卒中相关精神障碍教学的挑战与对策

周福春，黄晶，王春雪

卒中除涉及运动、语言等功能损害以外，精神障碍也是其常见伴发症状之一，卒中相关精神障碍的发生率可高达20%～70%。国外研究表明，卒中后抑郁等常见精神障碍是患者功能预后不良和生活质量低下的重要危险因素[1]。提高授课教师对此内容的教学意识，培养医学本科生、研究生和住院医师早期识别和正确处置脑血管病相关精神障碍的能力至关重要，本文将就此进行阐述。

1 卒中相关精神障碍教学中的问题

卒中相关精神障碍在联络会诊精神医学中占有很重要的地位，是医学生在本科精神病教学中需要掌握的重点，也是神经病学教学中培养学生人文医学理念和素养的重要契机[2-3]。传统上，精神病学临床教学多在精神科专科医院进行，其门诊和住院患者的主体是所谓的“功能性精神病”，如精神分裂症、双相障碍、抑郁症等，精神科临床教师的知识结构和训练背景也以诊断和治疗“功能性精神病”为主，而对于器质性精神障碍的教学投入的精力相对较少。另一方面，神经病学教学更重视运动、感觉、反射等阳性体征的识别，关注疾病的定性和定位诊断，而容易忽视患者情感变化、认知功能、精神病性症状等高级神经功能改变，临床实践中对精神状态检查重视不够。

卒中相关精神障碍在本科精神病学教学中属于“脑器质性疾病所致精神障碍”，这部分学时数少，内容繁杂，是教学的难点。另外，虽然卒中相关精神障碍的理论授课在精神科专科医院，但典型的患者集中于综合医院神经内科，造成理论授课和临床带教难以有机地结合在一起，从而影响教学效果。

2 教学措施

2.1 在教学方面强调精神科与神经科的结合卒中相关精神障碍的理论授课教师最好由具有丰富的联络会诊精神医学经验的精神科医师担当，结合具体会诊中的案例进行教学，并且与学生强调此章节的实践内容更多地会在神经内科进行。另一方面，神经病学临床教师应注重培养神经科教师对卒中相关精神障碍相关知识和精神检查的技能，提高教师的人文医学素养，在脑血管病临床带教中重视卒中相关精神障碍的教学，在实习课上结合具体典型患者，给学生展示常见综合征，如卒中后抑郁、血管性痴呆等。

对于精神科住院医师的培养，带教老师要强调神经系统检查的重要性，因为有相当一部分器质性疾病是以精神障碍作为首发症状的。对于神经科住院医师，带教老师应引导其将临床访谈和精神检查技能用于卒中患者的诊疗中，如首都医科大学附属北京天坛医院曾试点由具备中国医师人文医学执业技能的神经内科医师作为指导教师，以临床医学专业在校学生为对象，以加强与患者及其家属建立和谐关系作为重点训练目标，对医学生进行人文医学见习课，取得了很好的效果。

2.2 重视鉴别诊断教学 鉴别诊断是卒中相关精神障碍的教学重点。一般来说，卒中相关精神障碍符合脑器质性精神障碍的一般特点，即在卒中发作的急性期和病情严重的个体可表现为急性脑病综合征，以意识障碍为基本症状，伴精神活动的全面紊乱；在病情较轻的个体和恢复期，可表现为脑衰弱综合征，类似神经症的一些表现，如头昏、心慌、烦躁等；在慢性脑损害阶段可表现为慢性脑病综合征（痴呆综合征）。但除了这些共性，卒中相关精神障碍的常见综合征也有其个别特点，如卒中后抑郁。下面以卒中后抑郁为例，说明鉴别诊断的教学要点。

卒中后抑郁需要与老年期抑郁及血管性痴呆等疾病鉴别诊断。卒中后抑郁的诊断要点为卒中病史、符合抑郁的诊断标准、两者在时间上相关联。老年抑郁患者的特点是自我主诉心境低落者较少见，而躯体不适主诉较多，患躯体疾病和认知功能损害多见，另外精神病性抑郁、精神运动性激越或迟滞、明显的功能退缩、疑病和自责等症状多见，而且年龄越大，患者自感抑郁者越少。老年抑郁患者可出现记忆力、计算力、理解和判断能力等全面的认知功能下降，被称为“抑郁性假性痴呆”[4]。血管性痴呆的早期也可出现情绪低落、易悲哀、易激动和伤感，多伴有头痛、睡眠障碍、食欲不振、心悸等躯体不适感和疲乏、注意力不集中等抑郁的常见症状。但仔细询问病史及认知功能测试常可发现患者近事记忆和执行功能减退等表现。随着记忆损害的进一步发展，计算力、定向力、理解力均有不同程度减退。也可出现强哭、强笑、假性延髓性麻痹的症状，和（或）幻觉、妄想、木僵等精神症状，智能损害呈阶梯式加重，最终有可能进展到严重痴呆[5]。

综上所述，卒中患者常伴各种精神症状，其病因复杂、表现多样，对于治疗和预后具有重要意义，无论对于医学本科生、研究生还是住院医师的教学，都具有挑战性。只有通过精神科和神经科带教老师的共同努力，重视早期识别和鉴别诊断，才能使得“科学知识人文化，人文文化科学化”，实现卒中相关精神障碍的教学工作在理论授课和临床实习方面取得突破，使学生将掌握的相关知识和技能带到未来的临床实践中，最终更好地服务患者。

[1] AYERBE L，AYIS S，WOLFE C D，et al. Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke：systematic review and meta-analysis[J]. Br J Psychiatry，2013，202（1）：14-21.

[2] 王春雪，石玉芝，张宁. 从关注卒中患者情感障碍入手，提升血管神经病学专业研究生的人文素养——浅谈卒中后抑郁教学体会[J]. 中国卒中杂志，2015，10（11）：986-988.

[3] 刘艳芳，周衡. 将人文医学理念融入脑血管病临床见习课的实践与探索[J]. 中国卒中杂志，2014，9（7）：620-621.

[4] 季建林. 老年抑郁障碍的诊治进展[J]. 实用老年医学，2013，27（9）：774-776.

[5] 蒲凡，孟红旗. 血管性痴呆的分类、临床与诊断进展

[J]. 中国社区医师·医学专业，2012，14（21）：201-202.