大病医保全覆盖，创新探索与潜在压力

付晓英

大病医保制度目前已经实现全面覆盖，有创新的探索，也有潜在的压力。

2012年，大病医保开始试点，到2016年年底已经实现了城镇居民和新农合人口的全覆盖。在制度设计上，大病医保有创新之举，而在推行过程中，大病医保也面临着资金筹集、支出等方面的压力。这不仅是大病医保面临的问题，也是中国整个社保制度需要面对的问题。为此，我们采访了南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授、中央财经大学经济学院讲师彭晓博，对相关问题进行探讨。

大病医保的制度设计

三联生活周刊：大病保险从2012年开始试点，主要面向城镇居民和新农合人口，这个群体规模有多大？为什么会针对这一部分人群推出大病保险？

彭晓博：我国的基本医疗系统分三部分，城镇职工、城镇居民和新农合。城镇职工的基本医疗保险里一般都搭载了大病保险，因为通常情况下工作单位会给职工再上一个补充医疗保险，可以二次报销。而城镇居民和新农合人口的保障水平相对比较低，在推行大病保险之前，报销比例大概只有50%到60%，同时这部分人群的收入低且不稳定，一旦发生大病，灾难性的医疗支出对家庭是巨大的负担，所以针对这部分人群实施大病医保政策，提高他们的医疗保障水平，能够促进医疗保障的公平性，避免因病致贫、因病返贫，改善民生。

目前，除了城镇职工，大病保险已实现全覆盖中国10亿多的城乡居民。公开的数据显示，2016年中央财政安排城乡医疗救助补助资金160亿元，增长9.6%。城乡居民基本医保制度的财政补助由每人每年380元提高到420元。2016年1月到9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%。

三联生活周刊：与我国的基本医疗保险相比，大病医保的制度设计是怎样的？

朱铭来：从本质上讲，大病保险是基本医疗保险的扩展和延伸。它并不是单独筹资，而是从城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中划出一定比例作为相对独立的大病保险资金。

它有两项核心的制度设计。一是，当患者看病自费的比例超过一定金额时，大病保险基金会在基本医保的基础上额外报销一部分，它提升了医保基金的支付水平；第二，大病医保最大的创新在于，它是单独划出来交给商业保险公司运作，相当于政府购买服务，将其委托给商业保险公司经营。这里有一个“保本微利”的原则，商业保险公司承担一定的经营风险，如果入不敷出，商业保险公司需要承担亏损；同时，商业保险公司不能对这部分基金收取太高的管理费用，也不能有过高的利润。比如，3000万元的资金规模，给商业保险公司的成本管理费一般要控制在3%到5%以内，如果基金结余的利润多，可以拿出一部分给保险公司作为奖励，但大部分资金还是要投入基金继续使用。全国各地基本上都采取这种政府主导、市场化运作的新型模式。目前，全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务，覆盖人群占全国城乡居民的87.6%。

三联生活周刊：大病保险在支付额度上有怎样的限制？

朱铭来：所谓“高额医疗费用”曾有过明确的规定：以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。它并没有设定大病保险的最高支付限额目标水平，各地区可以根据当地实际，就是否设置封顶线，以及封顶线的高低进行更为灵活的处理。而“合规医疗费用”是指在大病保险的支付范围，一般控制在基本医疗保险的药品、医疗服务项目和医疗服务设施“三个目录”以内，即通常所称政策范围内报销。

三联生活周刊：大病保险从2012年开始试点到2016年年底实现了全覆盖，从试点到全面铺开，中间是否经历了哪些调整和改变？

朱铭来：2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求在全国范围内推开大病保险，并要求在2015年年底前，对所有城乡居民基本医保参保人群实现政策性全覆盖。据我了解，整个过程没有什么太大的变化，只是不同地区的制度规范更加细化和明确。各地依据发生高额医疗费用的概率及费用水平情况、基本医保基金运行状况、大病保障水平的预期目标等因素确定筹资区间和标准。

此前，各试点地区规定的大病保险人均筹资标准多为每人15元到40元，最高不超过人均50元；或者大约为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗人均筹资总额的5%，最高不超过10%，一般城镇居民人均筹资水平略高于农村居民。根据国家卫计委、人社部的相关调查数据，2014年大病保险试点地区平均每个人筹资是20块钱左右。2015年的基本医保筹资和2014年相比有很大幅度增长，政府给城镇居民医保和新农合的人均补助从320元增加到380元。相应个人缴费也有所增加，2014年平均个人缴费是90元，2015年要求增加到120元。由于基本医保总筹资规模的增加，按相应比例提取的大病保险人均筹资也会有所增加。据人社部测算，2015年全面实施大病保险人均筹资约需30元左右。

模式创新与市场化改革探索

三联生活周刊：将大病医保交给商业保险公司来运作，这是大病医保制度设计上的创新，为什么会采取这种运作方式？

朱铭来：2012年大病医保制度开始试点时，考虑到社会保险在经办管理上虽然有很多经验，但因为是政府管理，相对来说比较粗放，人员有限，不可能对医院的每一项费用进行核查。交给商业保险公司运作，可以充分调动商业保险公司的资源，做服务性的基础工作，比如在医院驻点巡视、帮助社保进行财务核算等。另外，从定价的角度看，商业保险公司在测算风险上有特殊的技术，能更好地管理社保基金，发挥商业保险公司的专业化优势。

还有一个深层原因，这也是国家的一个大的改革方向，我们不希望将来所有的社会服务、社会管理全部由政府主导，制定政策、制定筹资标准、征缴资金后自己管理，还得控制医院的费用……如果全部都由政府来做，稍微一点疏漏就容易引发矛盾。政府的职能和作用应该改变，它应该是政策的制定者和引导者，处于相对中立的位置。从转变政府职能的角度看，如果大病医保交给商业保险公司运作的尝试成功，之后很多管理都可以采取政府购买服务的方式。

三联生活周刊：大病医保交给商业保险公司来运行，但承接大病保险的商业保险公司基本不赚钱，这会不会影响到保险公司的积极性和服务水平？

朱铭来：很多商业保险公司其实很想承接大病保险业务，但又有点犹豫和裹足不前。因为地方政府在购买服务时，压价确实比较厉害，而很多保险公司对承接大病医保的风险也缺乏准确测算。保监会统计，2015年大概70%商业保险机构是亏损的。按理说，商业保险公司应该能更好地控费，但是因为商业保险公司刚开始接触大病医保的业务，跟医院的关系、合作可能不够密切。

至于不赚钱的生意为什么还会做，因为更多保险公司希望通过大病保险业务获取到更多医疗数据资料，为将来长期涉足医疗服务领域、研发相应的商业性保险产品做准备。我们目前看到的是公立医疗机构在快速扩张，但社保基金的容量有限，以收定支是刚性的，而不同人对医疗服务的诉求不一样，尤其是中高收入阶层，未来对医疗服务的需求非常高。这个时候就需要商业保险公司介入，针对他们提供一些补充性质的保险。如果不能掌握这些基本的医疗数据，将来的业务很难开展。从长远的角度来说，大病医保业务对商业保险公司来说更像是一块试验田，借此来掌握一些信息和管理方法，为将来大规模的商保做准备。

三联生活周刊：现在的大病医保以高额医疗费用为界定标准，而非以病种作为界定标准，为什么做出这样的改变？

朱铭来：我国基本医保体系具体化为“三个目录”，即药品、器械、诊疗服务，这三个目录范围内的费用是基本医疗可以报销的费用，超过目录里的项目就是自己付费。

大病保险并没有从根本上改变这三个目录，基本医疗的报销有起付线，起付线以内是自己承担的费用，还有一些自付比例，超过基本医保封顶线以上的部分就是全额自付。而大病医保主要针对超过封顶线的部分，它把自费的比例降下来，相当于二次报销。

社保规定的三个目录还是要遵守，但是为了体现大病保险的优势，现在部分地方逐渐尝试突破目录，比如，把老百姓急需的、治疗癌症效果好但价格昂贵的肿瘤靶向药物纳入进来。例如，浙江省2014年11月发布《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》，明确指出“对部分大病治疗必需且疗效明确的高值药品，通过谈判逐步纳入大病保险支付范围，具体方案和目录由省人力社保厅会同有关部门制订”。但这种突破目录的做法是在非常小的范围内进行的，不是普遍性的、彻底地突破目录。上一次基本药品目录制定还是在2009年，这些年一直都没有调整，目前正在进行下一轮的制定修改。

彭晓博：大病医保按金额而非病种来报销也是普惠医疗的举措，因为老百姓生病不一定会在原本规定的那些大病目录里，其他的疾病也可能产生高额的花费，以花费的金额来确定是否进入大病医保的报销范围，更公平，也能让更多人从中受益。

潜在的风险

三联生活周刊：以医疗费用为界定标准是否会带来过度医疗的问题？比如患者为了达到大病报销的额度，希望医院用更高价、更多的药品，造成医疗资源的浪费。

朱铭来：你提到的问题在医疗保险领域有专门的术语，叫作“道德风险”，这不只是大病保险特有的问题，也是整个医疗体系都可能发生的问题，而我们现在只能是先抓主要矛盾，解决因病致贫、因病返贫的问题。

我们在城镇居民和新农合人群的层面推广大病保险，假设的前提条件是，广大城乡居民的收入水平很低，没有固定的收入来源，而大病保险制定的初衷是为了解决这部分低收入人群因为大病造成灾难性的医疗支出。享受大病保险待遇是有门槛的，如果看大病花钱超过了当年的人均可支配收入，才能进入大病报销范围。问题在于，很多城乡居民在迈过这个自费门槛时负担就已经很重了，很多家庭可能承受不了。因此，进入大病医保的报销额度是有代价的，并不是说是从花费的第一分钱开始就能全额报销，所以对于低收入人群，道德风险的因素应该不是主要矛盾。

至于医院，如果按照服务项目付费，他们会尽量让利益最大化，经济学专业术语叫“供给诱导需求”，也就是通常所说的大处方、过度治疗。这是整个医保制度面临的问题，也是最复杂的问题，要进行一系列的综合配套改革，比如支付制度改革，对治疗一个病种在当地的花费进行总额预算，然后严格管控过度治疗和不合理的费用开支。再比如公立医院绩效考核改革，抑制过度治疗倾向。

三联生活周刊：如果从医院的角度看，有些治疗重症的科室本来就受到医保指标、额度的严格限制，而进入大额医保的病人，表面上看起来报销比例提高了，可是很多药物和治疗手段医保不给予承认，病人往往不是在用最有效的治疗方法，而是比较廉价的治疗方法。会不会发生这样的情况？是否有相配套的约束机制防止这些情况的发生？

朱铭来：如果从控费角度看，的确会出现你说的这种情况。如果只是单纯地控制费用，很简单，把价格降下来就行了。但是，还要讲究医疗质量，要对其进行监管，确保费用控制和医疗质量之间达到平衡，这不是特别容易做到的事情，所以医改才会是世界性的难题。

中国目前的医疗服务供给不足，提供医疗服务的基本上是公立医院，民营医院规模很小、名声很差。而发达国家的医疗服务相对充足，医院很规范。现在最大的问题就涉及公立医院的改革，要建立一个公平的竞争环境，吸引更多社会资本进到这个市场来，有了竞争，医疗服务的质量自然就有了保证。

彭晓博：国际上不同医疗机构的竞争比较激烈，医院的声誉机制很重要，如果治疗效果、费用方面不达标，患者可以用脚投票。但是这在国内就比较难实现，医疗资源本身就不充足。所以，还是应该加大医疗资源供给，让不同的医疗机构在市场上形成良性的竞争。

如何持续

三联生活周刊：推行大病医保，国家政策层面是不希望增加个人负担，但是如果不增加个人费用，医疗费用却在增加，大病医保全覆盖的这种模式能持续下去吗？

朱铭来：这是一个核心的问题。2011年，国家审计署给社保基金做审计，发现社保基金的结余过多，某种程度上说明医保基金使用效率不够高，而另一方面老百姓看病的自费比例很高，这也是当时开展大病保险的一个重要原因。所以2012年推出大病保险时，当时城镇居民和新农合的社保基金总盘子是有一些结余的。而运作几年后发现老百姓对于医疗的需求产生了一个爆发式的增长，这几年医疗费用的增长速度越来越快。我们做过测算，到2020年也就是“十三五”末，大病保险基金如果管理不好，就可能出现赤字问题。

大病保险筹资是从基本医疗保险里划拨出一部分资金，而城乡居民基本医保的资金实际上70%以上都是由各级财政补贴，个人缴费比例很低。政策上说不会额外增加参保人负担，但现在社保资金结余情况不太好，在新常态经济下，政府的财政压力又比较大。所以，2015年全面实施大病保险时，政策层面的发声就有了一点改变，提出要进一步完善筹资渠道，建立与物价、医疗费用增长、人均可支配收入相对应的动态费率调整机制，也就是说将来个人缴费还是要适当调整，否则这条路是走不通的。

老百姓的基本医疗缴费增加之后，大病医保从中划拨，也会相应增加。总体来看，现在城乡居民的缴费水平其实不算高，平均每年在100元到150元，在这样的基础上每年适当做一些增量调整，应该不会产生严重的经济负担，只要做好政策宣传，应该不会有太大问题。

三联生活周刊：南开大学卫生经济与医疗保障研究中心曾对未来中国大病保险的总支出进行过测算，结果显示，2013～2015年中国大病保险总支出将达到609.14亿元，扣除统计误差后，大病保险总支出将至少占到基本医保基金收入的15%左右。也就是说，按照目前5%的划拨比例，大病保险大致存在10%左右的资金缺口，这个问题怎么解决？

朱铭来：我们中心做的测算是基于这样一个假设，如果报销90%以上的医疗费用，目前的资金盘子肯定是不够的。

现在新农合和城镇居民的基本医保大概能报销60%到65%，剩下的40%左右要自己负担，而大病保险推行之后，至少再报销一半，加起来达到80%的比例，个人自费比例就是20%。如果社保基金在这个区间运行，目前还可以维持。

目前大病保险的补偿模式存在一些问题，主要体现为：不同收入层级人群发生灾难性医疗支出的标准不同，对所有参保者一致对待，表面上看似公平的制度设计却造成了事实上的不公平；另外，单一起付线加报销比例逐渐递增的机制设计更容易造成一部分高收入人群的道德风险。

大病保险的政策应进一步细化设计：第一，为提升大病保险对低收入人群的保障力度和实现基本医疗保险基金的可持续性，有必要精细统计不同收入水平人群的医疗费用及补偿程度分布，以探索建立与之相对等的多层次补偿机制，最终形成待遇和缴费多层次的对应关系；第二，大病保险的保障方案需要向低收入人群倾斜，以体现政府对弱势群体的托底责任。

我们最近重点在做研究，认为应该结合国家的精准扶贫政策，把最穷的那部分人群找出来，有限的钱用在这一个群体上。医保要做到精准保障，针对这部分人加大报销额度。我们在贵州、河南等地做调研发现，最穷的人群如果在基层看病完全纳入到国家扶贫办的范围，基本上是公费医疗，当然这是在基层看病，不能说到北京看病也全部报销。

三联生活周刊：也就是说，只要把报销水平控制在80%，社保基金的运行就不会出现测算时出现的资金缺口问题。

朱铭来：老百姓对于福利的需求是刚性的，而且永远在增加，目前80%的报销水平已经接近社保基金的临界，如果继续增长，社保基金肯定不够。每年“两会”，人大代表、政协委员、社会公众的舆论都说现在还有穷人、报销比例还不够，要进一步提升等等。

其实从普惠制的角度看，能报销80%已经相当不错了。还有人提出，为什么不把现在所有的抗肿瘤药、靶向药物、最新药物都纳入进来，这是不可能的。社保基金是有限的，还是保基本概念，最先进的、最好的药品不在目录范围之内，如果穷人有特殊困难，更多要靠民政救助和慈善救助，而不能用社保基金一兜到底。

社保制度的压力与统筹

三联生活周刊：中国社会科学院有一项测算得出初步结论称，城镇职工医保在2017年出现普遍赤字，也就是说二线以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡，医疗费用平均每年以15%的速度在增加，同时基本医保基金的当年结余率近几年来一直在降低，这个问题怎么解决？

朱铭来：这个只能把医疗费用的增长速度压下来，如果按照15%的增长速度，社保基金肯定承受不了。我们做过“十三五”期间的规划，如果医疗费用的增长速度控制在10%以下，基金勉强能维持，但是过了“十三五”之后问题也比较大。

现在的增长速度里有很多是过度需求、过度治疗造成的，一定要想尽办法把这部分压下来，让医保基金做到收支平衡。过去药品招标定价的权力在发改委，后来权力慢慢放开，各地开始自己招标。而相当长一段时间内，医保基金没有对药品的招标定价权，对于药品的价格和数量都管不住，筹资规模再大也挡不住不受控制的支出，非常被动。现在福建试点建立统一的医保管理委员会，从药品采购、招标、定价，到给医院的报销比例等全部设定一套标准，从而对社保基金进行整体控制，严格实施预算化管理。

医改是一个整体，深化医改的关键在于医保、医药、医疗密切配合的联动效应。建立大病保险，既能大幅提高保障水平，为医药、医疗改革创造条件和打好基础，又能通过引入商业健康保险的专业优势，强化支付方式改革，从而促进医药、医疗改革。

三联生活周刊：大病医保全覆盖城镇居民和新农合之后，他们与城镇职工在医疗保障水平、报销比例等方面还存在多大的差距？大病医保制度的全覆盖可不可以看作原本碎片化的社保体系的缝合？

朱铭来：城乡居民基本医疗保险的整合是当前一项重要任务，目前看来问题不大。因为本身筹资的模式、规模、报销的额度比例都差不多，整合起来相对简单。最大的问题在于与城镇职工基本医疗保险的整合。城镇职工目前人均筹资水平每年大概是2000多元，甚至更多。这个标准是城乡居民的5～6倍，甚至7～8倍，这就涉及一个问题，采取什么方式来整合？如果把这两部分整合到一起，会出现公平性的问题，交钱少的会更占便宜。我们在研究中设想过一些办法，比如城镇职工以家庭为单位缴费，未成年子女属于城镇居民，缴费比例低，这部分人群可以整合到一起。但是农村的流动人口进城务工，究竟算城镇职工还是新农合人口、缴费金额怎么来确定，这些问题可能就比较复杂，短期之内整合在一起的条件并不成熟。

至于社保基金碎片化的管理，它涉及统筹层次的问题，比如说江苏，苏南的经济比苏北发达，社保基金的个人缴费比例和财政补贴比例肯定比苏北地区高，如果放到一起使用，也会出现公平性问题，所以我觉得短期之内统筹层次不会升得很高，因为没有很好的管理办法。

三联生活周刊：我国的医疗支出在世界范围是一个什么样的水平？

朱铭来：我国的医疗支出目前占GDP的比重不到6%，发达国家一般是占8%到10%，美国最高，差不多是16%到17%的比重。但是，我个人认为，医疗支出不能简单看GDP占比，关键要看费用结构，看个人自费的比例。个人自费部分不能太高，不管是社保、商保，一定要建立一个风险分散的机制。它还有一个投入-产出的效率评估问题，大的医疗投入最终的目的是改善民众的健康水平，提升健康生活质量，因此，不是花钱越多越好，关键看效果。

三联生活周刊：如何将医疗资源最大限度地利用？钱只有那么多，在治疗上倾斜多了，预防方面是不是就会相应地减少，恶性疾病的预防和治疗之间的平衡如何把握？

朱铭来：从社保基金管理的角度，我们现在只能做到报销已经发生的医疗费用。因为预防的概念本身就很难掌握，它涉及生活习惯、自然环境等方方面面，怎么投入、投入多少资金，这很难用一个量化的科学标准来衡量。所以，这也是为什么希望商业保险公司更多介入，因为商业保险公司的经营有利润诉求，它对疾病的预防和健康管理要做好，才能尽可能少赔付，国际上的商业保险公司在这方面的理念比较成熟，也有相对系统的管理模式，但是我们国家商业保险开放的时间太短，这方面的经验积累和操作技术还很薄弱。

2012年，大病医保开始试点，到2016年底已经实现了城镇居民和新农合人口的全覆盖