合素质代表着医院，在一定程度上体现医院对广大患者的服务质量。医院应充分重视医学生临床实践阶段的人文素质教育，使其在医疗实践中树立“患者至上”的理念，处处体现优质服务和人文关怀，才能为医院和社会培养德才兼备的医疗卫生事业人才。

医院文化包括物质文化、行为文化、制度文化和精神文化。医院创造的物质文化，是形成精神层文化和制度层文化的条件，院徽、院歌、院容、文化传播网络等方面是医院文化的外在表现和载体[15]。医院优美的环境、医务人员精湛的技术、规范的规章制度、医务人员饱满的精神状态和团队合作精神对医学生会产生积极向上的影响，受到医学人文精神的熏陶，有利于在潜移默化中提升自身人文素养。例如解放军总医院十分重视医院文化建设，从院徽、院歌、院容院貌、院史馆建设到医院人文景点、医生护士工作服设计艺术、着装礼仪要求等，从定期的名家名师的人文讲座、4位百岁名医事迹报告到外语演讲比赛、健身艺术节，无不渗透浓郁独特的总医院文化底蕴和人文精神，营造医院内以人为本的人文环境，也是鲜活的人文教育素材和人文实践活动，为医学生营造了健康向上、生动活泼的人文氛围，为医院一系列制度文化和行为文化建设起到推动作用。而科室作为医院各项建设的基本单元，是医院人文建设的具体实施者和体现者，也是医学生教学基地和工作学习是最重要场所。口腔科可根据医院人文建设的总体目标和方案，以创建人文科室为抓手，紧密结合口腔科自身特点，制定符合本科室特点的科室文化、人文建设目标和具体措施，建立以负责人为落点、人人参与的人文教育制度保障体系。同时，科室要借力医院人文建设平台，为人文科室建设提供必要的人力资源、教学资源、时间和空间资源，并进行合理的组织管理如设计和安排、管控等，使全院建立制度完善、保障有力的口腔医学人文教育保障系统，营造“以患者为中心”的人文服务、人文关怀良好氛围，使医学生参与其中，通过自身人文素质展示科室的软实力和核心竞争力，提升医院的综合实力。

总之，重拾医学人文教育，反映了医学本质的回归，是医学发展模式变革的内在需求。尤其对于当前医患矛盾上升、医患信任危机的现状，引发各界对医学人文教育的思考。据中国医师协会的调查发现90%以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当或不够而导致，尤其是刚进入临床的医学生难以适应新的复杂的医患关系形势和患者日益提高的服务需求，常因人文服务意识缺乏而引发矛盾和纠纷。因而加强医学生人文教育，探索医学人文教育的模式、路径、方法尤为重要和紧迫。口腔医学人文教育建构在大医学人文教育框架内，又具有本专业的特点，分阶段、有步骤、有针对性地培养口腔医学生的人文执业能力无疑对提高口腔医学生临床综合能力、医疗服务质量和构建和谐医患关系具有重要现实意义。

[1] Engel G L.The need for a new medical model:A challenge for biomedicine[J].Science,1977,196:129-136

[2] Shortell S M,Gillies R R,Devers K J.Reinventing the American Hospital[J].The Milbank Quarterly,1995,73(2):131-160

[3]张威，谢长勇，潘晨，等.中美高等医学教育比较与启示[J].中国高等医学教育,2011，1:1-2,69

[4]王前强，张海添.医学人文社会科学课程体系改革初探[J].中国高等医学教育，2010，10(2):78-83

[5] 冯逵，黄建始.复旦教育论坛，2008，6(3)：86-89

[6]于海洋，陈谦明，叶玲，等.以胜任力为导向的口腔医学本科生综合人文素质培养探究[J].华西口腔医学杂志，2013，31(3):327-329

[7]孙莹炜，刘芳，胡正娟，等.中美医学院校医德教育模式比较与启示[J].西北医学教育，2016，24(3):377-380

[8]李秀宁，高超，刘翰楠，等.国内外医学人文教育课程设置比较研究[J].中国医药科学，2015，17(5):68-70

[9]教育部，卫生部.关于印发本科医学教育标准-临床医学专业(试行)的通知[z].教高[2008]9号

[10]万学红，张肇达，李甘地，等.“全球医学教育最基本要求”的研究与在中国的实践[J].医学教育，2005，2：11-13

[11]刘德铭，陆丽娜.必须全方位多层次第弘扬医学文人精神[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2003，24(3):5-6

[12]胡晓潘，余占海.对口腔医学人文素养的思考[J].中国医药导报，2011，8(17)：138-139