一种新的疼痛分类方法和治疗思路

韩 睿 廖 琴 阳晓燕 黄 东 △

（中南大学湘雅三医院1疼痛科；2麻醉科，长沙410013；3临床药理中心，长沙410013；4中南大学疼痛医学研究所，长沙410013）

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一种新的疼痛分类方法和治疗思路

韩 睿1,4廖 琴2阳晓燕3黄 东1,4△

（中南大学湘雅三医院1疼痛科；2麻醉科，长沙410013；3临床药理中心，长沙410013；4中南大学疼痛医学研究所，长沙410013）

疼痛是临床常见的症状和疾病，其受众之广、影响之大越来越引起医务人员和大众的重视。疼痛性质常难以描述，没有特异性指标，主要依靠患者主诉，尚无明确客观的分类诊断标准，疼痛治疗多种多样且缺乏规范。作者通过探索并与业内同事探讨国际疾病分类第10版（international classi fi cation of diseases-10, ICD-10）和即将出台的ICD-11关于慢性疼痛分类的标准和法则，提出基于病理生理学基础进行疼痛分类是一个可以把众多疼痛症状或综合征甚至疼痛疾病串联起来的工具。并在此基础上选择用药和治疗方案，能够有助于疼痛的临床思维，指导诊断与治疗。

疼痛；慢性疼痛；疼痛分类；病理生理学；临床疼痛治疗

一、背景与现状

1979年国际疼痛学会(international association for the study of pain, IASP)将疼痛定义为：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验。2016年更新的疼痛定义为：疼痛是具有感觉、情绪、认知和社会层面的实际或潜在组织损伤所引起的痛苦体验[1]。疼痛不仅是临床最常见的症状之一，而且慢性疼痛已被公认为一类疾病。疼痛性质常难以描述，没有特异性指标，主要依靠患者主诉，尚无明确客观的分类诊断标准，疼痛治疗多种多样且缺乏规范。

目前，由世界卫生组织(World Health Organization, WHO)制定的国际疾病分类第10版(ICD-10)中一些对疼痛诊断的规范法则的大部分是作为一种症状或综合征分类的。在许多国家卫生医疗系统中，ICD是一个非常有用的工具，可用于规范诊断方法和治疗措施。但当前的ICD中缺少足够的疼痛疾病规范法则，阻碍了疼痛相关的流行病数据获取和疼痛诊疗新手段的发展与实施。因此，面对这个问题2015年国际疼痛学会(IASP)在与WHO联系后成立了慢性疼痛分类工作小组，他们共同为即将出台的国际疾病分类第11版(ICD-11)制定了一套新的实用性的慢性疼痛分类。在疼痛分类中，IASP工作小组决定优先考虑疼痛的病因，然后考虑疼痛潜在的病理生理学机制，最后考虑疼痛产生的部位。基于“多母系”准则允许将同一慢性疼痛划归到多个种类。

新的ICD 分类方法将慢性疼痛划分为以下7 大类：①慢性原发性疼痛；②慢性癌痛；③慢性术后痛和创伤后疼痛；④神经病理性疼痛；⑤慢性头部和颌面部疼痛；⑥慢性内脏疼痛；⑦慢性骨骼肌疼痛。其中①属于病因不明，②③④属于病因明确，⑤⑥属于按部位分类，⑦属于按系统分类[2]。

但以上ICD-10、ICD-11的分类缺乏对疼痛机制的阐释，临床管理的实用性欠佳。那有没有与临床诊断和治疗密切相关的疼痛分类呢？作为疼痛专科医师，笔者根据多年的临床实践和疼痛基础研究，探索并与业内同事探讨提出了基于病理生理学基础进行疼痛分类是一个可以把众多疼痛症状或综合征甚至疼痛疾病串联起来的工具。实际上现代医学对疾病的诊疗也是基于病理生理为基础的。

二、基于病理生理学基础进行疼痛分类

基于病理生理学进行疼痛分类方法涵盖了绝大部分临床常见的急慢性疼痛。分为以下6大类：①炎性疼痛；②神经病理性疼痛；③癌性疼痛；④痉挛性疼痛；⑤心因性疼痛；⑥其他疼痛。

1.炎性疼痛

炎性疼痛病因包括感染和损伤，感染又常由于细菌、病毒、结核或其它微生物产生，损伤常由于退变、创伤、手术等产生，具有共同的组织病理：炎症。炎症又可分为组织源性、免疫源性和神经源性炎症。绝大部分头颈肩腰腿关节疼痛、肌筋膜痛属于炎性痛范畴，患者人群最多，涵盖范围最广[3]。

2.神经病理性疼痛

神经病理性疼痛病因包括神经卡压、神经缺血缺氧、切断及细菌、病毒侵犯。具有共同的组织病理及神经生理改变：神经变性、无髓鞘纤维缺失和有髓鞘纤维脱髓鞘、中枢神经系统可塑性变化及传导异常等。而脱髓鞘原因，其中有神经内微循环障碍及结缔组织增生，如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变、手术或创伤后神经卡压、HIV感染神经病变、放化疗神经病变、酒精中毒、脑卒中后中枢痛和交感神经病变等[4,5]。

3.癌性疼痛

癌性疼痛是一系列不同病理生理改变所引起的综合征，包括早期炎性疼痛，随着病程进展出现感觉神经与交感神经损伤引起的神经病理性疼痛、内脏痛、骨损伤、细胞死亡、骨破坏和骨痛，并同时导致疼痛情绪改变引起焦虑、恐惧、认知障碍等[6]。

4.痉挛性疼痛

痉挛性疼痛又称缺血性疼痛，其组织病理生理改变包括血管、骨骼肌或内脏平滑肌等结构性（或功能性）变化，导致血管狭窄、组织缺血、水肿、功能障碍等，如大部分内脏痛、雷诺病、痛经、手术后平滑肌痉挛、腘绳肌痉挛等。

5.心因性疼痛

人体中枢神经系统在接受外周伤害性感受传入过程中不仅整合了疼痛感觉的产生，同时伴有疼痛情绪的变化与体验。随着功能核磁共振(functional magnetic resonance imaging, fMRI)对大脑功能研究进展，在机体疼痛产生时人体对中度及以上疼痛产生明确的分析整合，并能引起控制情绪调节的脑内核团功能增强，从而影响情感认知和疼痛调节等生理反应。此类疼痛不能用解剖学病变加以解释，单纯使用镇痛药物无效，疼痛的产生与社会心理因素在时间及程度上保持一致，伴随抑郁和焦虑情绪状态[7,8]。

6.其他

包括特发（原发）性疼痛、反射性疼痛（牵涉痛）以及非疼痛性疾病（如多汗症、睡眠障碍等），这一类疾病发病病因不明确，病理生理改变复杂多样，发病机制尚未探明。

三、临床疼痛治疗原则

根据疼痛病理生理学基础结合疼痛性质、主诉、查体、影像学资料、实验室检查及患者实际情况采取24字总治疗原则和补充原则。

1. 总治疗原则

（1）针对病因：针对病理生理变化，确定用药原则和治疗方案。如炎性疼痛一线药物使用抗感染（抗生素或抗病毒药物）、甾体或非甾体类抗炎药物或其他免疫调节药物（抗类风湿、TNF-α抑制剂）等，在此基础上联合神经阻滞、臭氧治疗以及无创的冲击波、毫米波、经皮透药等；神经病理性疼痛则使用离子通道阻断药（钙通道调节剂、抗抑郁药、钠通道阻断剂等）作为一线用药以减少和控制以痛觉过敏和痛觉超敏为特点的中枢敏化，或通过外源性神经调控技术（脉冲射频、脊髓刺激等）抑制疼痛的异常信号传导等[9]；而癌性疼痛根据其不同原因和不同阶段病理生理特征，使用抗炎镇痛、规范化阿片镇痛药物、离子通道阻断药、调节骨代谢和情绪变化药物以及神经毁损或鞘内药物输注技术应用等。该类疼痛最大特点是阿片类药物使用不受限制；痉挛性疼痛则一线应用抗痉挛药、非甾体抗炎药、扩血管药以及实施交感神经阻滞等；而心因性疼痛主要应用心理和行为矫正（支持性心理治疗、生物反馈等）、抗抑郁抗焦虑药物等[10]。其他类疼痛则应根据每种疾病特点进行针对性治疗。

（2）解除症状：在病因治疗基础上以解除症状为第一要务，其次恢复细胞和组织功能，不必强求解剖结构或组织病理的恢复（自我调节功能）。如颈腰椎间盘突出症的突出物处理由过去的完全摘除到现在的靶点治疗；神经病理性疼痛的微创治疗由原来的神经毁损到现在的神经修复和神经调节。这些都是基于大量临床实践与病理生理特点深入研究的结果。

（3）恢复功能：在解除症状基础上尽可能恢复生理功能。

（4）动态评估：通过动态评估，实时调整用药和治疗方案。

（5）延缓发展：通过实时治疗方案调整和预防教育达到延缓组织损伤或退变的目的。

（6）重在预防：必不可少，通过健康教育和家庭或在线管理，普及疼痛知识让更多的患者和医务工作者了解疼痛、认识疼痛，从而减少复发。

2.补充原则

（1）先保守、再微创、综合治疗原则。根据患者实际情况进行综合考量，参考是否首诊？是否已在不同级别医院就诊？症状轻重？是否已使用一线药物等进行规范化、精准化、个体化、合理化的诊疗程序。

（2）诊断性治疗需要坚持先外周、再中枢；或先椎管外、后椎管内的原则。对于病因不清或进行动态评估过程中需要进行诊断性治疗患者，按此原则容易确定病因，避免无的放矢。

四、总结

疼痛是临床常见的症状和疾病，其受众之广、影响之大越来越引起医务人员和大众的重视。但就疼痛分类和治疗现状国际国内还未有统一化、准确化、实用化的标准，各级医院存在多样化、差异化的诊疗模式，诊疗范围重叠，导致患者多次重复诊治，疗效低于患者期望值，进而导致患者看病难、看病贵。笔者提出的疼痛分类与治疗原则并不能为所有疼痛疾病提供完善的解决方案，但我们相信根据同一疾病不同病程发展及病理生理特点确定疼痛分类，并在此基础上选择用药和治疗方案，在临床过程中始终如一贯彻治疗总原则和补充原则，能够有助于疼痛的临床思维，指导诊断与治疗。

[1]Williams AC, Craig KD. Updating the definition of pain. Pain, 2016, 157(11):2420 ～ 2423.

[2]Treede RD, Rief W, Barke A,et al. A classi fi cation of chronic pain for ICD-11. Pain, 2015, 156(6): 1003～1007.

[3]李芸,傅志俭.臭氧治疗炎性痛的应用研究.中国疼痛医学杂志, 2016, 22(3):168 ～ 171.

[4]Nickel FT, Seifert F, Lanz S,et al. Mechanisms of neuropathic pain. Eur Neuropsychopharmacol, 2012,22(2): 81 ～ 91.

[5]神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识.中国疼痛医学杂志, 2013, 19(12): 705 ～710.

[6]Portenoy RK.Treatment of cancer pain.Lancet, 2011,377(9784): 2236 ～ 2247.

[7]李博,吉婷婷,余成新.慢性疼痛的静息态功能磁共振成像研究进展.中国疼痛医学杂志, 2015, 21(7):529 ～ 531.

[8]卢振和.疼痛新定义有助于诊疗感觉神经系统损伤.中国疼痛医学杂志, 2016, 22(4): 248 ～ 249.

[9]Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. Lancet, 2011, 377(9784): 2226 ～ 2235

[10]项红兵,何池忠.心因性疼痛的诊断与治疗.实用疼痛学杂志 , 1996, 1: 44 ～ 46.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.003