首诊耳鼻咽喉头颈外科弥漫大B细胞淋巴瘤4例并文献复习

别同武 怀德 曹影

首诊耳鼻咽喉头颈外科弥漫大B细胞淋巴瘤4例并文献复习

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目的探讨耳鼻咽喉头颈外科领域弥漫大B细胞淋巴瘤诊治要点、经验教训等。方法回顾分析淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科于2014年7月～2015年3月间收治的4例弥漫大B细胞淋巴瘤临床资料及治疗经过，2例经扁桃体切除病例确诊，1例支撑喉镜下舌根部激光切除后确诊，1例是颈部淋巴结穿刺活检确诊。并做系统文献复习。结果4例首诊于耳鼻咽喉科的弥漫大B细胞淋巴瘤经扁桃体肿块切除或淋巴结活检病理确诊后，均转肿瘤科予规范放、化疗等综合治疗，目前随访均健在。结论头颈部恶性淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤发病率较前有上升趋势，耳鼻咽喉头颈外科医生应有所警惕，尽早确诊，规范治疗，延长患者寿命。

淋巴瘤;弥漫大B细胞;耳鼻咽喉科;文献复习

头颈部是各种肿瘤的好发部位，其中恶性淋巴瘤的发病率仅次于鳞癌。近年来临床实践发现，头颈部恶性淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占了相当比例，发病率总体呈上升趋势[1]。本文回顾分析江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科自2014年7月～2015年3月收治的4例弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)病例资料，并做文献复习，旨在提高该病的诊断和治疗水平。

临床资料

收集我科2014年7月～2015年3月间收治的共4例经病理确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤患者病历资料，其中男性3例，女性1例，年龄62～72岁，具体资料及临床分期[2]如下。

病例1：男性，67岁，退休，因“咽部堵塞感10余天”入院。患者10余天来咽部不适，堵塞感，无明显进食不畅感，无明显咽痛。查体可见双扁桃体Ⅱ度肿大，慢性充血，右扁桃体中部增生肥大，色暗紫，过中线，表面光滑。磁共振检查：右扁桃体中上部肿块，与周围组织界限清晰，T1呈等信号，T2压脂序列呈高信号。查见右颌下数枚肿大淋巴结，最大3.3cm×1.8cm，有包膜。扁桃体摘除术后病理证实为右扁桃体弥漫大B细胞淋巴瘤。临床分期I期低危。

病例 2：男性，72岁，退休，因“咽痛 20余天”入院。自诉20余天前“感冒”后咽痛，伴发热，最高达39.3℃，双侧腹股沟淋巴结肿大，抗菌药物治疗后腹股沟淋巴结缩小，仍有咽异物感。一天前无意中发现右颈淋巴结肿大而就诊。查：右扁桃体Ⅲ度肥大，红肿，左扁桃体Ⅰ度，不充血。右下颌角后方及左胸锁乳突肌上段后缘扪及多枚肿大淋巴结，活动可，轻度压痛。扁桃体摘除术后病理证实为右扁桃体弥漫大B细胞淋巴瘤。临床分期Ⅲ期低中危。

病例3：女性，62岁，农民，因“咽部堵塞感2月余”入院。近期患者全身乏力，食欲差，无畏寒发热。发现右颈部肿块3月余，于外院初诊为淋巴“结核”行抗结核治疗。电子喉镜检查：右舌根见约直径2cm表面尚光滑新生物。右胸锁乳突肌中段后缘扪及肿大无压痛淋巴结。行全麻支撑喉镜下右舌根肿块CO2激光切除，术后病理证实为弥漫大B细胞淋巴瘤。临床分期I期低危。

病例4：男性，71岁，退休，因“发现右颈部肿块1周”入院。一周前无意中发现右颈部肿块，无疼痛，伴咽部胀痛感。查体：右颈部下颌角后方皮下直径约4.0cm质硬肿块，活动，无压痛。彩超示肿块4.2cm×3.8cm，边界清楚。行彩超定位经皮穿刺活检，病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。临床分期I期低中危。

以上4例均为颈淋巴内环或外环淋巴组织、器官短时间迅速增大，可伴有膨胀生长所致咽异物感或堵塞感、胀痛、疼痛等，可伴发热，甚至高热。检查可见扁桃体或其他咽淋巴组织表面光滑，边界清楚，无明显周围直接浸润，可伴颈部或全身淋巴结肿大；颈淋巴结活动度可，质硬，可伴压痛。磁共振或彩超检查可见肿块膨胀性生长，淋巴结近圆形，扁桃体肿块可呈部分明显增生，与正常扁桃体组织可有明显界限。

结果

以上4例患者经手术切除或穿刺活检，病理学诊断（含免疫组化）均为弥漫大B细胞淋巴瘤。后转肿瘤科规范化疗、放疗等综合治疗，目前随访均健在。

讨论

弥漫大B细胞淋巴瘤病因不明，是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL)，占全部非霍奇金淋巴瘤的30%～40%，是目前发病率增长速度最快的恶性肿瘤[3]。我国2011年一项24个医学中心共收集10002例病例样本的分析指出，中国弥漫大B细胞淋巴瘤占所有非霍奇金淋巴瘤的45．8%，占所有淋巴瘤的40．1%[4]，每年新发患者约8．4万人。死亡人数超过4．7万人[3]。弥漫大B细胞淋巴瘤可发生于任何年龄，但以老年人多见，中位发病年龄为60～64岁，男性多于女性。

弥漫大B细胞淋巴瘤病理可见肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2倍[5]。在WHO的2008年分类中，根据组织形态学改变将其分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞／组织细胞型等[6]。弥漫大B细胞淋巴瘤依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。需要针对CD20、CD3、CD5、CDl0、BCL-2、BCL-6、GCETl、FOXPl、IRF4／MUMl、Ki-67 及 CD2l进行检测。

非霍奇金淋巴瘤中有三分之二原发于淋巴结，三分之一原发于淋巴结外器官或组织。国内，韦氏环是最常见的结外部位，据中国医科院肿瘤医院1032例结外NHL部位分布，其发生率为37%，其他依次为胃肠道29%，鼻腔10.5%，皮肤7.3%。韦氏环中腭扁桃体最易受累（占61.8%～73.5%），其次鼻咽部。头颈部有着丰富的淋巴组织，咽部较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环（Waldeyer淋巴环），其中咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成咽淋巴内环，其淋巴流向颈部淋巴结。这些颈淋巴结间又互相交通，自成一环，称咽淋巴外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。咽淋巴环是非霍奇金淋巴瘤，特别是弥漫大B细胞淋巴瘤的好发部位之一。

临床上头颈部淋巴瘤特点主要如下：腭扁桃体是韦氏环淋巴瘤最常见的部位，往往是因为单侧扁桃体亦或双侧扁桃体外生性肿块就诊；也可表现为炎症型，反复发作的腭扁桃体发炎、发热伴颈部淋巴结肿大，不易完全消退；少数病例是早期转移型，咽喉部局部病变不明显，早期即有淋巴结转移。大部分有异物感和疼痛，尤其对单侧扁桃体过度肿大者伴或不伴颈部淋巴结肿大，诊断思维中要想到淋巴瘤的可能；韦氏环淋巴瘤中第二好发部位是鼻咽部。临床上对以单侧或双侧颈部淋巴结肿大、咽痛、鼻塞、涕中带血、脓性血涕、耳鸣、听力下降等症状就诊，除了考虑鼻咽癌，还要想到NHL的可能；原发于舌根、软腭者多表现为咽喉部疼痛、咽下疼痛、吞咽不顺等。大约20%病变局限于韦氏环，50%左右在就诊时伴有颈部淋巴结肿大，34%有远处转移，咽淋巴环NHL和胃肠道NHL有特殊联系，20%韦氏环NHL中同时或相继合并胃肠道NHL。4%～20%患者有发热、盗汗、体重减轻、皮疹、头疼等全身症状。临床诊断时要充分考虑该病可能，尤其对反复发作常规保守治疗无效者，尽早病理确诊，同时须和扁桃体癌或其他扁桃体肿瘤、鼻咽癌、鼻咽恶性肉芽肿、鼻咽结核等鉴别。同时应全身仔细检查，包括头颈部CT全身浅表淋巴结彩超、胸部CT，腹部超声或CT等，还需关注胃肠道情况，对分期较高患者须行脑部CT检查。PET-CT是目前最敏感的检查方法，可用于初诊时的病期判断和病情随访判断[1]。随访时要特别注意胃肠道症状，必要时做全胃肠道造影及胃镜检查。

弥漫大B细胞淋巴瘤具有侵袭性，自然病程相对较短，但接受恰当治疗后一定比例患者可治愈。根据淋巴瘤发病部位、组织病理学特征、分期等采用个体化治疗手段。主要手段有：放疗为主，放疗和化疗结合、化疗为主。一般原则为：I期且肿物较小应首选单独放疗；I期肿物肿大或Ⅱ期应放化疗结合；Ⅲ期至IV期以化疗为主。既往弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗以化疗为主，以蒽环类为基础的的CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案作为一线方案，化疗后，约 1／3 患者生存期在 5 年以上[7，8]。近年来利妥昔单抗(CD20单抗)联合化疗方案的出现将患者的长期生存率进一步提高[9-13]，对于联合化疗者主张适当降低放疗剂量。

关于预后，国外报道，单纯放疗5年生存率Ⅰ期50%～70%，Ⅱ期30%～50%。国内外近年来多采用化疗和放疗相结合的综合治疗手段，5年生存率可提高到Ⅰ期70%～80%，Ⅱ期35%～55%。另外临床分期和分级与预后关系极为密切。多个文献证实，年龄也是影响预后的重要因素；血清LDH水平、症状均是独立预后不良因素；肿块直径大于5cm预后较肿块较小者差。

1 葛俊恒，胡俊兰，赵瑞力.头颈部少见疾病的诊断和治疗[M].北京：人民军医出版社，2007:125-128.

2 中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会．中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版)[J]．中华血液学杂志，2013，34(9)：816-819．

3 姜文奇，黄慧强.中国弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案的演变及疗效[J].中华血液学杂志,2014,35(4):357-360.

4 Li XQ,Li GD．Gao ZF,et a1．The relative frequencies of lymphoma subtypes in China：a nationwide smdy of 1 0002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group．Ann Oncol，2011，22 Suppl 4：l41．

5 李诗韵，孙丰源.眼眶和全身弥漫大B细胞淋巴瘤的病理特点比较[J].中华实验眼科杂志,2014,32(10):916-920.

6 Fisher RI，Gaynor ER，Dahlberg S，et a1．Comparison of a standard regimen(CHOP)with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin’s lymphoma．N Engl J Med．1993，328：1002-1006．

7 Reyes F，Lepage E，Ganem G，et a1．ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma．N Engl J Med，2005，352：1197-1205．

8 辛丽君，杨波，卢学春，等.高龄进展期弥漫大B细胞淋巴瘤分子亚型对预后及治疗影响-1例分析 [J].中华实验血液学杂志,2016,24(2):457-462.

9 第13届国际恶性淋巴瘤会议报道-弥漫大B细胞淋巴瘤治疗进展[J]．中华血液学杂志，2015，36(11)：981-983．

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10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.019

1徐州医科大学附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科(223002)

怀德，主任医师.Email:huaidelygent2011@126.com

（收稿:2017-06-01 修回：2017-06-24）