卒中高危人群管理研究进展

我国目前卒中发病率约为151.91/10万，同时我国缺血性卒中发病率仍以每年8.7%的速度增长[1]。中国脑血管病一级预防指南指出，卒中已经成为单病种致死、致残率最高的疾病[2]，而导致卒中发病率和死亡率迅速攀升的根源，是人群卒中危险因素水平不断上升。世界各国卒中防控经验表明，针对卒中危险因素，采取有效管理措施，可避免80%的卒中发生[3-5]。因此，减轻卒中经济负担的最佳途径还是预防[6]。具有高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病、吸烟、血脂异常，很少进行体育运动，明显超重或肥胖，卒中家族史中3项及以上危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有卒中者及3类兼有者均评定为卒中高危人群[7]。1998年WAGNER提出慢病管理模式，可通过专业、完整的体检达到对慢性病的早发现、早诊断、早干预，从而维护个体的健康[8]。经过探索，芬兰、日本、美国等都建立了自己的管理模式[9-10]，对当地的心血管疾病等慢性病起到了很好的防治作用。我国虽有很多关于健康管理效果评价方面的研究[11-12]，但对健康管理的具体可行模式报道还甚少。本文就卒中高危人群的管理现状进行综述，为建立卒中高危人群的管理模式提供借鉴。

1 高危人群管理现状

1.1 基于国家层面卒中高危人群管理政策 近年，卒中的一级预防正逐渐受到重视，干预的对象主要是全人群或高危人群。我国自上世纪70年代开展社区人群心脑血管病干预研究以来，有效提高了高血压的检出率、管理和控制，降低了卒中危险因素的水平。为了进一步做好卒中高危人群的管理工作，我国于2012年颁布了卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法，分别在6个省的40个项目县筛查和干预了卒中高危人群80万例，对40岁以上的常住人口进行筛选，筛选出的高危人群进行随访、督导、用药等规范化管理。欧美国家针对全人群开展了一系列的研究，其中具有代表性的有芬兰北卡勒里研究、美国斯坦福五城市研究、美国明尼苏达心脏健康项目、瑞士国家研究计划和德国心血管预防计划等[9，13]。SIVENIUS等[14]的研究指出，由于北卡勒里研究的实施，10年间芬兰卒中的发生率和死亡率显著下降，首发卒中男性平均每年下降2%，女性为1.7%。日本在东北部农村进行了社区高血压控制计划，结果显示，在30～69岁和70岁以上年龄组卒中的发病率分别下降了66%和64%。

1.2 基于医院层面卒中高危人群的管理模式

1.2.1 基于健康体检平台的卒中高危人群管理模式 针对卒中高危人群建立依托信息管理系统的院外筛查网络，设立卒中筛查门诊，联合多学科进行高危人群筛查，进行数据的采集、追踪、整理和处理，为医疗决策提供依据[15]。发挥健康体检平台的优势，根据卒中8项危险因素对卒中高危人群进行分层管理。荷兰基于心房颤动指南的基础上开发了决策支持系统[16]，该系统具有实时、不间断的监测功能，并能通过现场演示，PDF手册和视频演示3种途径对具有心房颤动的卒中高危人群进行培训，781例患者使用了该系统后结果显示该系统可以增加患者对遵医行为的依从性。朱兰惠等[17]对广州市4376名健康体检者进行卒中筛查，结果卒中高危人群检出率为19.77%。对检出的卒中高危人群的危险因素进行全面治疗和干预，对中、低危人群则给予健康生活方式的指导，帮助改变其不良的生活方式从而达到预防卒中的目的。结果显示，干预后的相关危险因素水平较干预前明显改善。雷芬芳等[18]对110例卒中高危人群在常规健康教育的基础上进行网络互动式教育，干预组定期上传健康教育图文资料和网络课件，6个月后结果显示，干预后观察组健康知识知晓程度及遵医行为显著高于对照组。

1.2.2 护理咨询门诊的管理模式 卒中护理咨询门诊主要针对初次筛出的高危人群，由具有丰富卒中专业知识及临床护理经验的护士作为出诊专家，为卒中高危患者提供健康指导。内容主要包括疾病知识、个体化健康教育、告知各指标的控制目标等，赵江丽等[19]对95例卒中高危人群根据个体情况给予护理干预，就诊6个月后给予电话随访，经过6个月的卒中护理咨询门诊的干预，95例患者对卒中相关知识的知晓率、自我管理能力依从性有明显提升。

1.3 基于社区层面卒中高危人群的管理模式

1.3.1 社区干预模式 社区干预模式是充分利用社区医疗资源，为居民建立健康档案，了解每个居民的生活习惯、健康状况、及时掌握居民的疾病动态；根据不同人群需要，采用不同干预方式。对高危个体实行强化干预，通过建档、疾病指导，每1个月进行电话回访，了解患者的疾病控制情况，并有针对性地制定干预重点，结合患者自我管理模式，采取积极的预防措施[20]。THRIFT等[21]的多中心随机对照试验将320例患者随机分到个体化管理组和常规组，个体化管理组接受社区护士的管理和教育，在3、6、12、18个月时评估危险评分并根据评分修改管理计划，结果显示，个体化管理组能更好地控制风险因素。王名晶等[22]对北京市社区的部分卒中高危人群进行1年的干预，包括随访宣教、监测基础病控制情况、督促按处方治疗及指导健康生活方式等，结果显示，经干预后干预对象的卒中防治知识知晓率、规律治疗率、生活习惯改变率均优于干预前。褚建东[23]对河南省333例卒中高危人群进行社区预防综合干预，包括开展健康大讲堂，发放宣传彩页，发放控盐勺等工具，监测相关指标，个体化指导用药等，2年后经干预的高危人群的血脂、血糖、血压、体质指数（body mass index，BMI）、同型半胱氨酸水平下降，颈动脉硬化斑块程度减轻，抗凝抗聚药物更加规范，烟酒、高盐高脂少蔬菜、运动少等不良生活方式明显改善。

1.3.2 家庭医生制管理模式 家庭医生式服务是一种新型的“以人为本”的社区卫生服务模式，其核心是社区卫生服务团队，遵循充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则通过充分整合医疗资源，为患者提供连续性、全程性、个体化、主动性、综合性的照顾[24]，被世界卫生组织称为最经济、最适宜的管理模式。由于家庭医生对居民健康状况熟悉，有利于提高居民的依从性，便于疾病的跟踪、随访和干预。上海市松江区采取该模式，对签约家庭成员进行健康体检、健康档案的建立及更新、定期筛查慢性病，并对慢性病患者及高危人群提供健康咨询和管理，结果显示，高血压人群管理率达60.7%，社区慢性病筛查覆盖率达90.6%[25]。

1.3.3 自我管理模式 目前国内的自我管理大多依托社区护理开展，通过教给患者自我管理所需的知识、技能，来帮助患者建立健康促进行为，是目前慢病管理中应用的最多的管理模式。自我管理模式常通过提高自我效能实现，它是指让患者相信自己有能力执行和实现某一行为目标[26]。FRYER等[27]的系统评价结果显示，自我管理模式能有效提高卒中高危人群生活质量和自我效能感。FLETCHER等[28]对5952例平均年龄为69岁的高血压患者分别进行自我管理和常规监测，自我管理组通过告知患者血压的控制目标并教会患者进行血压的自我监测，随访1年之后结果显示，自我管理组与常规组相比1年内收缩压降低5.4 mmHg。这表明良好的自我管理行为是卒中高危人群降低卒中的发病率，改善卒中高危人群的健康行为。MCMANUS等[29]对59个家庭医疗中心的555例患者和高危人群进行卒中和高危人群血压控制目标和自我管理试验的非盲随机临床试验，对干预组进行血压自我监测管理的培训，并和试验对象一起制定降压药方案，1年之后对两组的收缩压差别进行分析，结果显示，与常规对照相比，自我监测血压和降压药物的自我管理能显著降低1年时收缩压，且干预作用的效果在实验的1年时间内是持续且逐渐增强的。王晴晴等[30]采用协同护理模式为高危人群及家属提供知识指导、技能指导及信息导航服务，让高危人群参与到疾病的管理，6个月的干预结果显示，自我管理能充分发挥高危人群的主观能动性，节约医疗资源，提高社区卒中高危人群的健康行为和自理能力。

2 目前存在的问题

2.1 卒中高危人群健康观念薄弱，病情和疾病知识知晓率低 健康观念是影响行为的主要原因，对卒中相关知识认识不够是全世界范围内普遍存在的问题。我国学者的很多研究都表明卒中高危人群对卒中相关知识的知晓率低[31-34]。李娟[35]对深圳市10 240例卒中高危人群进行筛查和管理，结果显示，大部分患者不知道自己存在安全隐患。LIM等[36]和O'CALLAGHAN等[37]分别对新加坡和爱尔兰地区的人群调查发现卒中高危人群对预警信号知识、危险因素和溶栓治疗知识知晓率低。对卒中的主要危险因素、预警症状和不良生活方式危害的知晓率低，缺乏相关预防和治疗知识，这些都会直接影响卒中高危人群的管理。医院和社区应对筛查出的高危人群根据年龄、文化水平等进行多种形式的健康指导，增强人群的健康观念。

2.2 卒中高危人群管理未个体化 卒中筛查与防治健康教育规范明确指出，预防卒中应给居民创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境，对不同目标人群提供相应的健康行为指导。目前我国卒中高危人群干预措施主要为集体开展防治宣传教育、生活方式干预和用药指导等，研究显示，尽管多项研究表明，对卒中的集体干预是有效的，但由于卒中是一项多危险因素疾病，个体存在危险因素差异，需要的干预也具有差异性，所以卒中的干预要达到最佳效果，必须进行个体化的管理，才能有效地降低危险因素的水平。

2.3 卒中高危人群管理需求大，家庭资源利用度低 由于社会、心理、不良生活方式等因素的影响，卒中高危人群的比例不断增加，导致卫生服务需求量大。黄敏[38]提出应用以整理（seiri）、整顿（seiton）、清扫（seiso）、清洁（seiketsu）和习惯（shitsuke）组成的“5S”理念，以家庭为单位发挥健康管理主导人的作用，有利于家庭成员养成良好的生活习惯、降低慢病发生的风险。对家庭成员进行卒中基本知识的培训，由家庭成员督促卒中高危人群改变其不良生活方式、定期服药、定时监测各项指标，能有效防止卒中的发生。但目前以家庭为单位的管理模式应用少，该模式且主要用于慢病患儿或糖尿病患者，鲜少用于卒中高危人群，对卒中高危人群的管理未能调动家庭资源，家庭成员的作用没有合理的得到利用。

2.4 社区人员卫生服务能力不足 目前全国社区卫生服务人员都存在综合素质低的问题，不管是学历、职称，还是受训的比例均较低[39]。董四五等[40]对所有在沙井街道的卫生服务中心工作的200名全科医生进行调查，结果显示，该社区全科医生卒中知识整体欠缺，大部分医生无法回答出卒中发生的全部危险因素，且主要的回答集中在高血压、糖尿病和高血脂等方面，对生活方式的危险因素认识不足。管理人员对疾病知识的掌握程度直接影响其对人群的管理能力，但对管理人员能力提高的方法等尚无明确的指导性建议或规范，这些因素都是卒中高危人群规范化管理实施的阻力因素。

2.5 医院、社区、家庭及个人未形成合力的联动，管理不成系统 我国尚没有形成卒中高危人群的管理流程，医疗卫生的服务体系碎片化问题比较突出，卒中高危人群管理工作中涉及的各部门没有配合分工。医院与社区对卒中高危人群的管理“各起炉灶”，其中很多工作内容和程序交错重复，造成了卫生资源的浪费、管理的脱节、患者信息的脱节、护理服务的脱节。高圆圆等[41]在医院-社区管理模式的基础上构建了医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式，试点6个月之后对参与该项目的专家、志愿者、医务人员等进行访谈，该项目的短期效果得到了大家的一致认可，认为该模式能提高慢病管理效率，改善自我管理行为和生活质量。

2.6 缺乏系统的高危人群管理共享平台 目前国内外都还没有形成卒中的防治体系，缺少卒中高危人群管理的公共平台，无法实现各部门的紧密衔接。要达到更好地对国家卒中管理政策执行、监督和评估的目的，必须建立公共的管理平台，实现动态资料的监测与管理，共享卒中高危人群的电子病历和管理资料，使其具备随时动态评估和双向转诊的功能。健康中国2030中指出，要推进医疗健康大数据的应用。

3 发展方向

综上所述，卒中高危人群管理现状及人群需求决定了卒中高危人群管理的重要性，健康中国2030中指出，要创建医疗卫生服务供给模式，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程，建立基于互联网+的卒中高危人群管理平台。目前单一的管理模式已经无法满足卒中高危人群管理需求，建立卒中高危人群动态管理档案，开展卒中及其危险因素监测，构建合理的预防、筛查及管理体系，制定出可操作性强的卒中高危人群规范化管理流程，使医院、社区、家庭和个人之间形成一个无缝隙良性联动是未来的发展方向，同时也满足个性化服务和精准化医疗的需求，对降低我国卒中发病率、致残率、死亡率有着深远的意义。

[1] ZHAO D，LIU J，WANG W，et al. Epidemiological transition of stroke in China：twenty-one-year observational study from the Sino-MONICA-Beijing Project[J]. Stroke，2008，39（6）：1668-1674.

[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑血管病一级预防指南2015[J]. 中国神经科杂志，2015，48（8）：629-643.

[3] MESCHIA J F，BUSHNELL C，BODEN-ALBALA B，et al. Guidelines for the primary prevention of stroke：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association[J]. Stroke，2014，45（12）：3754-3832.

[4] 王文志. 脑卒中一级预防也应紧跟“指南”走[J]. 中国现代神经疾病杂志，2015，15（1）：2-4.

[5] WALD N J，LAW M R. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%[J]. BMJ，2003，326（7404）：1419.

[6] SMAJLOVIĆ D. Strokes in young adults：epidemiology and prevention[J]. Vasc Health Risk Manag，2015，11：157-164. doi：10.2147/VHRM.S53203. eCollection 2015.

[7] 国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会. 2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案［Z］. 2013.

[8] 冯雨来，陈晓红，刘畅，等. 体检中心健康指导及慢病管理的科学模式设计[J]. 中国医院，2015，19（3）：3-4.

[9] NISSINEN A，BERRIOS X，PUSKA P. Community-based noncommunicable disease interventions：lessons from developed countries for developing ones[J]. Bull World Health Organ，2001，79（10）：963-970.

[10] GABBAY R A，BAILIT M H，MAUGER D T，et al. Multipayer patient-centered medical home implementation guided by the chronic care model[J]. Jt Comm J Qual Patient Saf，2011，37（6）：265-273.

[11] 刘晓莉. 日本预防控制慢性病新型健康管理模式的研究及启示[D]. 重庆：重庆医科大学，2010.

[12] 赵一莎，周郁秋，吕雨梅. 脑卒中健康管理模式的研究进展[J]. 中国全科医学，2016，19（22）：2724-2728.

[13] PLUTO D M，PHILLIPS M M，MATSONKOFFMAN D，et al. Policy and environmental indicators for heart disease and stroke prevention：data sources in two states[J]. Prev Chironic Dis，2004，1（2）：A05.

[14] SIVENIUS J，TUOMILEHTO J，IMMONENRÄIHÄ P，et al. Continuous 15-year decrease in incidence and mortality of stroke in finland：the FINSTROKE study[J]. Stroke，2004，35（2）：420-425.

[15] KITAMURA A，SANKAI T，KONISHI M，et al. Trends for stroke incidence，severity，and prognosis in a rural community with a long-term stroke prevention program[J]. Nihon Koshu Eisei Zasshi，2004，51（1）：3-12.

[16] ARTS D L，ABU-HANNA A，MEDLOCK S K，et al. Effectiveness and usage of a decision support system to improve stroke prevention in general practice：a cluster randomized controlled trial[J]. PLoS One，2017，12（2）：e0170974.

[17] 朱兰惠，许宣子，符可文，等. 健康体检人群中脑卒中高危人群筛查状况及预防干预效果评价[J]. 广东医学院学报，2016，34（3）：238-241.

[18] 雷芬芳，陈红涛，邓翠珍，等. 网络互动式一级预防教育用于社区脑卒中高危人群效果观察[J]. 护理学杂志，2016，31（9）：88-89.

[19] 赵江丽，朱晨茜，王亚萍. 脑卒中护理咨询门诊对脑卒中高危人群干预效果评价[J]. 吉林医学，2015，36（18）：4182-4183.

[20] 周洁. 脑卒中患者危险因素分析及社区干预模式探讨[J]. 中外医学研究，2012，10（14）：28-29.

[21] THRIFT A G，SRIKANTH V K，NELSON M R，et al. Risk factor management in survivors of stroke：a double-blind，cluster-randomized，controlled trial[J]. Int J Stroke，2014，9（5）：652-657.

[22] 王名晶，王孟坤. 直视下督导管理脑卒中高危人群效果评价[J]. 中国卫生产业，2015，（9）：136-137.

[23] 褚建东. 社区预防干预对脑卒中高危人群的效果评价[J]. 中国社区医师，2015，31（8）：151-152.

[24] 张向东，赵京，兰丽娜，等. 北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨[J]. 中国全科医学，2014，17（7）：766-769.

[25] 刘秀梅，葛彩英，贾鸿雁，等. 社区脑卒中患者“家庭医生式”服务模式的探索与实践[J]. 中华全科医学，2015，13（6）：981-983.

[26] DALLOLIO L，MESSINA R，CALUGI S，et al. Self-management and self-efficacy in stroke survivors：validation of the Italian version of the stroke selfefficacy questionnaire[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2016. [Epub ahead of print]

[27] FRYER C E，LUKER J A，MCDONNELL M N，et al. Self-management programs for quality of life in people with stroke[J]. Stroke，2016，47（12）：e266-e267.

[28] FLETCHER K，MANT J，MCMANUS R，et al. The Stroke Prevention Programme：a programme of research to inform optimal stroke prevention in primary care[M]. Southampton （UK）：NIHR Journals Library，2016.

[29] MCMANUS R J，MANT J，HAQUE M S，et al. 自我监测血压和自我调整药物对合并高危心血管疾病的高血压患者收缩压的影响——脑卒中和高危人群血压控制目标和自我管理随机临床试验[J]. 中华高血压杂志，2014，（11）：1087-1088.

[30] 王晴晴，白婷婷，史晓宁，等. 协同护理模式对社区脑卒中高危人群健康行为和自我护理能力的影响[J]. 全科护理，2014，12（13）：1237-1239.

[31] 闭海容，蒋维连，戴玉琴. 高血压并发脑卒中患者脑卒中防治知识水平及影响因素分析[J]. 当代护士（中旬刊），2015，（9）：140-142.

[32] 洪杰. 高血压患者脑卒中预防知识现状调查与影响因素[J]. 现代诊断与治疗，2014，25（4）：888.

[33] 邓石凤，周雯莉，肖姗，等. 广州市社区高血压患者的脑卒中预防知识及影响因素的调查[J]. 现代临床护理，2013，12（1）：1-6.

[34] 熊丽萍，肖晓玲，张东华，等. 孝感市社区居民脑卒中防治知识知晓情况及其影响因素分析[J]. 护理管理杂志，2016，16（1）：4-6.

[35] 李娟. 深州市脑卒中高危人群筛查和干预项目评估分析[J]. 医学动物防制，2015，31（11）：1272-1273，1276. [36] LIM W，CHUANG D F，CHUE K M，et al. Stroke literacy in Singapore：data from a survey of public housing estate residents[J]. Ann Acad Med Singapore，2014，43（9）：454-463.

[37] O'CALLAGHAN G，MURPHY S，LOANE D，et al. Stroke knowledge in an Irish semi-rural communitydwelling cohort and impact of a brief education session[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（8）：629-635; quiz 636-638.

[38] 黄敏. 上海市长宁区社区慢性病管理中存在的问题与对策[J]. 中国初级卫生保健，2013，27（10）：81-82.

[39] 赵亚飞，杜雪平，董建琴. 脑卒中社区防治的现状及存在的问题[J]. 中国全科医学，2010，13（14）：1493-1495.

[40] 董四五，易梅珍，张鞠蕾，等. 沙井街道全科医生对脑卒中管理能力的调查研究[J]. 黑龙江医学，2015，39（4）：445-447.

[41] 高圆圆，谢波，孙子林，等. 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究[J]. 中国全科医学，2013，16（8A）：2624-2626.