基于熵权-TOPSIS法的31个地区基本医疗服务均等化研究*

南京中医药大学（210004） 汤少梁刘浩然

基于熵权-TOPSIS法的31个地区基本医疗服务均等化研究*

南京中医药大学（210004） 汤少梁△刘浩然

目的评价31个地区的基本医疗服务均等水平，为卫生行政部门制定优化政策提供理论依据。方法运用熵权-TOPSIS综合评价法，分别从四个维度，12个指标测度各省基本医疗服务的水平，识别影响均等化水平的关键指标和地区；运用聚类分析法划分31个地区的均等层次。结果运用熵权-TOPSIS法综合评价2010－2014年各省份基本医疗服务均等化水平的结果表明，北京、上海、江苏、浙江的均等化水平较高，黑龙江、吉林、云南均等化水平较低，河北、甘肃、西藏、青海进步较大。统计期内，变异系数CV2011＞CV2014，地区间最大最小值比由2011年的8．13下降到2014年的4．86。聚类分析结果显示，分布在一、二类的地区数占12．90%，三类地区占整体的22．58%，四类地区占整体的16．13%，五类地区数最多，占整体的38．71%，六类地区占整体的9．68%。结论“十二五”期间全国总体均等化水平的逐渐提升，但31个地区五年间均等化水平波动显著，各地区总体及各维度的均等化水平差异均显著。

基本医疗服务 均等化 熵权-TOPSIS法

基本医疗服务是指在一定的政治、经济、社会和科技背景下，以政府为主要领导者，以基层医疗机构为主要供给机构，向全体居民供给的简单、便捷、廉价、科学、适宜的诊疗、保健以及预防服务，包括对各种常见、多发疾病的预防知识宣传、临床诊疗和诊后保健等服务［1－3］。基本医疗服务均等化涵盖了筹资、供给、利用及结果的全面均等［4－6］。已有的文献多是通过泰尔指数法或数据包络分析（DEA）法研究基本医疗服务筹资和供给的公平性，缺乏涉及利用和结果均等的基本医疗服务综合均等化研究［4－6］。本研究应用熵权-TOPSIS法综合评价31个地区基本医疗服务均等化水平，并根据综合得分对地区做聚类分析，得出不同均等化层级间地区聚类结果，测度31个地区在不同维度下的均等水平，探究制约各地区基本医疗服务水平的主要维度。

资料与方法

1．数据来源 本研究数据来源于国家《统计年鉴》《卫生（和计划生育）统计年鉴》《第五次卫生服务调查》，从中提取2010－2014年基本医疗服务的相关数据。2013年世界卫生组织（WHO）确定了2015年之后的一个重要目标是实现全民健康覆盖（universal health coverage，UHC）［7］，基本医疗服务均等化与UHC的理念相一致，因此本研究以WHO提出的UHC测度维度（包括经济可负担性（affordable）、服务可提供性（deliverable）、服务可获得性（gainable）、体系有效性（effective））［8］，来评价基本医疗服务均等化。各维度内二级指标的选取在借鉴已有文献的基础上，考虑数据的可获得性、连续性，构建评价指标体系（表1）。分析整理官方统计数据，获取各指标的面板数据。

2．研究方法

表1 国家基本医疗服务均等化评价体系

（1）熵权-TOPSIS法

TOPSIS法基本思想是根据各研究对象的指标数据与理想指标数据的差距，判断研究对象的优劣，是一种多指标客观评价法，已成熟应用于评价卫生决策及管理等多个方面。南锐、于勇、樊立华［9］等将TOPSIS综合评价法应用于我国基本公共服务的公平与效率研究。基本公共服务中最根本、最基础的是医疗服务，因此，应用TOPSIS法评价基本医疗服务是否均等具有适用性和可行性。熵值法是以评价对象指标数据的变异幅度为依据确定权重值的客观赋权法，可以避免主观因素对结果的影响。因此，通过熵权-TOPSIS综合评价法研究我国基本医疗服务均等化问题具有可行性、准确性。

①构建决策评价矩阵：构建n行m列的评价矩阵（本研究中31个地区，因此n＝31；筛选后有12个二级指标，因此m＝12）。矩阵中Xij表示第i个地区的第j个指标的数据（i＝1，2，3，…，n；j＝1，2，3，…，m）；

②矩阵归一化处理：首先，将原始指标同趋势化，区分基本医疗服务测度均等化指标体系中的高优（促进均等指标）和低优（导致差异显著指标）指标，采用倒数法将低优指标高优化；然后，根据同趋势化后的矩阵构建归一化矩阵。归一化计算公式为：Zij＝得到归一化处理后的矩阵Z；

③计算各均等化评价指标的熵值sj和差异系数dj：

④根据归一化矩阵zij，以及各指标权重wj，构建加权评价矩阵Y：Y＝（yij）n×m＝（wjzij）n×m；

⑥计算各地区与最佳水平的接近程度：Ci＝值越大证明该地区均等化水平越高；值越小证明该地区与均等水平差距越大。

（2）聚类分析

聚类分析（cluster analysis）是根据一定的准则，将研究的多个对象划分层次的多元统计方法。基本思想：当研究对象多个时，对象之间在某一方面存在不同程度的相似性，所以，根据研究对象的所有评价指标，判断能作为区分对象之间相似程度大小的统计量，以这些观测量为依据划分对象类别，确定各类之间的统计距离，把在同一距离内的对象聚合到一起［11］。包括Q型和R型聚类，后者是各观测指标聚类。本文根据各地区熵权-TOPSIS综合评价的Ci值，将各地区聚类划分。

结 果

1．基于熵权-TOPSIS法的31个地区基本医疗服务均等化水平测度

运用熵权-TOPSIS方法对我国31个地区2010－2014年的基本医疗服务的数据综合评价，Ci值及排名情况见表2。

表2 2010－2014年各地区基本医疗服务总体均等化测度结果Ci值

2010－2014年，各地的均等化排名呈现不同的演化规律：一类是排名基本不变的地区，包括排名一直靠前的江苏、北京、上海、浙江4个省份，以及排名一直靠后的黑龙江、吉林、云南等中西部落后省份，这体现了基本医疗服务投资倾向人口聚集度高、经济发展水平高的地区。另一类是均等化排名变动的地区，1个华东地区（河北），3个华中地区（湖北、湖南、安徽），3个西北地区（西藏、甘肃、青海）排名进步较大，其中进步最大的是河北省，2010－2014年间由18名提升到第7名，与北京和天津的排名相比，这体现了“京津冀一体化战略”促进了三个地区医疗服务的协同发展，对河北省基本医疗服务的促进作用显著，中西部基本医疗服务水平的显著变化与国家促进东中西协调发展的政策密切相关。而天津、新疆、辽宁、山西地区Ci值排名退步较大，其中天津退步最明显，这主要因为人口聚集度与基本医疗卫生服务均等化呈倒U型的发展趋势，即随着天津人口数量增长速度高于政府财政补助，人口聚集对基本医疗卫生服务均等化作用呈现减小的变化趋势；而新疆的排名下降是由于居民健康水平下降明显。

总体而言，东中西部的均等化水平存在着显著差异，东部、中部、西部综合均等水平分别为0．2934、0．1964、0．1892，体现了基本医疗服务存在“亲富现象”；东部、中部、西部内各地区均等水平的最大最小值比分别为4．2766、1．6525、1．8255，表明中部地区间均等水平较高，东部地区服务水平两极化严重。

为准确评价五年地区间基本医疗服务均等化的演变趋势，在空间和时间角度测度各地区Ci值的分布情况，结果见表3和表4。表3可以看出，我国基本医疗服务水平U型的演化特点，年平均值从2010年 0．2742下降到2011年0．1640，再上升到2014年的0．2297，体现了“十一五”规划提升了我国基本医疗服务在数量上的均等，2011年“十二五”规划以提高基本医疗服务质量为目标，加强各地区基层医疗机构的质量监管、医师资格审查，因此在2011年均等化水平出现下降。2011－2014年我国基本医疗服务水平总体不断提高。对全国各年Ci值的变异系数进行排序，结果表明全国基本医疗服务均等化水平以2011年为最低点拐点，呈现先降低后增加的趋势，变异系数2011年是2014年的1．67倍，最大最小值比也由8．13下降到2014年的4．86，反映了与2011年相比，2014年全国总体均等化水平得到显著改善。

表3 2010－2014年综合评价Ci值分布情况

由表4可知，五年内各地区Ci值平均水平与变异系数的排名呈现四种情况。一是平均值高、变异系数大的地区，如上海、江西、天津，这表明这类地区的均等化水平不稳定；二是平均值低、变异系数小的地区，如安徽、湖南、重庆，这类地区均等化没有明显波动且水平低；三是平均值低、变异系数大的地区，如黑龙江、青海、宁夏，这类地区均等化水平低且变化显著；四是平均值高、变异系数小的地区，如江苏、浙江、河北、西藏，这类地区基本医疗服务稳定保持较高的均等水平。通过比较可以发现，“十二五”期间全国总体均等化水平在提升，但地区间差异依然显著，且各地区五年间均等化水平波动比总体均等化水平变动幅度更剧烈，如果忽视各地区均等化的演化趋势，会夸大总体均等水平。

表4 各地区五年的均值和变异系数排名

2．基于聚类分析法的全民健康覆盖进程中，国家基本医疗服务均等化研究

为了进一步分析地区之间基本医疗服务均等化水平的差异，分别对31个地区的均等化水平综合评价结果进行聚类分析（cluster analysis）。本研究选用系统聚类，聚类方法为组间联接，聚类距离使用欧氏距离（euclidean distance）测距，采用WPGMA法，得出2010－2014年我国基本医疗服务水平综合评价得分Ci的聚类结果，见图1。

图1 31个地区基本医疗服务均等化水平5年总聚类分析图

等化水平的聚类。通过对聚类图的分析可得，无论是五年总体聚类分析还是每年聚类分析（聚类图略），我国地区间基本医疗服务均等化水平大都分布在五、六级，第一、二级地区数明显少于其他层级。

根据2010－2014年基本医疗服务均等化聚类分析图，将我国各地区聚类为六大类，见表5。我国基本医疗服务均等化水平的聚类结果中，各类地区平均综合得分相差较大。其中分布在一、二类的地区数占12．90%，三类地区占整体的22．58%，四类地区占整体的16．13%，五类地区数最多，占整体的38．71%，六类地区占整体的9．68%。我国地区间的基本医疗服务呈“菱形”分布，三、四、五类地区占总数的77．42%，表明大部分地区的均等化水平处于中低层次。一类地区平均分0．6861，是六类平均分0．1458的5倍，说明我国地区间基本医疗服务均等水平差异明显，且各聚类间差距较大。

表5 31个地区基本医疗服务均等化水平聚类结果

聚类分析结果表明，基本医疗服务受经济水平和转移支付的影响，地区间显著不均等，例如，第一类和第二类中的北京、上海、浙江、江苏地区都是我国经济水平发达地区，其拥有的医疗卫生资源比其他地区丰富，在这类地区中提高单位基本医疗服务水平需付出的成本相对其他地区较低。第三类和第四类中大多为天津、广东等东部或中部经济较发达地区，其中的西藏、甘肃等西部地区，体现了政府转移支付，以及促进西部大开发策略对其均等化水平的促进作用。第五类和第六类中，大多是经济相对不发达，政府转移支付不足，人均政府补助低的地区。

讨 论

运用熵权-TOPSIS法综合评价2010－2014年各省份基本医疗服务均等化水平，结果表明北京、上海、江苏、浙江的均等化水平较高，黑龙江、吉林、云南均等化水平较低，河北、甘肃、西藏、青海进步较大。东部地区均等化水平（0．2934）高于中部地区（0．1964），中部高于西部地区（0．1892），但东部各地区间差异化最大，其次为西部，中部差异化最小。从时间差异角度分析，2011年的变异系数高于2014年，地区间最大最小值比由2011年的8．13下降到2014年的4．86，反映了“十二五”期间全国总体均等化水平的逐渐提升，但各地区五年间均等化水平波动更显著。对综合评价结果做聚类分析，将各地区划分为六类，我国地区间的基本医疗服务呈“菱形”分布，三、四、五类地区占总数的77．42%，大部分地区的基本医疗服务水平处于中低层次。各维度地区间服务水平的排名与综合评价排名差异较大，对于第一类和第二类中综合排名靠前的地区，其在高均等化水平的表象下，仍存在不均等的维度，在制定均等化优化策略时，不仅要考虑提高后几类地区的整体均等化水平，也要有针对性地解决排名在前地区的不均等维度问题。

1．强化经济协调，促进地区间医疗资源均衡分布

基于均衡发展理论完善地区间调控策略，首先，明确各级供给主体的权责；其次，形成稳定投入机制；最后，增强政府对医疗资源的协调能力［10］。基本医疗服务作为拟定的公共产品，政府是供给主体，政府财政补助为主要的供给方式。因此统筹地区经济发展，是促进各地区基本医疗服务均衡发展的关键。努力构建各个地区相互交流和深入合作的局面，推动资本、卫生人员等资源相对畅通流动。根据各地区实际情况，承接经济发达地区产业的有序转移，河北省基本医疗服务排名的快速进步，体现实施“京津冀”一体化产业转移策略的有效性。形成各区域资源互补、经济均衡提升的情况。通过经济协调发展带来地区基本医疗服务均衡发展。实现国家基本医疗服务的均等化，还必须按照“规划总量、调整存量、优化增量”原则，制定因地制宜的宏观调控策略，使资源合理分配在不同地区中。例如，西部地区中西藏基本医疗服务均等化总体排名第5，云南排名29，政府应着重加大云南地区资源投入，加强西藏地区资源利用监管。

2．完善转移支付制度，促进卫生投入分配公平

医疗服务条件较好的地区医疗服务质量却未达到同等水平，医疗服务质量较好的地区医疗服务条件却未跟上，由此反映出我国医疗资源配置不合理的现象。促进区域经济发展以保证政府医疗补助水平的均衡，并尽可能获得较高的转移支付资金，是实现基本医疗服务地区间均等的根本策略。因此，国家要增加转移支付的金额，并且提高转移资金的利用效益。国家作为宏观调控者，应优化转移支付的体制结构，加强对资金利用的监督和管理［11］。地方政府应根据辖区内经济发展水平、人口规模、社会群体以及基层医疗机构等级等实际情况，确定转移支付的规模和结构。

3．推进分级诊疗，鼓励医师多点执业

建立健全分级诊疗制度是医疗改革的重要内容，也是提高基层医疗资源使用效率的重要途径，同时目前存在的“看病难，看病贵”现象也能得到一定缓解。为实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，积极探索适宜各地区的分级诊疗模式。根据《2015年卫生计生工作要点》中提出的制订差别化的医保报销政策，发挥医保对群众就医行为的引导作用来推动推进分级诊疗工作，在医保报销比率、诊疗费用等方面给予基层医疗卫生机构相对于综合医院明显的优势。我国应建立以各级医疗机构诊疗水平为分级标准的诊疗制度，如基层医疗机构上转诊疗能力内的患者，医保不报销或降低报销比例。在推动患者向基层医疗机构分流的情况下，为满足基层医疗机构卫生人员的需求，应将医师“多点执业”作为分级诊疗制度执行的落脚点。2014年发布《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》后，在北京、浙江、深圳等多个省市进行了试点，为吸引医师人才主动要求加入“多点执业”行列，自愿到基层医疗机构服务，还需在卫生人员流动的注册管理、人事关系、收入分配、责任保险等方面充分体现程序简化、政策环境优化、保障优厚［12］。

［1］李林贵．宁夏基本医疗服务均等化评估：基于泰尔指数．中国卫生经济，2014，33（3）：68-70．

［2］陈美婕，王高玲．江苏省基本医疗卫生资源配置的均等化分析．中国药业，2014，23（10）：1-4．

［3］蔡春芳．上海市基本医疗服务均等化及改革模式研究．上海：上海工程技术大学，2014．

［4］王上铭．基于泰尔指数的我国地区卫生资源分布公平度研究．中国卫生经济，2014，33（3）：71-73．

［5］陶春海，陈婧钰．江西省医疗服务水平均等化的实证分析．统计与决策，2015，31（13）：123-125．

［6］王晓洁．京津冀医疗卫生服务均等化量化研究：基于AHP方法的分析．中国卫生经济，2015，34（10）：48-50．

［7］WHO．World Bank and theWorld Health Organization jointly issued a new goal of universal health coverage．（2013-12-10）［2014-02-16］．http：//www．worldbank．org/en/topic/universalhealthcoverage．

［8］张朝阳，孙磊．全民健康覆盖的内涵界定与测量框架．中国卫生政策研究，2014，7（1）：19-22．

［9］樊立华，张仲，等．基于TOPSIS分析法的基本公共卫生服务均等化实施过程评价．中国公共卫生管理，2015，31（2）：140-142．

［10］高萍．区域基本医疗卫生服务均等化现状、成因及对策-基于全国各省面板数据的分析．宏观经济研究，2015，4：90-97．

［11］朱凌志．多点执业助力医疗服务均等化．中国医药报，2015-06-24004．

［12］刘长宏，沈健蓉．PPP模式在医疗保障领域的运用及建议．中国财政，2014，（9）：37-38．

（责任编辑：张 悦）

2015年教育部人文社会科学规划项目（15YJA630060）；2015年江苏省哲学社会科学基金项目（15GLB014）

△通信作者：汤少梁，E-mail：tangshaoliang＠126．com