食管动力评估对胃食管反流病诊治的意义

潘红艳 冯艳艳 穆雪峰 康文全

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的上消化道动力障碍性疾病，食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)压力降低、一过性食管下括约肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation,TLESR)过度、食管廓清功能障碍等[1]造成的抗反流防御功能减弱是其重要发病机制之一。高分辨率测压(high resolution manometry,HRM)虽不是GERD诊断方法，但可精确、直观的评估食管动力情况，有助于我们深入的了解患者的反流机制。不同动力障碍类型的GERD患者反流情况、治疗方案及预后有差异，所以了解食管动力情况对患者治疗方案的选择及评估预后有一定作用。

一、GERD患者常见的食管动力异常类型

1. 胃食管连接处(esophagogastric junction，EGJ)形态和压力异常：EGJ由LES和膈肌(crural diaphragm，CD)组成，构成人体重要的抗反流屏障。LES是食管末端长约3～4 cm的一段环形肌束，在未吞咽时处收紧状态，压力高于胃底，一般在10～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，可防止胃内容物反流入食管。当LES静息压力减低、长度<2 cm时容易发生胃食管反流。由2条膈食管韧带在食管裂孔水平交叉状形成的膈肌脚，在解剖上环绕于胃食管结合部，功能上相当于食管下端外括约肌。正常情况下LES与CD解剖结构上重叠，在测压图形上表现为单峰压力带，称EGJⅠ型；当LES与CD分离，在HRM上形成双峰压力带且两峰之间距离1～2 cm时为EGJⅡ型；两者分离>2 cm为EGJⅢ型[2]。一项对130例GERD患者EGJ形态和反流关系的研究显示EGJⅡ型和Ⅲ型的患者在pH阻抗监测中比EGJⅠ型患者有更高的阳性结果，且EGJ Ⅲ型患者反流事件和酸暴露时间最高[3]。测压图形上的EGJ Ⅲ型可诊断为食管裂孔疝，但需上消化道造影进一步区分滑动型与混合型食管裂孔疝。食管裂孔疝患者疝囊可储存反流物，而其解剖结构改变还可导致胃长径增加诱发TLESR，加重胃食管反流。另有学者将EGJ处压力整合为数值形式，发现收缩积分减低可预测GERD[4]。

TLESR是另一种可以导致反流加重的LES压力异常情况，与吞咽无关的LES自发性松弛，由Dent等[5]在1980年提出。HRM诊断TLESR需满足以下条件[6]：LES松弛前4 s至后2 s内无吞咽的发生，LES松弛速率≥1 mmHg/s，松弛最低压力<2 mmHg，松弛至完全的时间≤10 s，膈肌抑制。若松弛时间>10 s，即使在发生前5 s至后2 s有吞咽也可以纳入诊断标准。研究[7]显示GERD患者TLESR发生率与正常人相近。一项对GERD患者TLESR持续时间的研究[8]发现，其与健康对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),但GERD患者发生TLESR后食管无收缩的比例明显高于对照组(P<0.05)。2014年Ribolsi等[9]采用高分辨率阻抗测压技术发现GERD患者中伴随反流的TLESR发生次数较正常人增多，且反流物体积更大。所以在这一发病机制上TLESR合并反流次数增加和TLESR后继发食管廓清功能障碍对GERD具有影响意义。

以上2种EGJ形态压力异常的情况可同时出现在GERD患者中，Kahrilas等[10]在对GERD患者EGJ屏障功能障碍的研究表明，合并LES低压或食管裂孔疝的GERD患者TLESR发生次数更多。

2. 食管体部蠕动收缩减弱：食管体部长约25 cm，其上段接续上食管括约肌，为骨骼肌，中下段为平滑肌，两者之间为2种肌肉组织的移形带。GERD患者体部动力障碍主要为中下段平滑肌收缩力度减低。弱的蠕动波不能及时有效廓清食团或反流物至胃内，导致食管壁受反流物侵袭时间更长。最近的芝加哥标准v 3.0中指出以远端收缩积分(distal contractile integral,DCI)评估收缩力度，当50%以上的吞咽波DCI低于450 mmHg.s.cm时定义为无效食管动力(ineffective esophageal motility,IEM)[2]。以往大多数研究也显示IEM是GERD患者体部动力异常的主要表现。既往研究显示32.5%～63.9%的GERD患者存在IEM[11-12]。国内最新研究[13]也表明，GERD患者中无效吞咽次数与反流严重程度成正比，IEM组在酸反流评分、酸和弱酸反流次数及近端反流次数上高于动力正常组，差异有统计学意义。

连续吞咽试验(multiple rapid swallowing,MRS)可进一步评估患者食管体部蠕动储备，做法为让患者连续吞2 ml液体，每次间隔2～3 s，在连续吞咽期间中枢神经系统兴奋迷走神经，同时食管肌壁间神经节细胞释放NO前体物质，抑制平滑肌收缩，吞咽结束时胆碱能神经兴奋导致食管收缩。正常情况下吞咽期间食管体部及LES无收缩，吞咽结束后食管体部收缩波DCI高于单次吞咽[14]。GERD患者MRS体部DCI较正常人低。2015年韩国学者[15]发现，HRM检查中单次吞咽食管动力正常的患者连续吞咽异常组酸暴露时间、反流时间百分比均高于正常组。多项研究[2,14,16]显示，MRS对预测GERD患者胃底折叠术后出现吞咽困难并发症有重要意义。

3. 其他食管体部动力异常:大多数GERD患者食管体部动力异常表现为IEM，但有少数患者体部测压表现为高动力收缩或非推进性收缩，如远端食管痉挛、Jackhammer食管、贲门失弛缓及非特异性收缩。这些患者通常以吞咽困难、胸痛或胸骨后不适等症状就诊。胃食管反流病可能是其中某些食管动力异常的原因，但也可能是这类疾病发生过程中产生的合并疾病。

二、食管动力与GERD治疗方式的选择

不论是否合并有食管动力异常，GERD的首要治疗为改善生活方式，如减肥、抬高床头、戒烟酒、避免睡前进食、避免进食诱发反流症状的食物，但食管动力的评估有助于我们选择更恰当的医疗干预方法。

1. 质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)：是GERD治疗的首选药物，目的是减少胃酸的分泌，使24 h中胃内pH>4的时间达到16 h，降低反流物酸度，对非酸反流无作用。研究发现，约20%～30% GERD患者对PPI治疗缺乏应答[17]。这可能与治疗依从性、食管高敏感和PPI不能有效从GERD发生机制上控制反流发生有关。国外有研究[18]发现，44% PPI治疗无效的非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)患者存在食管动力异常，如IEM、食管痉挛。最近我国一项研究[19]显示，高达一半的PPI治疗失败患者食管动力异常，包括食管体部动力异常和LES与CD分离距离的增加。在《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》中也指出合并食管裂孔疝是GERD患者PPI治疗失败的主要危险因素之一，使用双倍剂量可能有效，必要时可行抗反流手术。

2. 抗反流手术：主要通过增强EGJ屏障功能发挥抗反流作用，包括胃底折叠术、射频治疗、注射或植入技术等，主要推荐于LES低压、合并食管裂孔疝、药物治疗无效的食管炎、难治性GERD及不能耐受药物治疗副作用的患者。19世纪50年代，胃底折叠术开始应用于GERD，随着腔镜技术的开展和成熟，腹腔镜下胃底折叠术逐步取代了传统开放式手术，可有效改善GERD患者症状、生活质量评分，但术后患者可能出现吞咽困难等并发症。研究显示[14]，胃底折叠术患者术前经HRM评估MRS蠕动波收缩情况对预测胃底折叠术后吞咽困难的发生有意义，其中DCI比率<0.85对预测胃底折叠术后出现吞咽困难的敏感性为67%，特异性为64%。

3. 经口内镜下胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication,TIF)：通过内镜将胃底与远端食管折叠重建EGJ屏障，相比经腹胃底折叠术具有创伤性小等优点。适应症为NERD或者A、B级食管炎患者，不推荐治疗C、D级食管炎、Barrett食管、食管狭窄、硬皮病、食管动力障碍、>2 cm的食管裂孔疝、妊娠哺乳期妇女、存在无法解决的吞咽困难及以不典型症状为表现的GERD患者。国外较多研究[20-21]表明，TIF可有效改善GERD患者临床症状、反流情况及食管炎表现。

4. 内镜下温控射频治疗技术(radiofrequency treatment of the lower esophageal sphincter,Stretta)： 于2001年起在国外GERD临床治疗中应用，通过降低LES顺应性增强抗反流屏障抑制反流发生，并在一定程度上降低了食管下端敏感度。美国一项对接受Stretta射频治疗患者的研究中[22]，217例难治性GERD患者长期随访观察发现72%的患者健康相关的生活质量问卷量表评分正常，41%患者在Stretta射频治疗后10年中能够完全停止PPI的服用。Stretta技术具有安全、有效、创伤性小且可重复治疗的优点，在2013年成为美国胃肠内镜外科医生协会(SAGES)推荐的首选内镜下治疗GERD的方式。

5. 辅助治疗：临床中常合用促动力药，包括选择性5-羟色胺受体激动剂、GABA-B受体激动剂等。选择性5-羟色胺受体激动剂通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛增加乙酰胆碱释放改善食管动力。以往研究对5-羟色胺受体激动剂是否能改善食管动力有争议，但最近国外有学者[23]采用HRM对比PPI联用莫沙必利和安慰剂组治疗GERD患者前后食管动力改善情况，发现联合莫沙必利组可提高食管体部收缩力度，但对LES压力无增强作用。对于以IEM、片段收缩等食管廓清障碍为主要动力表现的GERD患者可适当选用5-羟色胺受体激动剂，同时应关注其对心血管、中枢神经的不良作用。GABA-B受体激动剂如巴氯芬通过激动迷走神经背核和末梢上的GABA受体，抑制TLESR发生。Vakil等[24]对460例有GERD症状的患者采用对照研究，发现PPI联用巴氯芬前体组对中重度症状GERD患者症状改善情况优于PPI联用安慰剂组。

总之，食管动力障碍虽不能作为GERD的诊断标准，但在一定程度上可预测反流发生的程度和体现发病机制。再者，GERD患者食管动力障碍表现多样，了解动力状态有助于临床医师对治疗方案的选择及预后评估，在食管动力评估的指导下对GERD患者进行个体化、差异化管理。另外，高分辨率食管测压在鉴别或排除其他可引起反流的疾病如贲门失弛缓、硬皮病等方面也有独特的优势。