心肌缺血再灌注损伤不同时间保护性策略的研究进展

梁世宏，刘卫涛，汪 磊，单金姣，薛玉增，3

（1.泰山医学院，山东 泰安 271000；2.聊城市人民医院，山东 聊城 252004；3.泰山医学院聊城临床学院，山东 聊城 252000）

心肌缺血再灌注损伤不同时间保护性策略的研究进展

梁世宏1，刘卫涛2，汪 磊2，单金姣2，薛玉增2，3

（1.泰山医学院，山东 泰安 271000；2.聊城市人民医院，山东 聊城 252004；3.泰山医学院聊城临床学院，山东 聊城 252000）

心肌梗死早期可经溶栓术、经皮冠状动脉介入术等术式改善，而再灌注过程中会发生再灌注损伤，影响预后。目前研究减少缺血再灌注损伤的方法受到人们的关注，对缺血再灌注不同时间段进行不同干预性保护措施，会产生不同的影响效果。本文就心肌缺血再灌注不同时间点保护性策略进行阐述，为临床研究提供治疗依据。

缺血再灌注损伤；不同时间；保护

目前急性心肌梗死的治疗方案主要包括药物、溶栓术、经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉搭桥术。PCI术可开通梗死相关血管、恢复冠脉血流，提高患者的生存率。然而，当血流恢复后可发生缺血再灌注损伤（ischemia reperfusion injury，IRI），临床表现为心功能下降、发生致死性心律失常[1]。对再灌注不同时间进行不同干预，可产生不同保护效应。目前对于IRI的干预，表现在缺血预处理、缺血中处理及缺血后处理，每一种保护性策略各有利弊。目前尚无具体文献阐明不同处理方式的优缺点及对临床治疗的影响，本文通过查阅文献，总结不同时间保护性策略的研究成果，为临床治疗提供依据。

1 缺血预处理

1.1 原位缺血预处理

1986年，Murry[2]等对动物犬进行研究发现在无缺血事件发生时，给予数次短暂缺血再灌注处理后，可以减少长时间缺血引起的再灌注损伤。这种实验方案主要应用于动物实验中，对人群而言，缺血发生时间无法估计，且需对原位缺血器官进行处理，操作具有一定的创伤性，危险系数高，故临床应用有一定的限制。

1.2 远隔缺血预处理

对心脏以外的器官如肢体、肾动脉等器官进行预处理，称之为远隔缺血预处理。其可通过改善血管内皮功能、开放钾离子依赖性ATP通道进而影响心脏功能[3]。在临床中，在PCI术前2小时进行远隔缺血预处理，可明显减少肌钙蛋白I的释放[4]。但一些大型研究显示[5]，远隔缺血预处理并不能对心脏外科手术病人产生益处。

1.3 药物预处理

具有心肌保护作用的药物应用于预处理过程中，如血管紧张素II可通过增加线粒体PKCε/ PKCδ比值、上调AKT、ERK1／2的浓度来减少心肌损伤[6]。苯丁酸钠，可减轻氧化应激及激活线粒体功能来减少脑梗死的发生[7]。枳实薤白桂枝汤等中药在鼠缺血再灌注模型中也通过一定的机制来保护心肌[8]。目前，药物预处理主要应用于心脏外科手术，如心脏瓣膜置换术、搭桥术等。

缺血预处理因其无法预测缺血时间，故目前研究局限于动物实验。急性心肌梗死患者一般当发生持续性疼痛时才会至医院就诊，因此限制了缺血预处理的发展。不同物种之间存在基因、种族等方面的差异，故缺血预处理的临床发展仍需进一步的探索。

2 缺血中处理

在器官发生持续缺血的过程中，对远隔器官进行间歇的缺血再灌注措施可对原位缺血器官产生一定的保护作用[9]。采用肢体袖带加压方式，可提高患者PCI术后的生存率及减少心肌损伤。心肌梗死及早开通血管是关键。因不同患者的就医环境不同，到达医院所需时间不同，在院前急救过程中，若高度怀疑急性心肌梗死诊断时，可考虑采用远隔缺血中处理，在不影响机体血流动力学稳定的情况下进行处理，将损伤减小到最低。

3 缺血后处理

3.1 原位缺血后处理

Zhao[10]等发现，在缺血梗死相关部位进行球囊充气及放气，可减少心肌梗死患者心肌细胞凋亡、恢复心室功能。孙海梅[11]利用球囊扩张对猪心脏血管进行研究，对比分析发现缺血后处理可减少心肌梗死面积的进一步增加。且有研究发现[12]，缺血后处理发挥保护效应的时间是再灌注即刻，并且增加后处理循环的次数心肌梗死面积并没有产生影响，对预后也没有明显的效果。因此，在行PCI过程中需要即刻采取措施保护心肌，同时合理选择处理次数，避免增加不必要的负面影响。原位缺血后处理具有创伤性，且最佳干预时间不明确，需要术者综合考虑后进行。

3.2 药物缺血后处理

原位缺血后处理的研究扩展出药物后处理。戊乙奎醚通过阻断NF-кB所介导的炎症机制通路[13]，且在再灌注开始前5 min至灌注开始后10 min内可明显减少心肌梗死面积、下调NF-κB的表达[14]。维拉帕米在缺血后处理中，通过舒张冠脉、增加血流等方面减少IRI[15]。目前大多数的药物主要应用于动物实验中，临床应用指征不强。有些药物在心内科临床应用中较少，故临床应用仍有一定局限。

3.3 远隔缺血后处理

在PCI术中，若血管血栓负荷较重，原位后处理可能会引起斑块破裂、继发血栓形成、血管再狭窄等风险。因此对于远隔器官的后处理能否改善IRI，成为人们研究的热点。Zhang WZ[16]对兔左肾动脉进行短暂缺血后处理，发现其可减少心肌梗死面积、降低心率及平均动脉压。Chen G[17]等发现肢体远隔缺血后处理可通过抑制NADPH氧化反应的激活、阻断MyD88-TRAF6-p38MAP激酶通道等不同途径来减少IRI。黄超[18]等通过上肢束臂加压及放松模拟远隔缺血后适应现象，发现对脑梗死患者神经功能的恢复以及脑血管的血流储备能力有一定的改善。远隔器官缺血后处理，具有其独特的优点，如无创性、花费少，目前得到许多临床工作者的青睐。

4 总结与展望

不同时间点对心肌的处理可从不同机制来影响心肌预后。且各种心肌方式各有利弊，不同方式之间是否可联合应用，目前的报道仍较少。Cho YJ[19]等针对行心脏手术的病人，采用缺血预处理及后处理联合处理，发现两者对终末事件如中风、血运重建等并没有明显影响，但可明显减少心肌梗死的发生。故后续可研究不同方式的联合干预对IRI的影响，为进一步探索IRI保护机制提供理论依据。缺血再灌注损伤保护性策略仍需大量的临床研究才能得到推广及应用。

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ISSN.2095-6681.2017.31.18.02

吴宏艳