自体脂肪颗粒隆乳的研究进展

刘 涛 综述，欧阳天祥 审校

自体脂肪颗粒隆乳的研究进展

刘 涛 综述，欧阳天祥 审校

（上海交通大学附属新华医院整形外科 上海 200092）

自体脂肪易获取、组织相容性好、无免疫反应且经济，是理想的软组织填充材料。自体脂肪颗粒隆乳存在脂肪坏死钙化、硬结、包膜囊形成及高吸收率等并发症，限制了隆乳术后效果。随着新技术新方法的应用，术后效果在不断地改善，自体脂肪颗粒隆乳术越来越受到关注。但在临床应用中，还没有标准统一的手术步骤。本文主要对自体脂肪隆乳技术方法及术后评估方面的最新进展进行综述，为改善隆乳术后效果及制定科学性手术步骤提供一定的参考。

自体脂肪；移植；隆乳术；成活率；进展

自体脂肪移植（autologous fat grafting）是指对自身脂肪丰富的部位抽吸分离，然后注射到自体需要的其它部位[1]。由于自体脂肪具有易获取、体内含量丰富、无排斥反应且经济等优点，所以一直将其视为极具前景的软组织填充材料，而应用自体脂肪颗粒进行隆乳，术后效果稳定持久、外形自然，并且组织相容性好[2]，因此自体脂肪颗粒隆乳术在国内外得到广泛的应用。

自体脂肪颗粒隆乳的适应证是先天性乳房发育不良、哺乳后乳腺萎缩及其他类型的乳房畸形如Poland综合征等，并且要求患者无乳腺癌家族史。最佳应用人群为腰腹或大腿部脂肪丰富的小乳症患者，能够达到瘦身与隆乳的双重目的，自体脂肪颗粒还可以用于假体移除后填充乳房，从而达到隆乳的目的[3]。

1 自体脂肪颗粒隆乳的历史回顾

应用自体脂肪进行乳房增大，已经有一百多年的历史。第一次有关记录是在1895年，Czerny[4]用取自腰部的脂肪瘤进行缺损乳房再造。在1917年，Bartlett[5]首次报道乳房切除后用皮下脂肪纠正缺陷的方法，其移植量多于原来体积的50%，首次提出过量移植，术后观察乳房体积缩小。1955年，Peer[6]提出脂肪细胞成活理论，至今还得到广泛认可。由于脂肪获取技术在当时尚未出现，因此脂肪移植受到一定限制。直到19世纪80年代，吸脂术的出现，无疑解决了脂肪获取的难题。1983年，Illouz[7]应用抽吸的脂肪细胞注射纠正软组织的缺陷，奠定了现代脂肪颗粒移植的基础。特别是在1987年，Klein[8]首次提出应用肿胀技术（tumescent technique），使自体脂肪抽吸和移植得到了更广泛地应用。之后陆续有报道进行自体脂肪颗粒隆乳，其中最早报道是在1987年，Bircoll[9]用自体脂肪注射的方法进行乳房增大。在当时引起激烈讨论，出于安全性方面的考虑，如脂肪坏死及钙化可能干扰乳腺肿瘤的诊断，在美国禁止实施这一手术[10]。直到2009年这一禁令才被解除，并建议谨慎应用[11]。自体脂肪颗粒移植隆乳存在高吸收率及其他并发症，但自体脂肪具备很多优点，因此并没有阻止学者对其的研究。为尽可能避免各种并发症，提高脂肪颗粒成活率，在脂肪颗粒获取、处理及注射方面，新技术及相关研究内容也在不断更新。

2 脂肪颗粒获取技术

在如何获取生存能力高且受损伤小的脂肪细胞的问题方面，学者们进行了大量研究，主要集中在获取部位及获取方法，脂肪获取的新技术不断应用于临床，以便脂肪细胞更易成活。

2.1 脂肪颗粒获取部位：脂肪的获取部位有腹部、大腿、侧腰部、膝部、臀部及小腿，其中比较常用的部位有腹部、大腿、侧腰部及膝部。Markman[12]研究发现，在某些特定的部位，如腹部、臀部、股外侧、后腰部以及大腿内上侧等部位，浅筋膜将皮下脂肪分为深浅两层。深层脂肪为代谢不活跃的脂肪细胞,一旦形成则难以消失，脂肪组织容易堆积。因此认为这些部位是脂肪的最佳获取部位。研究发现人体不同部位的脂蛋白脂酶（LPL）活性存在差异，LPL活性高有利于脂肪移植的再生成活，大腿及臀部的LPL活性最高，然后下腹部、上腹部依次递减，因此认为脂肪的获取应首选躯干的下部[13]。Padoin等[14]比较上腹部、下腹部、大腿内侧、膝部及侧腰部的脂肪细胞的密集程度，认为在下腹部及大腿内侧获取脂肪细胞获取的脂肪细胞更密集，这些部位或许可以被证明含有更多的脂肪来源干细胞，理论上移植这些部位的脂肪颗粒更易成活。尽管上述研究都认为，脂肪获取的部位会影响脂肪细胞的成活率，但是Rohrich等[15]研究腹部、大腿、侧腰部及膝部的脂肪细胞活力，发现差异并没有统计学意义。Small等[16]将73名研究对象分为A、B两组，分别移植腹部和大腿部的脂肪，术后比较两组的脂肪存活率，发现差异没有统计学意义。目前大多数学者支持不同部位的脂肪，活性差异并没有显著性意义。脂肪颗粒的获取部位的选择，主要依据所需量、各部位的脂肪堆积量及获取是否方便，尽量采用多部位取脂，能够避免因脂肪获取所造成的畸形。脂肪获取的过程中，细致规范的操作能够减少对血管及脂肪细胞的破坏，还能够预防脂肪栓塞的发生[17]。

2.2 脂肪颗粒的获取方法：脂肪颗粒的获取部位确定后，获取方法是影响脂肪细胞活力主要因素，脂肪的获取方法有注射器法、机械吸引法，负压值是影响这两种方法获取脂肪细胞数量及质量的一个重要因素。传统自体脂肪获取的负压吸引值接近-700mmHg[18]，有些研究认为低负压吸引更有利于脂肪细胞的成活[19],Cheriyan[20]在比较高负压（-700mmHg）及低负压（-250mmHg）所获脂肪细胞的数量及活力，观察到低负压所获取的完整脂肪细胞数量较高负压要高47%，术后7d生存的脂肪细胞开始减少，但是高负压所获脂肪颗粒减少的更多，因此建议获取脂肪颗粒采用低负压。Keck等[21]通过比较注射器法和吸脂机法，发现所获取的脂肪细胞活性并无区别。因此少量吸脂可以选择注射器法，而进行大容量脂肪隆乳术吸脂机更有优势。

为提高脂肪获取的数量及质量，较先进的技术开始应用于临床，如水动力辅助的吸脂。水动力吸脂机喷射的水流使得脂肪颗粒在机体内就得到漂洗，收集罐中的过滤网装置能将抽吸物中的纤维组织有效分离，保留细胞营养活性因子，最大限度减少脂肪细胞的损伤[22]，从而有利于脂肪细胞的成活。

3 脂肪颗粒的纯化方法

由于获取的脂肪存在一定的杂质，因此需要对获取的脂肪颗粒进行纯化处理，脂肪的纯化方法目前有静置沉淀法、过滤法、清洗法及离心法。关于脂肪的处理纯化，争论点主要是离心与否以及离心的转速及时间，但是普遍都认同高速离心会损伤脂肪细胞。Rohrich等[15]通过研究发现，离心与否脂肪细胞的活性并没有显著差异。2010年，Xie等[23]通过比较不同离心力处理获取的脂肪细胞的活性，发现离心对获取的脂肪细胞的活性有不利的影响。增大离心力对脂肪细胞的不利影响更明显，尤其是当转速超过4000r/ min（1145g）。2014年，Gerth等[24]比较闭合薄膜过滤法与离心法处理脂肪，术后观察脂肪体积保留率，认为闭合薄膜过滤法与离心法相比其长期保留率更高。Zhu等[25]比较Coleman离心法、沉淀法、未纯化法及冲洗联合过滤法四种方法，发现冲洗联合过滤纯化脂肪颗粒更彻底，纯化后血细胞及其他内容物减少更明显，且脂肪细胞的活力更高。综上所述，脂肪颗粒的纯化方法目前还没有标准的处理方法。体外和动物实验总体上表明利用渗透过滤原则要优于离心法，但在临床上尚缺乏足够的证据支持哪一种方法更具优势[26]。

4 脂肪颗粒的注射方法

脂肪颗粒纯化处理后，需要尽快注入乳房。颗粒的注射点有乳房下皱襞、乳房外上缘及乳晕，还可以根据需要选择其他注射点。注射层次有胸大肌后间隙、胸大肌内、乳腺后间隙、皮下深层间隙及皮下浅层间隙，乳腺腺体密集且存在污染的可能，所以一般不选择注射入乳腺内[27]。胸大肌内注射与否一直存在争论，支持胸大肌内注射的学者认为肌肉内血管丰富，利于脂肪细胞的成活[28]，不支持的认为肌肉内虽然血管丰富，但是肌肉活动不利于脂肪细胞的成活[29]。

脂肪细胞在受区成活的关键是周围组织液营养及氧的供给以及血管的再生，脂肪颗粒均匀的分布在受区，有利于脂肪细胞的成活。Carpaneda等[30]在对患者进行腹壁成形术之前，将脂肪组织移植到脐下区域，观察组织的生存能力，发现距离边缘0.2cm以上的中心区域易发生坏死，Eto等[31]研究发现距边缘0.2cm以上的中心区域不易成活，也支持这一观点，因此注射的脂肪颗粒堆要尽量小，半径在0.2cm以内有利于脂肪细胞的存活。“3L3M（3低3多）”技术[32]即注射时应采用多点、多隧道、多平面，边退针，边注射，呈串珠样注射，能够使脂肪颗粒均匀的分布在移植区，因此有利于脂肪颗粒的存活，这一方法得到广泛的认可。

5 提高脂肪颗粒成活率的辅助措施

脂肪颗粒移植到乳房的成活率大约在34%～82%[33]，为了尽可能提高自体脂肪颗粒的成活率，近年来出现了一些辅助措施，包括Brava辅助、细胞辅助及其他添加物辅助的自体脂肪隆乳。

5.1 Brava辅助的自体脂肪颗粒隆乳：Brava技术是指基于真空负压吸引的软组织外扩张技术，主要用于手术前、后扩张乳房，2012年Khouri等[34]应用Brava技术进行自体脂肪隆乳，评估成活率为82+/-18%，没有应用Brava技术的成活率为55+/-18%。Brava技术扩张乳房，使乳房能够容纳更多的脂肪颗粒，为大容量移植提供可能，同时Brava技术有利于功能血管的再生与成熟，对脂肪细胞及基底细胞没有直接影响。

5.2 细胞辅助的自体脂肪颗粒隆乳：不同于Brava技术能够改善移植的环境，细胞辅助的自体脂肪移植（cellassisted lipotransfer）能够提高脂肪细胞的生存能力，最早这个概念是由Matsumoto等[35]在2006年提出的，是指从脂肪组织中分离富含脂肪来源干细胞的（Adipose-derived stem cells ，ADSCs)基质血管成分，然后与脂肪颗粒混合移植。在2008年，Yoshimura等[36]首次将细胞辅助的自体脂肪颗粒移植隆乳应用在人体上，术后评估初步显示该方法有效、安全且优于传统的自体脂肪移植。

脂肪细胞移植早期1～2d，脂肪细胞对损伤、缺血及缺氧耐受较差，大部分脂肪细胞线粒体水肿、核固缩，细胞发生凋亡坏死。脂肪来源干细胞对损伤、缺血及缺氧耐受较好，且具有自我更新及分泌生长因子促进血管再生的功能，有利于脂肪细胞的成活，当供血供氧充足时脂肪来源干细胞可转变为脂肪细胞[31]。移植后5d左右毛细血管开始再生，脂肪组织开始重建，大约1个月毛细血管开始在脂肪组织中心再生，2个月后脂肪细胞功能活跃，细胞内出现脂滴，大约3个月脂肪细胞基本稳定[37]。目前限制这一方法应用的原因，主要是难以纯化脂肪来源干细胞及其有限的增殖能力。

5.3 其他添加物辅助的自体脂肪移植：除以上措施辅助的脂肪颗粒隆乳，还有各种添加物辅助的自体脂肪颗粒隆乳，如添加血浆、生长因子、胰岛素、维生素E等，都是用于提高脂肪细胞成活率。中药也应用于提高脂肪颗粒成活率，如Yu等[38]在动物模型上研究中药丹参能够提高血液中血小板源生长因子的浓度。还有研究报道选择性激活M2巨噬细胞，通过促进血管生成提高脂肪细胞的成活率[39]。

6 隆乳术后效果评价

自体脂肪颗粒隆乳在世界范围内广泛应用，但是尚没有统一的术后评估方法，目前采用观察法、问卷调查法、胸围差法、容积获得（volume gain）、存活率、增大率（percentage augmentation）等。容积获得=最终乳房容积-起始乳房容积，存活率=容积获得/起始移植容量，增大率=容积获得/起始乳房容积。在这些评价方法中，国外学者认为增大率是最佳的评价自体脂肪隆乳效果的方法[40]。乳房体积的测量方法有模具法、排水法及影像学方法如B超、CT、MRI及三维扫描技术。一般在术后7d、15d、1个月、3个月、6个月及1年各随访一次，以便及时发现并发症及观察乳房体积的变化。

7 总结

自体脂肪颗粒隆乳虽有一些并发症,例如存在一定的吸收率及脂肪坏死液化等，但自体脂肪具备的优点，势必会使其应用的更加广泛。随着科技进步以及研究的深入，新技术新方法势必不断的应用在自体脂肪颗粒隆乳，术后效果也会不断的提高。

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编辑/张惠娟

Advances of Mammaplasty Augmentation with Autologous Fat Grafting

LIU Tao,OUYANG Tian-xiang
(Department of Plastic Surgery,Xinhua Hospital Aff i liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China)

Autologous fat is considered the ideal material, which is biocompatible, nonimmunogenic, inexpensive and easy to obtain. Autologous fat granule augmentation has fat necrosis calcif i cation, induration, capsule formation, high absorbability or other complications. With the advancement of technology and research, the new techniques and methods have been applied to autologous fat grafting, and postoperative results will continue to improve. Autologous fat grafting is becoming an increasingly popular procedure used for breast augmentation. In clinical application, there is no uniform technique for autologous fat grafting. This article reviews the latest advances in autologous fat mammaplasty augmentation technique and postoperative evaluation, and provides some reference for improving the results of mammaplasty augmentation.

autologous fat; grafting; mammaplasty augmentation; survival rate; advance

R622+.9

A

1008-6455（2017）05-130-04

2017-01-16

2017-04-28