成人锁骨中段骨折的治疗进展

李文锐

·综述·

成人锁骨中段骨折的治疗进展

李文锐

成人锁骨骨折是临床上常见的骨折，以中段骨折居多，过去多采用非手术治疗，且认为预后良好。而最近的临床研究发现，非手术治疗锁骨中段骨折存在较多的并发症，包括骨折不愈合、畸形愈合及关节功能下降等。目前，越来越多的患者追求局部的美观，因此大多数医师采用手术治疗锁骨中段骨折，以减少非手术治疗所引起的并发症，但手术治疗也有其相应并发症。本文就锁骨的形态与解剖、锁骨骨折的分型、目前的主要治疗方法及存在的问题作一综述。

一、锁骨的形态与解剖

锁骨形态为“S”型的细长骨，位置表浅，连接上肢与躯干，对人体肩关节的稳定和功能有重要作用。在长轴横截面上，锁骨外1/3呈扁平状，适合韧带、肌肉止点的附着与连结；锁骨中1/3无韧带附着，移行成管状，以抵抗机体强大的压力与牵张力；锁骨内1/3骨体增粗，呈菱形结构，连接于胸壁。成人的锁骨髓腔呈蜂窝状，骨质甚密，以中1/3骨皮质增厚为明显，该区域骨质对其下方走行的血管和神经起保护作用。锁骨主要通过喙锁韧带和胸锁韧带固定于躯干，此外，锁骨下肌、三角肌起始点和斜方肌外侧附着点均有加固锁骨与躯干连接的作用。由于体表位置及解剖形态上的特殊性，锁骨中段骨折发生率较高。

二、锁骨骨折的分型

锁骨骨折的Allman分型根据骨折的位置分为3类：Ⅰ类为中1/3骨折，Ⅱ类为外1/3骨折，Ⅲ类为内1/3骨折。Neer［1］依据喙锁韧带对维持锁骨骨折稳定性的作用，将Allman分型中的Ⅱ型再分为3个亚型：1型为喙锁韧带外侧的骨折，无合并喙锁韧带断裂；2型为锁骨骨折近端与喙锁韧带连结断裂，常合并骨折近端的移位；3型为合并肩锁关节内的骨折。在评估锁骨中1/3骨折的预后与转归方面，采用 Edinburgh分型［2］则更有优势。Edinburgh分型与Allman分型相似，首先将锁骨骨折部位分为3型。其中EdinburghⅠ型为锁骨近端骨折，根据骨折端有无移位分为ⅠA、ⅠB两个亚型，再根据是否合并关节内骨折分为：1型（包括ⅠA1、ⅠB1）和2型（包括ⅠA2、ⅠB2）。EdinburghⅡ型根据骨折端粉碎程度进一步分为：1型为楔形骨折，2型为粉碎性骨折或者节段型骨折。EdinburghⅢ型与Ⅰ型相似，根据是否累及关节分为：1型为无关节受累，2型为累及关节。Craig分型法则是综合之前的分类进行更为详细的分型方法，对锁骨外1/3骨不连和延迟愈合等有更好的评估。而锁骨骨折的Robinson分型多用于预测骨折不愈合或延迟愈合的风险。

三、锁骨中段骨折的治疗方法

（一）非手术治疗

在上世纪60年代，Neer［3］和 Rowe［4］分别对2 235例和566例行非手术治疗的锁骨骨折患者进行随访，发现只有0．13%和0．8%的不愈合率。因此在随后很长一段时间里，锁骨中段骨折往往采取非手术治疗，主要包括“8”字绷带固定和吊带悬吊等。随后，Hill等［5］于1997年研究发现，采取非手术治疗该骨折的不愈合率可高达15%，且其中30%患者的关节功能较差。Robinson等［6］的一项多中心的随机实验研究发现，锁骨中段骨折进行手术治疗较非手术治疗有较低的骨折不愈合率，且在治疗1年后的随访中，手术治疗组有较高的臂、肩、手功能障碍评分及Constant评分。非手术治疗患者主要抱怨患侧肩膀力量及耐力下降，持续的慢性疼痛和局部的不美观。近年的Meta分析［7］结果也进一步支持该研究结果。因此，越来越多的骨科医师倾向选择手术治疗成人锁骨中段骨折。尽管如此，非手术治疗仍有一定的适应范围，其主要包括：皮肤完整的无移位的骨折以及不适合手术治疗的患者［8］。

（二）手术治疗

与非手术治疗对比，手术治疗可更好的实现骨折的复位、固定，提供早期的功能锻炼。Denise等［9］研究也发现，手术治疗锁骨中段骨折可收获较优越的肩关节功能及更高的满意度。同时，手术治疗可使骨折不愈合、畸形愈合的发生率大大降低。因此，越来越多的骨科医师倾向选择手术治疗成人锁骨中段骨折。手术指征包括：粉碎性骨折、骨折完全移位、开放性骨折、漂浮肩、合并血管神经损伤、缩短移位＞2cm、有垂直的骨折片、感染等［8］。对于锁骨中段骨折的手术治疗，临床上主要有：钢板、髓内治疗以及其他治疗方式。前两种内固定方法更为常用，且各有优缺点，可根据患者的骨折类型、软组织情况等因素选择合适的固定方法。

1．钢板治疗：钢板治疗锁骨中段骨折被认为是“金标准”，其可提供刚性固定，抗旋转能力强，但可能术中需剥离较多的软组织，且有损伤神经血管的风险。许多研究表明钢板治疗锁骨中段骨折取得良好的效果。尤其是解剖钢板的出现，在生物力学上，对于骨折的愈合有更突出的优势［10］，且软组织的并发症更少［11］，必要时还可对骨折端进行加压固定，促进愈合。Robinson等［6］研究显示与非手术治疗对比，钢板治疗移位的锁骨中段骨折有较低的骨折不愈合率及并发症，并且可以较早的返回工作岗位，这与McKee等［7］报道的一致。Denise等［9］通过对锁骨中段骨折患者进行长达5年的随访发现，钢板治疗患者早期即可减轻疼痛、改善肩关节功能，并获得较高的满意度，术后肌肉力量、关节运动幅度的恢复时间较快，虽然在第2年和第5年随访时，两种方法对肩关节功能比较差异无统计学意义，但钢板治疗的愈合率还是优于非手术治疗。

关于钢板治疗锁骨中段骨折的并发症，临床上亦有不少报道。Leroux等［12］通过观察钢板治疗锁骨中段骨折的1 350例患者，发现25%的患者有并发症，主要是皮肤的刺激而需行内固定的取出，而骨折不愈合、畸形愈合、感染、再骨折的发生率则较低。Asadollahi等［13］运用钢板治疗138例锁骨中段骨折患者，并发症发生率为14．5%。为减少钢板治疗的并发症，近年来，有部分学者认为［14－15］通过 MIPPO技术置入锁骨钢板可以获得良好的临床效果，并有更低的术后并发症。最近也有报道运用低切迹的解剖锁定钢板可以减少皮肤的激惹［16］，从而避免相关并发症。

虽然许多外科医师更喜欢锁骨上置钢板治疗锁骨中段骨折，但钢板的安放位置目前仍有争议。一项生物力学研究显示［17］，上置钢板具有对骨折端较好的固定强度，但是相对于上置钢板，前置钢板有其优势：①可以使用更长的螺丝钉，螺钉方向可远离锁骨下神经血管结构，避免重要结构的损伤；②钢板不置于锁骨表面，避免了局部皮肤的刺激；③钢板更贴附于锁骨表面。Chen等［18］报道了采用前置钢板治疗急性锁骨中段骨折取得了相当好的结果。他们认为，前置钢板治疗锁骨中段骨折可以提供一个锁骨下端的支撑，螺钉容易钻孔及置入，固定下端骨折块而产生更稳定的固定效果，且并发症较少，如钢板的突出及拉力螺钉自骨折远端拔出。不过对于钢板前置，令人担忧的是由于三角肌部分起点的剥离是否降低肩部运动的力量。

2．髓内治疗：自上世纪50年代有学者报道采用克氏针治疗锁骨中段骨折以来，锁骨中段骨折的髓内固定装置开始不断更新发展，目前分别有克氏针、Rockwood针、Hagie针、钛制弹性髓内针、空心螺钉以及最新由Sonoma公司生产的新型锁骨髓内钉——弹性锁定髓内钉。其主要通过一侧皮质钻孔至锁骨髓腔内，插入合适的髓内固定物并通过骨折端至另一折端髓腔，来达到固定骨折端的目的［19］。与钢板内固定相比，髓内固定在技术上要求更高。髓内钉固定骨折端时可以采用间接复位，减少骨折端的软组织及血运破坏，因此，可以减少切开固定带来的并发症。

克氏针因较为圆滑，固定后容易因上肢活动而产生移位，有损伤心脏、肺脏、重要的大动静脉的风险，目前运用较少。临床上报道Rockwood针或Hagie针治疗锁骨中段骨折具有较高的骨折愈合率。但是其较高的术后并发症亦不能忽视，包括钉尾刺激皮肤引起的疼痛、浅表与深部感染、骨不愈合、皮肤破溃、针断裂及移位等。Mudd等［20］报道了采用Rockwood针治疗18例年轻锁骨中段骨折患者，10例患者发生了14项并发症，5例患者有骨折愈合并发症，其中包括3例骨折不愈合，9例患者产生了有关软组织并发症，包括感染、皮肤坏死或针尾刺激性疼痛。因此，不建议采用Rockwood针治疗锁骨中段骨折。Strauss等［21］报道了16例采用Hagie针治疗锁骨中段骨折的病例。16例患者均得到了骨性愈合，而且得到了与健侧同样的肩关节功能。但有8例出现了术后并发症，包括3例皮肤破溃、2例髓内针断裂、2例手术区域皮肤感觉减退及1例持续性疼痛。作者认为，虽然Hagie针相比传统钢板治疗有一定优势，但其较高术后并发症亦需谨慎。

钛制弹性髓内针临床应用较广泛，主要用于长骨干骨折，亦被用在锁骨中段骨折。可采用顺行或逆行置入髓内针，临床报道效果好，但是其控制骨折端旋转及维持骨折端的长度力量相对较弱，一般用于简单骨折，同时也存在钉尾刺激问题，因此都建议骨折愈合后行内固定取出。Smekal等［22］亦报道了60例髓内针治疗锁骨中段骨折患者的临床效果，结果显示钛制髓内针治疗有较低的骨折不愈合率及畸形愈合率，并有效维持锁骨的长度，但其报道的60例患者均为简单的骨折，对粉碎的锁骨中段骨折有待进一步研究。Asadollahi等［13］的研究发现，钛制髓内针治疗锁骨中段骨折较钢板有更高的并发症，且髓内针控制骨折的旋转稳定性较钢板差，特别是粉碎性骨折，但因内固定物引起症状而需行内固定再取出的例子较钢板少。Grassi等［23］报道，采用钛制髓内针治疗锁骨中段骨折有35%的并发症发生率，主要是浅表的感染，其他的还包括再骨折、不愈合、针尖穿出皮肤，远高于非手术治疗患者。

有部分学者报道空心螺钉治疗锁骨中段骨折取得了良好的治疗效果。Mahran等［24］报道了采用微创手术置入空心螺钉治疗锁骨中段骨折，27例患者均获得了随访，骨折均得到愈合，且24例患者行各方面的活动均未感到疼痛。Richardson等［25］则采用较大的Herbert螺钉进行埋头固定治疗114例锁骨中段骨折，3例出现骨折不愈合，2例与手术技术有关，仅有3例患者抱怨皮肤刺激问题，2例需要行内固定取出。因此，Richardson等［25］认为，Herbert螺钉是一种行之有效而且简单的固定方法。

最新由King等［26］率先报道了采用Sonoma公司生产的新型弹性锁定髓内钉治疗锁骨中段骨折。其外形接近锁骨的解剖形态，较其他髓内装置，其设计是尽可能的固定至锁骨内侧端，髓内钉的内侧为弹性部分，固定满意后经处理变为刚性进行锁骨内侧端的锁定，外侧再经过螺钉锁定，达到更牢靠的固定作用。Calbiyik等［27］通过与钢板治疗进行对比，结果表明：锁定髓内钉治疗组可以获得更满意的临床功能，并且有较短的骨折愈合时间。但是目前的报道病例较少，仍需要较多的样本进行比较研究。

关于成人锁骨中段骨折采用钢板或者髓内固定治疗，目前仍有争议。尽管有学者认为［28－29］髓内针治疗锁骨中段骨折是一项微创技术，具有较低并发症、良好的局部外观及功能、维持锁骨的长度并且可较早返回竞技体育。而最新一项系统回顾［30］结果发现，对移位的锁骨中段骨折治疗，髓内针与钢板在骨折愈合及并发症上并无明显差异。

3．外固定架治疗：临床上采用外固定架治疗锁骨中段骨折报道较少。在开放性骨折中骨外露和明显的污染伴严重软组织损伤的情况，外固定架治疗作为首选，它以最小的局部组织损伤获得骨折及软组织的良好愈合［31］。该手术操作方便，外固定调整灵活，有利于早期功能锻炼，减少了制动引起的肩关节僵硬等并发症的发生［32］。Strauss等［33］认为应用外固定支架对骨与软组织的血管损伤最小，感染的风险性也比内固定更低，符合生物学固定观点。但是，外固定架的存在影响颈部活动，阻碍颈部向患侧侧屈，影响患者日常活动、睡眠及护理［34］。外固定架骨针的置入也有损伤锁骨下血管、神经或出现钉道感染等风险。因此其一般用于局部软组织条件差或者潜在感染的锁骨骨折，能为骨折愈合、感染的预防提供一个满意的条件。

4．记忆合金环抱器治疗：该内固定的原理是在0℃左右环抱器可由术者根据需要改变形状，当升至体温时可恢复初始环抱的状态。该治疗方式具有操作简单、周围血管神经损伤小、无需破坏骨内膜、应力遮挡低等优点。尽管如此，因锁骨弧度的存在，直型的环抱器装置有时也存在固定不牢靠、内固定取出困难、内固定折断甚至再次骨折等并发症。目前在临床上应用已不多。

四、小结

综上所述，对于成人锁骨中段骨折，目前更多采取手术治疗，特别是完全移位的骨折。对于手术的适应证尚有争议，除了开放性骨折及血管神经损伤的绝对适应证外，骨折完全移位伴有短缩的粉碎性骨折、漂浮肩等均应该考虑手术治疗。对于内固定器械的选择，钢板或髓内针仍是大多数骨科医师的首选。髓内针可以微创治疗锁骨中段骨折，且较少引起皮肤激惹问题，常应用于简单骨折，不过最近有报道运用低切迹的解剖锁定钢板可以减少皮肤的激惹［16］。而对于粉碎性骨折，一般采用钢板固定，对于钢板的安放位置仍有争议，一般认为上置钢板有生物力学优势。而锁骨表面皮肤较薄，为避免局部皮肤激惹，需采取长钢板固定时，前置钢板则有一定的优势。但是对于内固定的并发症，临床医师应尽量提高手术技术，避免因医源性因素造成。因此，临床医师应根据骨折的不同类型及患者的自身情况及要求，选择合适的内固定治疗。

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2016－07－20）

（本文编辑：胡桂英）

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．013

523110 东莞，中山大学附属东华医院骨科

李文锐，Email：lwr＿sg＠163．com

李文锐．成人锁骨中段骨折的治疗进展 ［J/CD］．中华肩肘外科电子杂志，2017，5（1）：73－76．