血液透析患者合并主动脉夹层

闫文文，张学仪

（吉林省吉林中西医结合医院,吉林 吉林 132012）

血液透析患者合并主动脉夹层

闫文文，张学仪

（吉林省吉林中西医结合医院,吉林 吉林 132012）

主动脉夹层是一种少见，且容易被漏诊和误诊，死亡率极高的循环系统疾病。导致主动脉夹层的主要原因是高血压。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分离相关[1]。笔者曾收治1例维持性血液透析患者并发急性主动脉夹层。

血液透析；主动脉夹层；高血压

1 临床资料

女性患者，41岁，规律行血液透析治疗3年，突发腹痛2小时于2011年2月1日就诊于我院。临床表现为腹部剧烈疼痛难以忍受，呈持续性，陈发性加重，伴大汗淋漓。否认“冠心病、糖尿病”病史。有高血压病史8年，最高血压220/140 mmHg，自服硝苯地平片20 mg，3次/d。血压未检测。体格检查：血压180/100 mmHg，呼吸24次/min，心率94次/min，患者神志清楚，精神差，强迫卧位，痛苦面容，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率94次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软，中上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾胁下未扪及，肋季点及肋腰点无压痛，中下输尿管点无压痛。双下肢不肿。实验室检查：血常规示：白细胞5.04×109/L，中性粒细胞80.9%，L15.9%，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白117 g/L，血小板211×109/L。电解质：钾4.68 mmol/l，钠136.2 mmol/l，氯99.1 mmol/l，游离钙1.35 mmol/l，总钙2.64 mmol/l。肾功能示：肌酐761.1 mmol/L，尿素点21.69 mmol/L。心电图示：窦性心律，心率94次/min，左心肥大伴劳损；左心房肥大。心脏彩超提示：左房44 mm，左室70 mm，右房40 mm，右室41 mm，EF40%，全心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，各瓣膜均轻度关闭不全，左室舒张及收缩功能减低，轻度肺循环高压。腹部血管彩超提示：腹主动脉夹层动脉瘤。

2 治疗方法

绝对卧床休息。缓解疼痛：可给予吗啡类药物止痛并给予氯硝西泮注射液及氟哌啶醇注射液镇静、制动，患者应于ICU内监护。控制血压：硝普钠微量泵泵入。使收缩压控制100～120 mmHg。密切监测血压，降压的速度不可太快，必须保证充分的脏器灌注平衡，治疗的最初几小时平均动脉压下降接近25%，避免血压波动对靶器官造成损害。用药期间注意观察药物不良反应[2]。由于硝普钠可出现氰化物中毒，慢性肾功能不全应用硝普钠超过48～72 h者，需要每天监测血浆中氰化物或硫氰酸盐。保持硫氰酸盐不超过100 ug/mL,氰化物不超过3 umol/mL,应用硝普钠超过24 h建议行血液透析治疗，尽量减少硝普钠用量，改为长效降压药物应用。同时积极给予无肝素血液透析治疗。患者从1日行规律血液透析治疗，每周三次。采用无肝素透析。积极控制血压及控制心率对防止主动脉夹层的破裂及延缓主动脉夹层的扩展非常重要，因此避免患者剧烈咳嗽、保持大便通畅，以免用力过大造成血压升高，心率加快导致夹层破裂出血危及生命。患者因经济费用问题拒绝行动脉支架植入术。于2月21日出院。后在我院门诊行3次无肝素血液透析治疗。后因费用问题就诊于它院行血液透析治疗。预后不详。

3 讨 论

主动脉夹层本病少见，发病率为每年每百万人口约5～10例，但多急剧发病，65%～70%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症[1]。本病极易被误诊为急性胆囊炎、肠梗阻、急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。高血压是导致主动脉夹层的主要因素，血液透析患者合并高血压多见，且患者透析不充分，容易出现容量性高血压，并且血压控制不佳，常伴有其他高危因素，因透析费用高，一部分患者未规律服药，血压控制差，自觉头痛血压高时常自服价格便宜的短效降压药硝苯地平片，血压在短时间内下降。血压波动大，临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分离相关[1]。血液透析患者合并主动脉夹层的机率较普通人明显升高。对于规律行血液透析治疗且合并肾性高血压未规律服药的患者，当出现腹部、胸部剧烈疼痛时需警惕主动脉夹层。主动脉夹层治疗目标是使收缩压控制在100～120 mmHg，心率60～75次/min。能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。透析采用无肝素透析。为避免透析患者发生主动脉夹层，需平时积极控制血压在正常范围内，规律透析每周三次，保证血液透析的充分性。血液透析患者自身的因素，如动静脉内瘘、低生物相容性透析膜、醋酸盐透析液、透析超滤量等诸多因素均可影响到患者的心血管功能，进而导致或加重血液透析患者的心血管功能，进而导致或加重血液透析患者的心血管病变，血液透析患者合并主动脉夹层更增加了心脏衰竭、心脏骤停的危险。因此，在透析过程中，脱水不宜过快，密切观察患者的情况，掌握病情变化，采取应急措施，保证患者生理、心理上的舒适感和安全感[2]。血液透析患者并发主动脉夹层后，由于治疗的特殊性，其预后较差，死亡率明显高于其他患者。

[1] 林果为.实用内科学[J].人民卫生出版社,2005,7(22):1593-1594.

[2] 李晓峰.血液透析患者胸主动脉夹层破裂1例[J].中国现代药物应用,2011,11(5):104.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2095-6681.2017.11.97.01