麻醉胃镜的危险因素及防范措施

冯 轶，陈 琛，冉权芳，饶正伟，冯 刚

（遵义市播州区人民医院：1.消化内科；2.麻醉科，贵州563100）

麻醉胃镜的危险因素及防范措施

冯 轶1，陈 琛1，冉权芳2，饶正伟1，冯 刚1

（遵义市播州区人民医院：1.消化内科；2.麻醉科，贵州563100）

目的通过分析总结麻醉胃镜的危险因素及采取的有效防范措施，为临床提供预防此类危险发生的方法及对策，从而减少或避免医疗差错、纠纷及医疗事故的发生，确保医疗安全。方法选取2009年3月17日至2016年6月30日在该院接受麻醉胃镜的患者14 160例作为研究对象，回顾性分析麻醉胃镜检查或治疗中发生的危险因素、处理措施及效果。结果该组患者发生的危险因素主要包括（1）护理因素：静脉滴注部位渗漏102例，输液针脱落并出血48例；咬坏胃镜4例；坠床摔伤2例。（2）麻醉因素：呼吸抑制628例。（3）胃镜操作医生因素：呛咳392例，咽喉部损伤48例，误入气管23例，胃底部损伤18例，腹腔积气2例。（4）综合因素：低血糖24例，心率过速18例，心率减慢9例，心律失常6例，血压下降9例，下颌关节脱位4例，清醒延迟12例，上述病例经积极采取相应处理后，除1例转重症医学科外，其余病例顺利完成诊疗。（5）不确定因素：术后2 h驾驶车辆发生交通事故2例。结论麻醉胃镜因素与患者的一般情况、麻醉管理及胃镜操作医生有关，全面护理配合、完善的术前准备、严格的麻醉管理、胃镜操作者技巧、认真的工作态度是顺利完成麻醉胃镜的有力保障，认真落实每一操作环节是防范此类危险因素发生的关键。

胃镜； 胃镜检查； 麻醉； 消化系统疾病； 危险因素

麻醉胃镜诊疗是患者在麻醉状态下进行的胃镜介入检查或治疗，随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适要求也日益增加，常规胃镜诊疗过程中不同程度的痛苦及不适感导致其不易被大多数患者接受。自2009年3月本院开展麻醉胃镜诊疗技术以来，选择麻醉胃镜的诊疗患者从2009年的89.3%上升至2015年的97.3%，随着麻醉胃镜临床病例的增加，诸多危险因素逐渐暴露出来，如不及时发现及处理，轻者导致医患纠纷，重者危及患者生命安全。本文对本院14160例麻醉胃镜出现的危险因素进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月17日至2016年6月30日在本院接受麻醉胃镜的患者14 160例作为研究对象，年龄2～90岁，平均40.5岁；检查胃镜13 182例，男5 967例，女7 215例；检查胃镜+治疗胃镜114例，男63例，女51例；治疗胃镜864例，男274例，女590例。

1.2 方法 回顾性分析14 160例麻醉胃镜检查或治疗中发生的危险因素、处理措施及效果，为临床提供预防此类危险发生的方法及对策，从而减少或避免医疗差错、纠纷及医疗事故的发生，确保医疗安全。

2 结 果

本组14 160例患者发生如下危险：（1）与护理有关。静脉滴注部位渗漏102例，其中69例发生在建立静脉通道的当时（53例为老年患者，16例为小儿），33例发生在诊疗中；输液针脱落并出血48例；口咬脱落69例（4例将胃镜咬坏）；诊疗床床挡未固定到位13例，坠床摔伤前额2例。（2）与麻醉有关。呼吸抑制628例，呼吸停止12例，2例操作结束后发生痰窒息而缺氧，1例因严重缺氧转重症医学科治疗，病情稳定后转入普通病房康复出院。（3）与胃镜操作医生有关。呛咳392例，咽喉部损伤48例（术中出血13例，术后2～3 d复诊诉咽喉部疼痛），误入气管23例，胃底部损伤18例，腹腔积气2例。（4）综合因素。低血糖24例，心率过速18例，心率减慢9例，心律失常6例，血压下降9例，下颌关节脱位4例，清醒延迟12例，上述病例经积极采取相应处理后，除1例转重症医学科外，其余病例顺利完成诊疗；（5）不确定因素：术后2 h驾驶车辆发生交通事故2例。

3 讨 论

常规胃镜诊疗术由于咽喉部刺激、胃肠管的牵拉可导致患者血压升高、呼吸紊乱、脑卒中、心律失常、心脏骤停、心肌梗死等严重并发症发生而危及生命[1]，静脉麻醉下胃镜诊疗消除了患者紧张、恐惧、躁动等因素，有利于操作的成功性及诊疗的准确性[2]，因而越来越受到较多患者的选择及临床重视，但麻醉胃镜诊疗术存在许多潜在的风险，如未及时发现及处理，可导致不良医疗事件发生。

3.1 护理风险及对策 （1）静脉滴注部位渗漏，脱落、出血：可能与老年患者血管比较脆，小儿患者血管比较细小，弹性差、患者静脉滴注肢体无意识移动、体位改变及穿刺技术、部位有关，选择弹性好、暴露明显、无炎症、瘢痕、易固定的大静脉作为静脉注射部位，并妥善固定，保证静脉滴注通畅；出血主要因拔除输液后按压时间过短有关，应常规按压2～5 min，并注意观察穿刺部位，避免迟发性出血及血肿形成，本组3例患者发生穿刺部位出血时未及时发现而污染衣服。（2）口咬吐出是最为常见，主要因为在麻醉时患者神志处于半睡眠状态或在诊疗中因诊疗刺激患者突然清醒；诊疗前脱落导致无法进镜，需完全麻醉并托起下颌后才能将口咬固定口中，诊疗中脱落容易咬坏镜身，如怀疑咬坏胃镜，及时测漏，送维修处理。（3）坠床、摔伤主要是因床档未固定到位，未系安全带，患者半清醒后无安全意识所致，认真固定床档、系好安全带可防止坠床的发生，本组有13例床挡未固定到位，9例在推注丙泊酚过程中患者肢体松弛后将床挡碰落掉，4例在诊疗过程中刺激患者突然清醒后将床挡碰落掉，这可能与床档未固定到位及在推车过程中将床档与固定点脱离有关，大部分患者在清醒早期，处于兴奋状态，护理人员应守护患者身旁，以防止意外的发生；对躁动及步态不稳的患者要多加照看，下床时注意动作要缓慢，试探性走路，防止撞伤、摔伤等意外发生，完全清醒经评估安全后送交家属或陪护人员，并告知不能开车、从事高风险操作，以及术后当天饮食情况。

3.2 麻醉管理风险及对策 呼吸抑制在麻醉胃镜诊疗中最易发生，主要表现为呼吸减慢、微弱、停止、面色发绀、脉搏血氧饱和度进行性下降等，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感，脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降，诊疗中操作医生应密切观察黏膜的色泽并及时处理，从本组发生的4例严重缺氧病例（2例为老年体弱患者），作者观察到黏膜发绀后3～6 s才出现监护仪的血氧饱和度下降、报警。本组患者中有628例出现呼吸抑制，≥65岁304例，60～＜65岁96例，＜60岁228例；514例为一过性。主要是开始推药的过程中或推药结束时，经托起下颌保持呼吸道通畅，加大吸氧浓度后恢复正常，102例在上述基础上加用面罩气囊辅助呼吸恢复正常，12例经气管插管呼吸机辅助呼吸后完成诊疗，主要因为镜下介入治疗耗时长，静脉反复用药及老年患者对药物敏感、代谢慢及药物推注速度过快等有关。肥胖患者使用重力法有助于判断麻醉深度，降低呼吸抑制、血压下降等麻醉并发症的发生率[3]。丙泊酚与芬太尼二者联合应用，优势互补，起到协同作用，同时可以减少丙泊酚用量，从而可以降低呼吸抑制的发生率。儿童患者选用丙泊酚联合芬太尼也较为安全[4-6]，老年人使用对血流动力学影响较小的依托咪酯，于给予芬太尼1.5～2.0 min后应用，以预防肌震颤，内镜面罩给氧具有更好的安全性[4，7]。对于严重肝病患者，尤其肝功能严重受损的患者，应注意密切监护[8-10]，诊疗时间长或操作刺激较强，根据患者体征如：呼吸加深、心率加快、甚至体动等，可静脉追加依托咪酯，诊疗过程中应维持良好的麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。

3.3 胃镜操作医生的风险及对策 （1）咽喉部及气道刺激：进镜时过快、手法粗暴、麻醉偏浅，口咽部暴露不充分可刺激咽喉部或声门，造成呛咳、误吸，或严重的喉痉挛，加之临床医生对于患者合并呼吸道感染未引起重视。本组呛咳392例，单纯性呛咳65例，36例术后摄片证实为肺炎，41例为急性支气管炎，27例为慢性阻塞性肺疾病，23例为误入气管引起。术前应仔细询问有无咳嗽咳痰及受凉病史，术中高度注意痰窒息。肥胖、颈短的患者将头后仰，向前轻托患者下颌，使咽喉与食道入口呈一直线，可防止舌根后坠，同时为操作者提供较为宽松的操作空间，充分暴露视野，插入时在直视下经过悬雍垂后悬空进镜到达食管入口处后稍贴咽后壁进镜，动作轻柔是防止呛咳和误吸的关键；此外喉痉挛也可能是麻醉深度不够，追加丙泊酚或依托咪酯镇静达到Ramsay 3～4级后进镜，遵循循腔进镜，匀速进、退镜，反复注气、吸气，仔细观察的原则；如出现咽反射严重、呛咳、喉痉挛或痰鸣音，血氧饱和度下降，应及时退镜清理胃、食管内的反流物、咽喉部及口腔分泌物及痰液，操作过程中，护理人员应特别注意保证静脉通路通畅，配合麻醉医师观察患者呼吸频率、节律、血压、脉搏、心率、血氧饱和度、神志情况；（2）咽喉部、胃肠黏膜损伤：本组咽喉部损伤48例，胃底部损伤18例（见图1a～d）。较为严重3例，表现为黏膜及肌层撕裂、出血，2例经钛铗夹闭后康复出院，主要是因为胃底部作为镜身转折及支撑点，当球部至降部严重变形时镜身无法进入降部而加大送镜力度所致，也可因视野不清倒镜旋转观察胃底时胃镜插入端损伤，钛夹或软组织夹夹闭创面是防止出血、穿孔的有力措施；（3）腹腔积气主要因溃疡合并穿孔过度充气导致气体经穿孔部位进入腹腔，严重者导致呼吸、循环障碍危及患者生命，立即穿刺抽气减压减少对呼吸、循环的不良影响，及时请胃肠外科会诊。

图1 胃镜结果

3.4 综合因素及对策 （1）低血糖、低血压：本组患者中有24例发生低血糖，其中6例发生在术中，18例发生在术后，患者主要表现为大汗淋漓，面色苍白，诊疗结束神志已清醒者有心悸、头晕，乏力、站立不稳等表现，检测末梢血糖均低于正常值，可能与患者诊疗前禁食时间长有关，尤其是肠道准备后行胃镜、肠镜检查的患者最易发生，立即静脉滴注50%、10%葡萄糖注射液纠正低血糖，低血压主要发生在检查结束后患者坐位休息时发生，立即予以卧床及胶体溶液补充血容量纠正低血压；（2）清醒延迟、窒息：诊疗结束后应密切观察直至患者清醒，本组清醒延迟12例，其中6例为严重缺氧（4例为老年体弱患者，1例为青壮年因呼吸抑制未及时发现，1例发生痰窒息），1例因严重缺氧转重症医学科，4例为严重肝功能损害，2例并发低血糖，且诊疗时间长，用药过多造成药物的蓄积，延缓患者的清醒时间；（3）心血管事件：本组病例心率过速18例，心率减慢9例，心律失常6例，血压下降9例，主要与患者基础疾病、治疗内镜刺激、操作时间长及过量注气有关，如遇严重心律失常应及时请心内科医生协助治疗；（4）下颌关节脱位4例，主要是麻醉后下颌关节松弛，将两下颌下压、后推即可复位。

麻醉胃镜可能随着诊疗病例数的增加，许多不可预知的风险逐一暴露出来，需在今后的临床工作中不断总结，本院病例中出现的危险因素主要与护理人员、麻醉医师的临床经验、工作态度、胃镜操作医生技能的熟练程度有着很大的关系。在保证诊疗质量的前提下应采取操作最少、时间最短的原则顺利完成诊疗，尤其是特殊患者，如明确困难气道的患者，即张口障碍、颈颌活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、严重的神经系统疾病者（脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等），有药物滥用史、年龄过大或过小、病态肥胖、严重的肝病更应特别注意。因此，全面护理配合、完善的术前准备、严格的麻醉管理、胃镜操作者技巧、认真的工作态度是顺利完成麻醉胃镜有力保障，认真落实每一操作环节，不仅能减少或避免医疗差错、纠纷及医疗事故的发生，还有利于减少患者的麻醉药物用量，缩短麻醉时间，更重要的是可以降低麻醉胃镜诊疗风险。

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2016-08-07）