胸腰椎结核保守与手术治疗的合理选择

王琦 马远征

胸腰椎结核保守与手术治疗的合理选择

王琦 马远征

结核；脊柱；脊髓损伤；药物疗法；外科手术

人类已经遭受结核疾病几千年的折磨[1]，对于脊柱结核治疗的艰辛发展历程，大体上可以分为抗结核药物应用前的保守或手术治疗阶段，应用药物后的保守或联合手术治疗阶段[2]。随着对脊柱结核治疗认识的深入和抗结核药物的广泛应用，人们逐渐意识到不论结核发生在人体的何种部位，其本质是以抗结核药物应用为主的感染性疾病，而手术主要是来处理结核病灶破坏导致的并发症。然而，由于结核导致椎体破坏的多样性，结核病灶在影像学中表现的复杂性，治疗方式选择上脊柱外科医师常常存在分歧。虽然有大量关于保守治疗获得成功的文献报道，但在保守治疗和手术治疗的指征上存在多种标准。保守药物治疗还是手术治疗选择标准的分歧主要体现以下几点：( 1 )脊柱结核导致神经损伤的严重程度；( 2 ) 椎体结构稳定性的评价及后凸畸形进展的预测；( 3 ) 存在多种影像学特点的结核病灶处理，如脓肿、死骨及干酪样组织等。针对以上三方面的研究进展现回顾性综述如下。

一、胸腰椎结核的神经功能障碍

脊柱结核伴神经功能障碍的发生率，在发达国家和发展中国家分别是 10%～20% 和 20%～41%[3]。由于脊柱结核的发病相对比较隐匿，并且发展中国家同发达国家的医疗技术条件及患者经济水平、健康意识的差异，很多脊柱结核患者在发展中国家未能及时就诊，导致结核进一步发展，这可能是神经并发症发生率在发展中国家更高的原因。神经功能障碍合理治疗方式的选择目前最常参考的是以下三点：

1. 结核导致神经功能障碍的原因：脊柱结核引起脊髓功能受损的主要原因可总结归纳为以下几点[1,4-7]： ( 1 ) 硬膜外的机械性压迫：渗出及脓液，干酪样坏死组织，死骨，坏死的椎间盘组织，后凸成角畸形骨凸的压迫，治愈后瘢痕结缔组织的压迫，结核导致病灶节段的不稳、半脱位和脱位引起的脊髓损伤；( 2 ) 炎症或压迫导致的继发性病理改变：脊髓水肿，蛛网膜炎症，硬膜囊的炎症刺激增厚，脊髓软化，脊髓空洞形成导致的脊髓萎缩；( 3 ) 极少发生的结核菌栓导致的局部脊髓缺血性损伤。

除以上的原因导致的脊髓病理改变外，椎管本身存在的狭窄及其它的脊柱退行性疾病是更高的导致脊髓损伤的危险因素[8]。了解导致脊髓损伤的原因对于合理选择治疗极为重要，因为手术是通过解除脊髓或神经压迫而进行有效的治疗，若仅是存在炎症导致的病理改变或结核菌栓导致的脊髓损伤时，选择手术治疗并不合理。

2. 神经功能障碍严重程度的相关因素：有研究表明结核病理组织在椎管内占位大小同脊髓功能障碍严重程度并无相关性[9]。认为在脊髓圆锥平面以上只有当椎管内占位硬膜外压迫超过 60% 时才会出现神经功能障碍[10-11]。得出以上主要原因可能与大多数脊柱结核患者的脊髓功能受损是比较隐匿且缓慢进展的过程，当硬膜外结核病理组织压迫进程缓慢时，脊髓可以在保持相对完整自身大小的同时去适应椎管空间大小的改变，因而不会出现严重的功能障碍。但上述研究并没有考虑在就诊前结核进展速度导致椎管内占位的影响，同时目前缺乏压迫的时间进程同脊髓功能障碍严重程度的相关性研究。此外患者在就诊时已经出现的压迫持续时间，在 MRI 上表现的脊髓水肿持续时间的不同也可能在研究中产生有争议的结果。

3. 结核导致神经功能预后不良的指标：若能够根据治疗前的临床或影像学资料预评估到保守或手术治疗的预后情况，对于指导治疗方式的合理选择极为重要。

脊柱结核伴脊髓功能障碍保守治疗愈后不良的可预测指标[4,7,12-13]：( 1 ) 脊髓受压＞6 个月；( 2 ) 大小便功能障碍，痉挛性截瘫；( 3 ) 神经电生理检测 ( SEPs，MEPs )异常，较严重的肌力减弱；( 4 ) X 线片或 CT 提示：死骨或畸形骨凸的压迫，结核导致脊柱节段不稳；( 5 ) MRI 提示：蛛网膜炎，脊髓软化信号改变征象，椎管内广泛脓肿、干酪样坏死组织、坏死椎间盘组织或治愈后瘢痕结缔组织压迫脊髓。手术治疗愈后不良的预测指标[4,7,14]：①大小便功能障碍，痉挛性截瘫；严重的治愈型截瘫；②MRI 提示：蛛网膜炎，脊髓软化、空洞征象；③ 神经功能障碍进展迅速。

神经受损与脊髓信号改变有关，但并不能预测最终的神经功能预后，硬膜外脓肿的存在同神经功能受损程度没有相关性[15-16]。因此，在判断脊髓损伤的严重程度和预后时，不仅要考虑压迫的病理组织和脊髓的 MRI 的异常信号，还要充分了解患者椎管本身的大小，脊髓受压迫持续时间及脊髓功能障碍的进展速度，为合理选择治疗方式提供有价值的参考。

4. 神经功能障碍的治疗方式选择：目前对于存在神经功能症状的脊柱结核患者，采取保守治疗和手术治疗指征上仍没有统一的标准。有学者认为存在神经功能障碍的患者应当积极的手术干预[17]。在脊柱结核的 GATA 分型中更是把合并神经功能障碍的情况认为是减压手术的适应证[18]。提倡所有结核性截瘫应当手术的研究结果表明手术后神经功能的恢复率仅在 75%～84%[4]。然而对于存在神经功能障碍 ( Frankel 分级＞C 级 ) 的患者，保守治疗同样可以获得较高的治愈率[19]。

对胸腰椎结核伴神经功能障碍的保守及手术治疗的合理选择，总结如下[4,19-20]：( 1 ) Frankel 分级＞C 级的治疗选择：在评价神经功能受损的同时，要明确机械压迫的原因，可以认为即使存在神经功能障碍 ( Frankel 分级＞C 级 )，通过影像学检查提示为脓肿且不存在脊柱稳定性破坏时，可先行保守治疗，即使保守治疗一段时间无效再行减压手术治疗时，对轻度神经功能障碍并不会影响其预后。根据脊髓的 CT 及 MRI 影像学结果，若存在上述的“保守治疗愈后不良的预测指标”时，应当在抗结核治疗的同时，做好充分的手术准备；( 2 ) Frankel 分级≤C 级的治疗选择：就诊时神经功能障碍为 Frankel 分级≤C 级时，要详细询问患者的神经功能障碍进展速度病史。当结核导致神经功能障碍的时间进程是由正常到 ( Frankel D )再至 Frankel 分级≤C 级的缓慢渐进方式特点时，应当积极早期手术治疗，因为这种慢性压迫不同于急性脊髓损伤，通过手术充分减压治疗仍会有神经功能的好转甚至完全恢复。而对于数天内由正常到 Frankel 分级≤C 级的进展极为迅速的神经功能障碍，或存在上述“手术愈后不良的预测指标”时，术后往往恢复缓慢或没有显著改善，这种特点的神经损伤是否需要手术干预需要慎重考虑。

因此，脊柱结核合并神经功能障碍的病例，要综合考虑脊柱稳定性，脊髓致压因素，脊髓损伤严重程度，脊髓损伤进展的速度及影响愈后的不良因素，选择个体化治疗方案。

二、胸腰椎结核的后凸畸形

结核是导致脊柱不稳并逐渐进展为成角后凸畸形的常见原因，一般可以分为活动期的后凸畸形和治愈后进展型后凸畸形。脊柱结核后凸畸形是缓慢发展且其影响逐渐出现，包括治愈型迟发性截瘫，脊柱骨盆矢状序列平衡的改变，心肺呼吸功能障碍，以及外观畸形对心理和生活的影响等。随着人们生活水平和健康意识的提高，很多患者在发生严重后凸畸形前已经及时就诊，早期的药物干预治疗足够可以获得良好的临床疗效[21]。大量的早期结核病例，后凸畸形并不严重，如何准确预测在药物治疗后的畸形进展程度以及评估后凸畸形程度的影响是目前面临的较大问题。

1. 后凸畸形进展的预测指标：在保守治疗的患者中，后凸畸形平均会有约 15° 的后凸畸形进展，有 3%～5%的病例会发生进展性后凸畸形＞60°[22]。这种进展的后凸畸形主要受到治疗干预前结核活动期的后凸畸形角度，病变所处的节段和年龄的影响，在成人当中后凸畸形＜30° 时，治愈后的畸形不会发生额外的进展[23]。有 10 年随访的保守治疗研究表明，当畸形＞30° 时，可能导致畸形进展，最终达到 50°～73°[24]。畸形＞30° 更可能发生后凸畸形进展已被广泛认同[25]，因此目前将 30° 作为评估后凸畸形进展的可能性更为可靠。但在治疗选择上仅以治疗期间后凸畸形角度为参考并不合理，还要考虑可能导致后凸畸形进展的“高危因素”。Rajasekaran[26]对此进行了很好的总结： ( 1 ) 年龄＜10 岁，存在累积超过 1 个或1.5 个椎体的破坏；( 2 ) 在治疗前已经存在超过 30° 的后凸畸形，尤其是儿童；( 3 ) 病灶位于颈胸段或胸腰段；( 4 )存在脊柱不稳的影像学征象，包括小关节分离，椎体的移位和崩塌。

至今仍没有单独可靠的标准来预测后凸畸形的发展[27-28]，应当根据就诊时患者后凸畸形角度以及提示存在后凸畸形进展“高危因素”的综合结果来制订治疗方案。现代脊柱外科内固定系统的应用，为脊柱外科医生在选择矫形后维持固定的方式上提供了更多的选择，无论采取何种手术入路，后凸畸形在内固定后的进展会更小。但不能认为所有患者均应手术，虽然内固定可以使脊柱重获稳定性，但毕竟会导致椎旁肌肉的损伤，手术本身存在的并发症[29-30]，固定在病灶邻近节段可能导致正常脊柱节段运动功能的丧失等。因此手术本身创伤和患者所能获得的功能改善之间的效价比更值得考虑。

2. 后凸畸形治疗方式的选择：在治疗干预时已经存在的较大后凸畸形，或存在逐渐进展后凸畸形的高危因素时，被广泛认为是手术矫形内固定的适应证。若畸形＞60° 其会对脊柱矢状平衡、心肺功能产生严重的影响，并可能导致严重的神经功能障碍，这种在没有禁忌证的情况下手术毋庸置疑。对于后凸畸形 30°～60° 之间的患者，若不存在神经功能障碍，抗结核药效良好且无继续进展的后凸畸形情况下是否也应当手术，目前仍存在争议。此种后凸畸形的处理，要特别注意预防迟发治愈型截瘫[31]。在出现迟发治愈截瘫患者中，后凸畸形多在 30° 以上，且压迫因素多为融合后的骨桥，内在的后凸畸形骨脊或纤维结缔组织[3,5,31-32]。考虑到患者的自身外观要求，后续的矢状序列失平衡导致的慢性腰背疼痛情况，另外评估其可能发生迟发型截瘫的危险性，应当更积极的采用手术治疗。

对于胸腰椎结核后凸畸形保守或手术治疗的合理选择，总结如下[33-35]：( 1 ) 后凸畸形＜30° 的治疗；在脊柱后凸畸形＜30° 且不存在后凸畸形进展如上所述的“高危因素”时，单纯的药物治疗可以达到良好的临床效果。存在后凸畸形进展的“高危因素”时，选择适当的手术干预是必要的。( 2 ) 后凸畸形≥30° 的治疗：应当积极的手术干预治疗。若后凸畸形＞30° 时采取了保守治疗，初次治愈后应当建立长期的随访档案，观察畸形的进展及神经功能状况，这样可以及时的早期干预，避免治愈型截瘫的发生。

三、不同特点结核病灶的治疗选择

抗结核药物是骨关节结核治疗的基石，在无抗结核药物时代，仅有不到 30% 的患者可以恢复，约 70% 的患者结果是死亡或存在功能障碍[2]。结核病灶的处理，需要根据破坏程度及影像学成像特点来制订治疗方案。从 CT或 MRI 的成像特点观察，结核病灶一般存在不同大小的死骨，脓液和干酪样组织，另外还有椎体破坏病灶周围的硬化壁及并发窦道形成。存在一种或多种影像学特点的病灶，单纯的药物治疗是否能获良好治疗效果，这些病灶是否一定需要联合手术彻底清除，目前仍存在争议。

1. 影像学提示的非液体性病灶：死骨会导致单纯药物治疗的疗效差且复发率高，硬化壁和其周围 4 mm 以内的干酪样病理组织很难测量到抗结核药物的浓度[36]，被认为可能是保守药物治疗不佳的主要原因，此外硬化壁内检测到结核杆菌 DNA[37]，也证明硬化壁是结核病理组织。因此，有学者认为彻底的清除硬化壁和死骨可以提高结核药物的治愈率，提倡存在这种影像学特征的病灶应当采取彻底清除手术。然而，早期的临床随机对照试验已证实保守药物治疗同手术治疗的临床治愈率没有显著差异。对存在窦道、死骨等传统认为应行手术治疗，仅通过抗结核治疗大部分可以获得治愈[38]，因此单纯死骨，硬化壁作为手术绝对指征并不正确[39]。

2. 影像学特征为液性病灶：脊柱结核常伴有椎旁或腰大肌脓肿，其发生率约为 75%[40]。抗结核药物可以在病变组织或脓肿内达到有效的药物浓度，传统认为较小的脓肿可以通过保守治疗治愈，但对于较大的脓肿应当采取手术治疗联同椎体病灶一并清除[41]。针对脊柱结核合并椎旁脓肿或腰大肌脓肿的手术治疗包括单纯前路，单纯后路手术以及联合椎体病灶清除的前、后路联合手术[42-44]，此外腹膜后腔镜技术也被逐渐应用于结核脓肿的清除[45]。为减少手术的创伤及并发症，通过超声或 CT 引导下的脓肿穿刺置管引流，可有效地减少脓肿负荷，联合药物治疗同样可达到满意的临床疗效[46]。因此存在结核脓肿已经不是开放手术的主要指征。应当充分的结合 CT 及 MRI 影像学检查，考虑结核脓肿的组织特征及部位，个体化的选择治疗方案。结核脓肿的药物保守治疗，影像学引导下的介入治疗以及手术清除治疗之间的临床疗效的差异，各治疗之间的优势比较仍需进一步研究。

此外结核性窦道也是脊椎结核常见的并发症之一。在应用抗结核药物之前，脊椎结核伴发窦道达 18%，且死亡率高达 34%[47]。现代结核的早期诊断及治疗，窦道发生率明显降低。但随着结核耐药的增多，不合理治疗及患者不规律服用抗结核药物，脊柱结核常发生术后窦道形成，成为较大的治疗难题。传统观点认为合并窦道的脊柱结核应当行手术治疗切除。近年来有学者提出采用聚乙烯醇泡沫负压吸引治疗结核性窦道，并取得了良好的临床疗效[48]。因此结核窦道也不是手术彻底清除的绝对指征。

因此，手术病灶清除的目的是当抗结核药物在病灶内效果不佳时，通过清除阻碍药物达到局部的结核病理组织，来提高局部药物浓度而达到良好抗结核效果。在提高治愈率方面，应更加关注的是不同个体抗结核药物的代谢情况[49]，这是影响治愈率的一个重要因素。另外结核耐药基因检测及药敏实验对于选择敏感有效抗结核药物具有较大帮助[50]。从提高局部药物浓度[51]，检测药物敏感性和不同人体对结核药物代谢情况方面入手，进行个体化应用药物治疗是提高脊柱结核疾病治愈率的重要手段。

综上所述，脓肿、窦道、死骨已经不是手术的绝对适应证，大多数可以通过保守药物治疗治愈，手术治疗的主要目的是解除脊髓神经压迫，保守治疗药物疗效欠佳的患者以及纠正或预防脊柱后凸畸形的进展，进而预防结核治愈后的迟发性截瘫。在选择治疗方式时，要综合考虑：( 1 ) 脊髓损伤的原因，脊髓损伤的严重程度，评估影响脊髓功能愈后不良的因素；( 2 ) 后凸畸形角度及其发展的预测；( 3 ) 不同特点结核病灶的药物治疗预后转归。对于：( 1 ) 脊髓功能障碍 Frankel 分级＞C 级，压迫因素为脓肿，不存在影像学提示的脊髓损伤预后不良指标；( 2 ) 后凸畸形＜30°，不存在后凸畸形进展“高危因素”；( 3 ) 抗结核药物治疗后症状改善明显，影像学提示药物对局部病灶作用良好的病例，若同时满足上述条件，选择保守治疗，不同时满足，则选择手术治疗。然而，但对于脊髓损伤存在“手术愈后不良的预测指标”时，手术治疗慎重考虑。掌握合理的手术指征，在有效抗结核药物治疗的基础上，针对存在多种组织特点的结核病灶，综合个体化的选择联合治疗方案，可以减轻患者痛苦，达到“有限创伤”目的。

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( 本文编辑：裴艳宏 )

Rational choice of conservative and surgical treatment for thoracic and lumbar tuberculosis

WANG Qi, MA Yuan-zheng. Department of Orthopedic Surgery, the 309th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army ( PLA ), Outpatient Department of Chinese People’s Liberation Army Aviation Sche L, Beijing, 100091, China

MA Yuan-zheng, Email: myzzxq@sina.com

Spinal cord injury, progressive kyphosis deformity and tuberculosis focus with sequstrum or abscess are severe complications of spinal tuberculosis. In order to select the appropriate treatment, the following factors should be taken into consideration: the cause of spinal cord injury, the severity of spinal cord injury and the adverse prognostic factors of the spinal cord injury; the prediction of the kyphosis deformity angle and its development; the prognosis of the tuberculosis lesions after anti-tuberculosis drugs treatment. Patients indicated for conservative treatment must meet all the following 3 criteria: ( 1 ) The spinal cord dysfunction with Frankel grade ＞ C, with pus as the compressive factor and with no indexes for adverse prognostic factors of the spinal cord injury; ( 2 ) The kyphosis deformity angle ＜ 30°, with no “high risk factors” of progressive kyphosis deformity; ( 3 ) The symptoms of patients are signif cantly improved after anti-tuberculosis drugs therapy and the local focus is also improved gradually indicated by radiology imaging. If patients fail to reach all these criteria, then surgery should be considered. However, we should deliberate whether we should perform the surgery when there are adverse prognostic factors of the spinal cord injury.

Tuberculosis; Spinal; Spinal cord injuries; Drug therapy; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.015

R529.2

脊柱结核快速诊断和手术患者抗结核药物治疗的规范化研究 ( D141107005214002 )

100091 北京，解放军第三○九医院、陆军航空兵学院门诊部 ( 王琦 )；解放军第三○九医院骨科 ( 马远征 )

马远征，Email: myzzxq@sina.com.

2016-01-29 )