子宫内膜容受性评价进展

余明航

湖北中医药大学临床医学院，武汉 430065

近年来，随着超促排卵方案的培养条件，实验及技术条件的改善，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)过程中的获卵率、卵裂率、受精率及优质胚胎率均有所提高，然而胚胎种植率、临床妊娠率却依然徘徊在20%～30%和30%～50%[1-2]。有研究[3]表明，子宫内膜容受性会直接影响胚胎种植率和临床妊娠率。因此，有必要通过超声对子宫内膜的形态和各项参数,如子宫内膜厚度、类型、容积以及血流参数等进行动态观察，并通过数据统计，分析它们可能与子宫内膜容受性的关系。

1 从形态学角度评价子宫内膜容受性

子宫内膜上皮由纤毛细胞和微绒毛细胞构成，而在子宫内膜表面，纤毛细胞与微绒毛细胞之比为1∶20～1∶30。纤毛细胞在整个月经周期不太受各种激素影响，呈现相对恒定的状态；而微绒毛细胞尤其是在黄体期变化显著，起初微绒毛细胞的表面会形成小的突起，然后逐渐增大，最终失去微绒毛形成胞饮突[4]。有胞饮突的子宫内膜占整个内膜的百分比的表达量可以划分为：丰富(>50%)、适中(20%～50%)、微量(<20%)；又可根据其随时间变化的形态划分为发育中、充分发育、衰退3个阶段。然而发育成熟的胞饮突仅能维持24～48 h，胞饮突缺乏的患者，胚胎着床容易反复失败；反之，胞饮突丰富的患者妊娠率很高[5]。胞饮突的出现、发育及退化与人类的“种植窗”时间几乎完全吻合，且一般在囊胚着床的部位表达。胞饮突还参与了胚胎着床的过程，能够较为准确直观地判断内膜容受性的变化，具备子宫内膜容受性理想标志物的特点。因此，胞饮突通常被认为是子宫内膜容受性良好的超微结构标记。

2 从超声角度评价子宫内膜容受性

2.1 子宫内膜形态

这部分需要借助二维B超来观察。大多数情况下会采用阴道超声检查，但特殊情况下(如子宫过大、子宫腺肌病、子宫肌瘤可能)，则需在膀胱充盈的情况下经腹部超声探查。1977年，Hackeloer等首先报道，子宫内膜的黏膜层形态可反映子宫内膜的功能状态。超声检查大多将子宫内膜形态分为3种：增生期、三线征及分泌期，超声可诊断这些形态变化及探查内膜厚度的周期性变化。有研究[6]显示，排卵日或HCG注射日子宫呈三线征，内膜比高回声型内膜具有更好的内膜容受性。有学者[7]认为，卵泡晚期内膜的类型在某种程度上可以预测妊娠结局。目前，常用三分法对子宫内膜分型，即A型：三线型或多层子宫内膜型，外层和中部呈现强回声，内层呈现低回声或暗区，宫腔中线回声明显；B型为弱三线型，宫腔中线回声不明显；C型为均质强回声，无宫腔中线回声。有研究[8]认为，A型内膜较C型更有利于胚胎着床，并且子宫内膜呈A型，妊娠率最高，提示子宫内膜容受性最好。

2.2 子宫内膜厚度

子宫内膜的厚度是指子宫前后壁的子宫内膜加宫腔间隙。自然月经周期下，随着卵泡发育，雌激素水平上升，子宫内膜会不断增厚，当卵泡达到成熟时，内膜厚度一般可达8～13 mm。在正常月经周期中，子宫内膜厚度可随卵巢激素的变化呈周期性改变，能反映子宫内膜功能状态，适当厚度的内膜有利于胚胎着床[9]。然而内膜厚度与妊娠率的关系尚有许多争议。有学者[10]指出内膜厚度<8 mm时，子宫容受性会明显下降，适合着床的内膜厚度最佳范围是≥10 mm。袁华等[11]认为子宫内膜厚度为8～11 mm时，是胚胎着床的最佳厚度。Isaacs等[12]用ROC曲线分析后认为适合胚胎着床的内膜厚度最佳范围是9～11 mm，这与许多学者研究结果一致。当子宫内膜厚度<5 mm时，则无妊娠发生，因而子宫内膜的厚度与其容受性存在关联。但有学者[13]持相反观点，认为内膜厚度和妊娠率并无关系。目前学者们比较公认的观点是，子宫内膜厚度至少要达到一个最小值(5～8 mm)，才比较利于胚胎植入。

2.3 子宫内膜容积

需在三维超声基础上用VOCAL和AVC软件完成子宫内膜容积的测算，从而推断内膜容受性的预测价值。而争议主要是在适于胚胎着床的内膜容积的临界值。有观点曾将子宫内膜容积分为2 ml以下、2～4 ml、4 ml以上，显示<2 ml时着床率明显下降，2 ml以下很少妊娠，故认为子宫内膜容积≥2 ml才能有利于胚胎着床。王锦惠等[14]通过经阴道三维超声对120例接受IVF-ET的不孕症患者，于HCG注射日行子宫内膜容积检测分析，得出内膜容积在2 ml以下无一例妊娠的结果，也同样证实这一观点，并且大多数研究者都同意这一观点。而Martins等[15]于患者移植前后1周测量子宫内膜容积，发现妊娠组子宫内膜容积比未妊娠组增加明显，因此，子宫内膜容积的变化对于妊娠结局的预测更有价值。

2.4 子宫动脉及子宫内膜与内膜下的血流参数

子宫动脉、子宫内膜甚至内膜下的血流参数可以用超声多普勒测定。应用三维超声来定区域测定子宫动脉及内膜与内膜下的血流参数，如搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)。PI、RI值较高的患者妊娠结局常不容乐观。目前，可通过检测子宫动脉血流参数来评估子宫内膜的容受性，作为预测IVF结局的可靠指标。然而，也有学者[16-17]认为子宫动脉血流参数不能作为妊娠结局的可靠预测指标。有研究者[18]通过建立半定量分析模型，得出内膜及内膜下血流参数与子宫内膜容受性的关系更为紧密。同时，陈瑾等[19]认为子宫内膜血流参数比子宫动脉血流参数更能直观的反映胚胎着床部位的微环境。Silva等[20]研究则发现能够在B超下监测到子宫内膜血流的患者有较好的胚胎种植率。内膜和内膜下血流参数阳性值与IVF成功率有关联，ET日妊娠组内膜血流主要分布在子宫内膜和内膜下，而非妊娠组内膜血流则多分布在内膜周边。同时用ROC曲线分析HCG日的子宫内膜血流的灌注情况，则提示VI、FI、VFI均可用于预测妊娠结局，尤其是内膜VFI。Merce等[21]研究显示，妊娠组的子宫内膜血流参数VI、FI、VFI明显高于非妊娠组。而Kim[22]也认为妊娠组子宫内膜VI、FI、VFI较非妊娠组高，但内膜下的血流参数在2组间比较，差异无统计学意义。也有新观点认为子宫内膜及内膜下血流参数与子宫内膜容受性关系十分密切。

2.5 子宫内膜运动

采用阴道超声检查可以观察到子宫内膜运动的方式。内膜运动大致表现为5种方式：A、无运动，即静止状态；B、正向运动，运动方向由宫颈到宫底，幅度大，有节律性；C、负向运动，运动方向由宫底到宫颈，幅度大，有节律性；D、相向运动，宫底、宫颈内膜同时收缩，方向指向宫腔，呈向心运动；E、不规则运动，幅度小，无方向性和节律性。一般排卵期正向和负向运动多见，排卵后，负向运动会消失。大多数学者[23-24]认为适度的内膜运动有利于胚胎着床，然而一旦内膜运动出现紊乱，则易导致胚胎着床失败，说明由膜运动影响了子宫内膜容受性。妊娠组的子宫内膜在HCG日和ET日正向运动和相向运动频率与非妊娠组相比差异无统计学意义，但非妊娠组子宫内膜负向运动频率明显高于妊娠组。说明子宫内膜运动与子宫内膜容受性或许具有一定关系。

综上所述，从子宫内膜形态学的角度来看，丰富发育成熟的胞引突提示良好的子宫内膜容受性。从超声对子宫内膜各项参数的观察结果看，内膜厚度与内膜容受性关系不算密切，存在争议，但想要成功进行ET，子宫内膜厚度不得低于一个最小值(5～8 mm)，适于妊娠的内膜厚度不小于10 mm。子宫内膜类型与内膜容受性有一定关系，A型(三线征)内膜的患者ET后妊娠率显著高于其他型内膜，提示A型内膜有良好的内膜容受性。内膜容积小于2 ml时，几乎无妊娠。正常情况下妊娠组内膜容积明显高于非妊娠组，提示内膜容积与内膜容受性有一定关系。关于子宫内膜运动，非妊娠组负向运动频率远高于妊娠组，提示内膜运动与容受性相关。所有关于子宫内膜容受性的参数中，内膜及内膜下血流参数与内膜容受性关系最为密切，尤其是内膜VFI。但是对于子宫内膜容受性的评价，还是要把所有参考因素综合考虑，才能得出结论。或许以后工作的重点就是，有效改善子宫内膜容受性，从而更好的提高IVF-ET的胚胎种植率和临床妊娠率。

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