大容量全肺灌洗术中低氧血症的护理体会

孙玉香 闫书梅 梁少辉

·职业病防治·

大容量全肺灌洗术中低氧血症的护理体会

孙玉香 闫书梅 梁少辉

目的 探讨大容量肺灌洗术中低氧血症的护理体会。方法 术前鼓励患者进行有效的呼吸功能锻炼，积极抗炎、解痉、祛痰治疗；术中加快引流速度、控制灌洗量、采用加压通气技术、调整呼吸管理参数、监测血气分析及离子变化，及时调整酸碱失衡离子紊乱。结果 50例术中出现低氧血症者并发酸碱失衡、低钾血症者10例，占20%，经对症处理缓解；在观察室采用鼻导管吸氧SPO2低于90%，需继续面罩吸氧者15例，占30%；心电图出现一过性T波改变11例，占22%；心动过速9例，占18%。结论 低氧血症是大容量肺灌洗术中常见并发症，术前充分准备，术中做好预防，细致周到的护理，及时诊治，是保障手术安全的关键。

大容量肺灌洗；低氧血症；护理

大容量全肺灌洗术(Whole-Lung Lavage，WLL)是一种安全、有效、合理的治疗矽(尘)肺的方法之一，该技术由于采用单肺通气，通气/血流失衡易导致低氧血症，尤以重症矽(尘)肺、过度肥胖、手术前测定肺功能显著减退，并存慢性呼吸道疾患，在老年患者中更为常见。现将我院2016年50例WLL术中发生低氧血症护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均为2016年我院行WLL术中出现一过性低氧血症患者，均为男性，年龄37～68岁，平均(55.1±5.48)岁；尘肺病诊断分期：壹期13例、贰期14例、叁期23例；术前合并症：并发慢性阻塞性肺病者21例、支气管痉挛者12例；肺功能通气功能中度降低26例、弥散功能降低21例、小气道阻力中度以上增加者29例；体质量68～111 kg，平均(81.1±15.1)kg。灌洗方式：双肺同期灌洗35例，单肺灌洗15例。尘肺诊断符合《尘肺病诊断标准》(GBZ 70-2009)[1]，慢性阻塞性肺疾病符合1979年全国慢性支气管炎临床专业会议修订标准[2]，采用体重指数判断肥胖及超重[3]。

1.2 麻醉及灌洗方法 按照《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》进行[4]，均在全麻状态下插入双腔支气管导管施行WLL[5]。术中呼吸管理[6-7]，单肺通气指标：潮气量(VT)8～10 mL/kg，呼吸频率(f)10～12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，维持PaCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，气道压在1.5～2.5 kPa，吸氧浓度100%。灌洗期间采用呼吸机机械通气，间断进行动脉血气分析。以多功能监护仪监测生命体征、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸力学、呼气末二氧化碳分压等指标。灌洗液预热至37℃，每次灌洗量1 000 mL，记录每次回收量，观察灌洗液颜色，灌洗术中3、6、9、12次末间断正压通气交替负压吸引，一侧肺灌洗毕应用呼气末正压通气(PEEP)8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)20 min[8]。

1.3 判定标准 患者一侧肺或两侧肺灌洗毕，残余液基本吸收，灌洗侧肺呼吸音清晰，无干湿音，气道压接近术前水平，双肺通气90 min以上，但氧和指数下降，血气分析PaO2＜200 mmHg，吸氧浓度100%，判定为低氧血症。

1.4 护理要点

1.4.1 术前护理 ①入院后心理护理：尘肺患者多数来自于基层，文化程度不高，入院之前对于病情诊断困难，多方治疗，花费较多，故心理压力较大，有的情绪低落，有的情绪烦躁，因此，护理人员应给予极大的耐心与理解，热情接待每一位患者，为他们讲解入院后所要做的事情，怎样配合医生、护士做好治疗、护理工作，以尽快安排肺灌洗术，减轻患者的经济压力和心理负担。②呼吸功能锻炼：尘肺患者就医时，症状往往较重，合并慢性阻塞性肺疾病，要指导患者进行呼吸功能锻炼。缩唇呼吸：嘱患者取坐位，双手扶膝，吸气时让气体从鼻孔进入，每次吸气后宜稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6 s，然后用鼻子轻轻吸气。吸气和呼气时间比为1∶2。腹式呼吸：取坐位或卧位，全身放松，一手放在前胸，另一手放在腹部，用鼻吸气至不能再吸，稍屏气后直接用口缓慢呼气，吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升，腹部内凹，吸气呼气时间比为1∶2～1∶3、1∶4。按照以上方法练习3～4次/d，15～30 min/次，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。呼吸功能锻炼有利于灌洗后肺功能的恢复和肺部分泌物的排出。③正确雾化吸入，排痰治疗：术前给予祛痰、扩张支气管的药物，鼓励患者进行深而慢的呼吸，雾化吸入后进行机械辅助排痰，20 min/次，2次/d，使用激素类药物者，嘱患者雾化吸入后温水漱口。

1.4.2 术中护理 ①患者平卧手术床上，连接监护仪，监测生命体征、心电图、指脉氧饱和度(SPO2)；准备纤维支气管镜；将灌洗液加温至37℃；常规配备麻醉诱导药及麻醉维持药[9]，协助麻醉医师麻醉诱导、插管，判定双腔管位置及两肺分隔情况。②灌洗开始前，调整灌洗瓶高度，灌洗瓶置于距腋中线40 cm高处，引流瓶距腋中线60 cm低处。术中详细记录灌洗量，引流量、引流液颜色及混浊度，加快引流速度，密切监测SPO2变化，及时采集动脉血标本，若SPO2低于90%时停止灌洗，并实施纯氧间歇正压通气，交替负压吸引，提高氧分压，并注意查看双腔管位置是否准确。对残余量过大者，及时报告医生处理。③及时应用速尿、地塞米松、山莨菪碱、氨茶碱、甲基强的松等药物，待两侧肺灌洗毕90 min左右，呼吸音清晰，气道压、肺顺应性恢复时，行动脉血气分析，监测pH、PaO2、PaCO2变化。出现低氧血症时，继续双肺通气，适当进行加压通气、负压吸引，配合医生解痉、祛痰、雾化吸入等药物治疗。④术中出现低氧血症时，需多次采集动脉血标本，动脉血气采集选择桡动脉或股动脉，按压5 min以上，并注意左右肢体交替采集。由于手术时间长，要加强肢体按摩活动，增加被动活动四肢次数，窝、肘部气垫垫高。⑤配合医生调整呼吸参数，加大潮气量、呼吸频率，应用呼气末正压，以增加肺泡通气量，防止肺萎陷，缓解缺氧，但要注意监测血气分析及离子变化，观察pH、PO2、PCO2、血钾情况，避免潮气量过大，出现通气过度，呼吸性碱中毒，继而出现低钾血症。⑥记录液体入量及尿量，及时补充血容量及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。⑦待患者血氧分压达到或接近300 mmHg，符合停止麻醉条件时方可停止麻醉。拔管后抬高手术床，患者取半卧位，要鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，可进行腹式呼吸提高通气量，给予中、高流量面罩吸氧，监测呼吸功能，对痰液较多，支气管痉挛者及时应用祛痰、平喘药物。病情平稳，返观察室继续吸氧监护。

2 结果

本组患者全部安全返回观察室，并发酸碱失衡、低钾血症者10例，占20%，经对症处理缓解；在观察室采用鼻导管吸氧SPO2低于90%，需继续面罩吸氧者15例，占30%；心电图出现一过性T波改变11例，占22%；心动过速9例，占18%。

3 讨论

WLL是治疗尘肺病有效的方法之一，由于用大量生理盐水反复灌洗肺部，灌洗侧肺间质水肿，间质负压减少，增加小气道陷闭倾向；术中肺泡表面活性物质丢失，肺泡亦趋陷闭，加之肺充血，使肺容量减少及肺顺应性下降，均可导致通气血流比失调，肺内静-动脉分流增加，又因肺泡膜水肿增厚，增加弥散距离，影响氧合，而易发生低氧血症。

3.1 术中产生低氧血症的常见原因 ①术前因素：尘肺患者由于肺组织广泛纤维化，呼吸功能不全，再加上合并哮喘、COPD等疾病，导致通气功能、气道阻力、弥散功能障碍；高龄与吸烟患者，氧储备力或对缺氧的耐受力下降；肥胖者横膈中心向胸腔移位的可能性更多、更大，且胸廓代偿能力更加有限，致通气量不足[10]，麻醉期间或麻醉后更易发生气体交换功能障碍而出现低氧血症。②麻醉因素：气管内插管全身麻醉可致肺功能残气量降低，气管插管对气管黏膜的损伤和刺激引起气管黏膜水肿，易造成呼吸道阻塞，肺泡有效通气量降低；呼吸机参数设置不当，潮气量小，使到达肺泡的气流量相对不足；各种原因导致气道阻力高如分泌物堵塞，导管扭曲，双腔管位置移位，使气流难以到达肺泡。③肺灌洗因素：肺灌洗本身是人为肺水肿，残留量大，气道压高，残余液吸收差，或出现支气管痉挛，导致小气道陷闭，呼吸道阻力增加，出现通气、换气障碍，且术中表面活性物质丢失致肺不张，肺容量减少，肺顺应性下降均可导致低氧血症；其次术中加压次数多，胸腔负压减少及PEEP压力过大，应用时间长，可影响回心血量，致V/Q比例失调；灌洗后双腔管支套囊过早放气导致刚灌洗侧肺通气不足，均可引起低氧血症。

3.2 护理体会 ①术前戒烟2周以上，督促患者进行呼吸功能锻炼，提高肺泡通气量，指导患者进行正确雾化吸入排痰治疗，对高体质量、合并慢性阻塞性肺疾病、肺功能较差者充分抗炎、祛痰、解痉治疗后再行肺灌洗。术前血氧低者，充分氧疗。②对合并冠心病、高血压者术前间断或持续低流量吸氧，改善心肌供血和心脏功能，增强对麻醉灌洗的耐受力。③术中密切观察，对容易出现低氧血症者术中注意呼吸参数调整、加大吸氧浓度，及时监测血气分析及离子变化；注意加快引流速度，缩短引流时间；对残余量较大者要控制灌洗量；及时解除支气管痉挛，清除呼吸道分泌物；及时应用Vit-C、速尿、654-2、地塞米松、氨茶碱、氨溴索、激素等药物，促进残余液排出及吸收，加速肺顺应性恢复，降低气道阻力；延长双肺通气时间；避免双腔管套囊过早放气。④因术中出现低氧血症，为了提高血氧分压往往会加大通气量，潮气量过大导致通气过度出现呼吸性碱中毒，进而引起细胞内外钾转移，而出现低钾血症。故对低氧血症者要适当调整潮气量，避免出现酸碱失衡、离子紊乱，并注意补充血容量、离子平衡，记录液体出入量。⑤术中出现低氧血症者大多手术时间较长，为防止血流缓慢导致静脉血栓形成的风险，要增加被动活动四肢次数；动脉采血部位最好选用上肢桡动脉、左右肢交替，按压时间不能低于5 min，以防静脉炎、静脉血栓的形成。

低氧血症是大容量肺灌洗术中常见并发症，术前要充分准备，术中做好预防，细致周到的护理，及时诊治，是保障手术安全的关键。

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2017-01-04)

1005-619X(2017)05-0546-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.044

066100 国家安全生产监督管理总局北戴河职业病防治院