基于SYNTAX评分的心肌血运重建评估模型的进化

张韶辉 魏广和 刘立新 高荣华 蔺跃栋 王铁成 杨国良

基于SYNTAX评分的心肌血运重建评估模型的进化

张韶辉 魏广和 刘立新 高荣华 蔺跃栋 王铁成 杨国良

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌血运重建术的广泛应用，目前亟需相应的评估模型来指导手术决策和预测术后风险。近年来，SYNTAX评分及衍生评估模型的不断改进，使其在这一领域的地位不断巩固，很大程度上代表了未来的发展趋势。该文对SYNTAX评分及其衍生模型的发展做一介绍。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；心肌血运重建；评估模型；SYNTAX评分

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)目前已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)心肌血运重建较为成熟的治疗技术。随着两大技术的广泛应用，亟需建立心肌血运重建的风险评估模型来指导PCI或CABG手术方案选择、术后风险评估、术后康复及治疗调整。精确的风险评估模型也可用于手术方案优劣性的评估，有利于手术方案的不断改进。近年来国外研究机构已经尝试建立一些PCI术后风险评估模型，但它们不能指导手术方案的选择，未能广泛应用；而SYNTAX评分及其衍生的评估模型已被证实在冠心病心肌血运重建方式决策和术后预后评估等方面具有重要意义，并被欧洲心脏病学会(ESC)心肌血运重建指南所推荐。

1 SYNTAX评分研究现状

SYNTAX评分[1]是2008年ESC公布的一种根据冠状动脉(冠脉)病变复杂程度进行危险分层的工具，是一个基于冠脉影像的评分体系，它通过病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点来定量评价冠脉病变的复杂程度。SYNTAX试验经过1年的随访研究发现，PCI患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率与SYNTAX评分分层呈正相关。2010年ESC心肌血运重建指南[2]建议，三支病变且SYNTAX评分低危组(0～22分)的患者选择CABG(ⅠA)或PCI(Ⅱa B)，无保护左主干病变且SYNTAX评分中低危组(<33分)的患者选择CABG(ⅠA)或PCI(Ⅱb B)。目前欧洲和美国的相关指南均推荐将SYNTAX评分作为复杂冠脉疾病患者选择最佳血运重建方法的工具。2014年ESC发布的心肌血运重建指南[3],主要是基于SYNTAX研究结果以及新一代药物支架的研究证据。指南建议，无论PCI或者CABG均应在指南的框架下结合各医疗单位的临床实践、治疗水平和经验，通过全面评估患者的风险和获益来选择适当的治疗方式、策略和器械，使患者最大获益并尽可能避免手术带来的危害。新版心肌血运重建指南进一步明确了几个可用于血运重建长期风险评估(≥1 年)的模型，见表1。

从2008—2014 年ESC发布的心肌血运重建指南来看，对PCI或CABG术后进行长期风险评估的现有模型的证据水平偏低，还需要更有力的证据支持。基于SYNTAX评分及其衍生的评分可能是心肌血运重建术后评估模型的主流方向。但SYNTAX 评分也存在许多缺陷：(1)SYNTAX 评分判断的病变复杂程度是针对PCI的，并不适用CABG，因此SYNTAX 评分仅对PCI有预后判断价值；(2)SYNTAX评分包括了一些没有血流动力学意义的狭窄病变[4]，可能高估手术风险；(3)SYNTAX评分未纳入患者的临床信息，不能反映患者的整体特征，缺乏指导PCI或CABG手术方案选择的临床变量。因此SYNTAX评分对心肌血运重建术后的远期风险评估不准确、不全面，还需要进一步改进和完善。

表1 2014年ESC心肌血运重建指南中的风险评估模型(≥1年的长期评估)

注：ASCERT为美国心脏病学会基金会(ACCF)-胸科医师协会(STS)合作比较血管重建策略研究

2 基于SYNTAX评分而衍生的评估模型

早期认为，PCI和CABG的风险评估模型不能交互使用，因为这两种心肌血运重建方法存在根本的差别。PCI是节段性的治疗方法，其可行性及手术预后直接与靶血管病变的性质和复杂程度有关；而CABG则是创建一个平行的血运通道，并不是直接处理靶病变血管，因此，与CABG预后相关的是远端血管的血流情况，而不是近端的靶病变血管。以血管病变特征为基础的风险模型如SYNTAX评分并不能判断CABG的预后情况，这意味着建立一种对PCI和CABG手术决策及预后评估均适用的风险评估模型还存在许多困难，但SYNTAX评分衍生的评估模型在这方面做了有益的探讨。

鉴于SYNTAX评分的局限性，近年来衍生出多个基于SYNTAX评分的评估工具(见表2)，主要是在SYNTAX评分的基础上加入了某些临床指标，以进一步提高其指导手术决策及预后风险评估能力，其中最主要的是Logistic 临床SYNTAX评分和SYNTAX Ⅱ评分。

表2 SYNTAX评分及衍生的各种评估模型

注：ACEF 评分=年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐>2 mg/dL)

Logistic 临床SYNTAX 评分在SYNTAX评分基础上联合了临床变量(年龄、肌酐清除率和射血分数)，研究发现其原始模型能够预测PCI术后1年的全因病死率，而扩展模型能够预测PCI术后3年的全因病死率[10, 12]。但Logistic 临床SYNTAX 评分只对PCI术后患者的病死率有预测价值，而无助于患者PCI或CABG手术决策。SYNTAX Ⅱ评分可联合评估冠脉病变解剖特点和临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病等)，对于预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率具有重要价值，优于单纯的SYNTAX 评分[13]。2015年发布的EXCEL研究[14]是验证SYNTAX Ⅱ评分和无保护左主干血运重建效果的前瞻性多中心随机对照研究，研究对比了无保护左主干病变患者PCI和CABG术后的远期预后。通过对入选患者死亡率的4年随访发现，预测PCI长期死亡率的相关临床特征包括高龄、女性、合并慢性阻塞性肺疾病，预测CABG长期死亡率的相关临床特征包括高龄、女性、肌酐清除率降低、左心室射血分数下降。在2016年5月份公布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[15]中，推荐用于PCI或CABG中、远期的危险评分系统只有SYNTAX评分和SYNTAX Ⅱ评分，并且在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，SYNTAX Ⅱ评分优于前者。SYNTAX Ⅱ评分由于纳入了临床因素，其预测价值优于单纯纳入解剖因素的SYNTAX评分，有助于患者的手术方案选择，这也表明冠脉病变解剖特点和临床因素均对患者手术方式决策和术后长期死亡率有显著影响。

Logistic 临床SYNTAX评分和SYNTAX Ⅱ评分都是基于SYNTAX评分而衍生的新的心肌血运重建评估模型，目前都处于起步阶段，还需要后期的研究进一步验证，此外，二者的区别及优劣性比较还未见报道[16]。单从各自的研究结论来看，SYNTAX Ⅱ评分有助于PCI或CABG手术决策，可能更具临床实用性。

3 心肌血运重建评估模型的展望

从目前的研究来看，在SYNTAX评分的基础上，通过联合冠脉病变解剖因素和临床因素，建立心肌血运重建的管理平台，实现对PCI或CABG的手术决策及长期风险评估是可能的。建立心脏内外科联合的心肌血运重建管理平台主要基于以下两点认识：(1)行PCI或CABG的冠心病患者都存在重度血管狭窄，其预后不仅与冠脉病变解剖因素有关，还与患者的临床因素(如年龄、左心室功能、肾功能和周围血管病等)密切相关；(2)复杂和多支病变的冠心病患者更容易出现高的斑块负荷和弥漫性动脉硬化而导致远端血管血运不良，行PCI的预后可能与行CABG相似。

目前最大的困难是冠脉解剖评分和临床因素评分都需要进一步标准化。SYNTAX评分主要依赖于视觉评估，并且没有考虑动脉血管的变异，可能产生结果偏倚。从Logistic 临床SYNTAX评分和 SYNTAX Ⅱ评分的研究结果来看，目前还不清楚哪些临床因素更适合纳入预测模型。另外，心肌血运重建过程中的手术变量(如术者经验、术式和手术材料等)也可能影响患者的预后，而SYNTAX评分及其衍生的评估模型目前并没有纳入手术因素变量，这可能导致其对心肌血运重建的预后评估产生偏倚。

总之，SYNTAX评分及其衍生的评估模型为心肌血运重建方式决策及预后评估提供了部分的循证医学证据，但目前还处于探索阶段。下一阶段的主要任务是建立心脏内外科联合的心肌血运重建管理平台，用于指导PCI或CABG的手术决策及长期预后评估。其中冠脉病变解剖因素、临床因素和手术因素可能是未来这个管理平台的基本构成模块。联合冠脉病变解剖因素和临床因素将有助于指导PCI或CABG手术决策；联合冠脉病变解剖因素、临床因素和手术因素将有助于患者术后的长期预后评估。

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(收稿：2016-04-13 修回：2016-06-01)

(本文编辑：胡晓静)

山东省医药卫生科技发展计划项目(2013BJYB03)

272029 济宁医学院附属医院心内三科(张韶辉，魏广和，刘立新，高荣华，王铁成)；山东省心脏疾病诊疗重点实验室(蔺跃栋，杨国良)

刘立新，Email：liulx1966@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.006