腰椎滑脱症经PLIF内固定术后早期X线片相关参数变化及分析*

何 斌，王咏梅

（重庆市璧山区人民医院：1.骨科；2.手术室402760）

腰椎滑脱症经PLIF内固定术后早期X线片相关参数变化及分析*

何 斌1，王咏梅2

（重庆市璧山区人民医院：1.骨科；2.手术室402760）

目的探讨后路椎间融合（PLIF）结合椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎滑脱症疗效，评价手术对腰椎大体结构的影响，从而对手术方法做出客观评价。方法对该院2011年7月至2014年7月收治的45例行PLIF、椎弓根螺钉系统内固定的腰椎滑脱症患者进行回顾性分析，并对术前及术后腰椎、肾盆X线片相关参数变化进行统计分析。结果所有患者随访1年以上，平均18个月。切口均为甲级愈合。术后2周及末次随访测定的影像学各指标均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而术后2周及末次随访影像学各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论PLIF内固定术改善了滑脱患者腰椎、骨盆X线片相关参数，该术式是治疗腰椎滑脱症的有效方法之一。

腰椎； 细胞融合； 羟基磷灰石类； 随访研究

腰椎滑脱症表现为腰椎椎体相对于邻近椎体滑移，是随着年龄关节突和椎间盘等进行性退变引起腰椎不稳的典型表现，临床上以退变性和峡部裂性最为常见[1]。腰椎滑脱症是引起下腰部疼痛、神经根性疼痛和神经性跛行的常见原因，过去20年间，非手术保守治疗理念基本未变，在同一时期，选择手术方案治疗的滑脱患者数量也迅速增加[2]。作者前期临床研究采用后路n-HA/ PA66 Cage内外植骨椎间融合、椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎滑脱症取得了满意疗效[3]，现探讨该手术方式早期对腰椎、骨盆大体结构的影响，以期对手术做出客观评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年7月至2014年7月收治的45例腰椎滑脱症患者，其中男20例，女25例；年龄40～67岁，平均（50.0±6.3）岁；所有患者均有明显的腰背疼痛和（或）下肢放射性疼痛，伴不同程度神经症状，28例患者出现间歇性跛行；病程 1周至10年，平均（26.0±7.8）个月；累及节段：L3/45例，L4/527例，L5S113例；按Meyerding分级：Ⅰ度32例，Ⅱ度13例；病理分型：退变性26例，峡部裂性15例，创伤性4例。所有患者均于术前签署知情同意书，其诊治流程均获医院伦理学委员会批准。本研究所用 Cage为高分子材料纳米羟基磷灰石/聚酰胺66融合器（四川国纳科技有限公司），内固定器为RSS脊柱后路椎弓根螺钉棒系统（苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用后路复位融合、椎弓根螺钉系统内固定。取俯卧位，术前C型臂X射线定位，以滑脱节段为中心，采取腰部后正中入路，剥离两侧椎旁肌，显露滑脱相邻椎体棘突、椎板、上下关节突关节及横突。C型臂X射线透视植入椎弓根螺钉，安置椎弓根钉棒并固定，适当撑开椎间隙，如果症状为单侧，仅单侧减压，如果症状为双侧，则行双侧减压；减压范围包括椎管、侧隐窝和神经根管。牵开硬膜囊及神经根，症状侧椎间隙“一”字型切开纤维环，钳夹出突出髓核组织，铰刀铰除椎间盘髓核组织，搔刮相邻椎体终板达软骨下骨，清除椎间髓核组织及软骨终板。反复冲洗后将自体椎板、棘突等制成碎骨粒，予庆大霉素浸泡后充填于Cage内，用髓核钳沿备好的Cage通道将部分绞碎自体骨植入拟置入Cage对侧椎间隙内，并打压、压实，再植入镶嵌自体骨颗粒的Cage，距椎体后缘约1 cm。C型臂X射线透视证实Cage及椎弓根钉位置合适并调整钉棒固定螺钉加压，锁紧螺钉。清创，清点用物，切口留置引流管，逐层闭合切口。

1.2.2 术后处理 术后24 h内给予预防感染、预防深静脉血栓、营养神经等对症处理。切口引流不足50 mL/d时，拔去引流管。床上行腰部、四肢肌肉舒缩功能训练，术后7 d带胸腰段支具逐步下床锻炼。

1.2.3 评价指标 骶骨倾斜角、骨盆倾斜角、腰椎前凸角、Taillard指数、滑脱角度，椎间隙高度=（滑脱椎体间隙前高+后高）/2。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访15～24个月，平均随访18个月，术后切口均甲级愈合，椎间植骨于术后6～9个月CT证实达到坚强融合。术后2周及末次随访测定的影像学各指标均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），而术后2周及末次随访结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 术前、术后2周及末次随访测定相关影像学指标比较（±s）

表1 术前、术后2周及末次随访测定相关影像学指标比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05。

指标骶骨倾斜角（°）骨盆倾斜角（°）腰椎前凸角（°）Taillard指数（%）滑脱角度（°）椎间隙高度（mm）术前 术后2周 末次随访37.28±4.36 19.17±3.83 48.92±5.80 24.99±4.29 7.18±3.18 10.25±1.75 41.38±4.21a15.88±3.80a49.06±5.77a7.54±4.25a13.53±2.66a17.45±1.82a41.50±4.17a15.78±3.74a49.09±5.71a7.81±4.30a13.52±2.78a17.40±1.80a

3 讨 论

关于腰椎滑脱症的治疗在临床上虽然还存在争议，但是近年来越来越多的学者倾向于神经根减压的基础上使用腰椎融合技术、椎弓根螺钉和棒固定[4-7]，这提高了骨性愈合率，保证了患者早期活动，减少了矫形器的使用，且椎管、神经根管减压彻底松解了被压迫的神经根，具有良好的生物相容性和生物活性。纳米羟基磷灰石及聚酰胺66高分子材料Cage的使用避免了椎间隙、椎间孔间隙的塌陷、缩小，使得减压、植骨融合内固定治疗腰椎滑脱症更加安全、有效。这种手术方式疗效确切，在作者前期临床实践研究中也得到证实，术后2周、末次随访时视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）较术前均明显改善，且术后2周及末次随访的VAS及ODI与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）[3]；本研究结果显示，术后2周及末次随访影像学各指标均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但是术后2周及末次随访影像学各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。后路椎管减压、椎间融合、椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎滑脱症，能提供坚强固定，复位满意，植骨融合良好，疼痛缓解明显。

脊柱骨盆及滑脱X线片相关参数会随腰椎滑脱术后腰椎结构的恢复等而随之改变[8]。本研究结果显示，术后2周及末次随访与术前比较，Taillard指数明显减少，而滑脱角度及椎间隙的高度明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而术后2周及末次随访比较，Taillard指数、滑脱角度、椎间隙高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明本组患者滑脱手术对滑脱椎体的复位、滑脱间椎体序列的维持、滑脱角度的改善，纳米羟基磷灰石/聚酰胺66 Cage使用对椎间隙高度的维持、防止椎间孔及椎间隙的下塌均起到重要作用。虽然Iguchi等[9]与Sengupta等[10]基于短中期研究认为，腰椎术后椎间融合状态并不影响临床疗效。本研究结果显示，本组患者均在术后6～9个月随访三维CT时发现椎间骨性融合，这会对滑脱复位后维持椎体序列、防止内固定器械失败起到重要作用。但此结论仍需大型、前瞻性、随机对照试验来证实。

本研究结果显示，术后2周及末次随访与术前比较，骨盆倾斜角明显减少，而骶骨倾斜角、腰椎前凸角明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而术后2周及末次随访比较，骶骨倾斜角、骨盆倾斜角、腰椎前凸角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。腰椎滑脱的发生、发展、转归过程中，脊柱-骨盆矢状位平衡参数均有明显适应性改变。腰椎滑脱发生后机体会出现相应代偿的变化，骨盆后倾，滑脱节段以上腰椎后伸，由于腰椎间盘的退变及骨盆的后倾，滑脱节段腰椎前凸减少以维持矢状位重新平衡，防止驼背等，同时这也增加了肌肉的负荷，易再发疼痛。同时这些相应变化会通过脊柱-骨盆矢状位平衡参数体现出来。本组患者手术后骨盆后倾减小、腰椎生理性前凸角及骶骨倾斜角得以改善，说明了手术治疗腰椎滑脱症时，牺牲滑脱节段运动节段功能的同时使滑脱节段的稳定性得到了加强，逆行了滑脱的趋势，在一定程度上终止或延缓了疾病的进程。术后增加腰椎滑脱症患者的腰椎生理性前凸角可以明显减少术后骨盆倾斜角，增加骶骨倾斜角，改善脊柱矢状面参数。这与袁宁等[7]的研究结果一致。

脊柱-骨盆矢状位平衡参数参与腰椎滑脱症的进程并且随着滑脱的进展而改变，手术治疗改善了腰椎骨盆平衡参数，逆行了滑脱的趋势，在一定程度上终止或延缓疾病的进程，取得满意的临床疗效。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.027

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：1009-5519（2016）24-3819-02

2016-07-09）

重庆市璧山区科委科技计划项目（2015-16-8）。