血管CT影像评估在微创心脏外科手术中的作用

丁士骜 梅举 朱家全 鲍春荣 尹航

临床研究

血管CT影像评估在微创心脏外科手术中的作用

丁士骜 梅举 朱家全 鲍春荣 尹航

目的 探讨多层血管CT影像在微创心脏外科手术中的作用。方法 2013年6月至2016年6月，我科对拟行微创心脏外科手术（MICS）的176例患者术前行256层心脏螺旋CT扫描，将CT检查后排除行MICS的病例与成功行MICS的病例进行比较。结果 176例拟行MICS的候选患者均行术前CT检查，28例患者（15.9%）CT检查后有一个或多个指标提示不能行MICS而行正中开胸手术。148例患者（84.1%）CT检查后成功行MICS。MICS组的平均年龄为57岁，女性60例（40.5%）；非MICS组的平均年龄为65岁，女性为7例（25%）。所有行MICS患者（主动脉手术除外）均成功行升主动脉阻断，无灌注或周围血管并发症，无中风，有1例死亡（肺部感染急性加重）。结论 CT血管影像是MICS围术期中重要的评估手段。术前CT检查可以精确识别主动脉的钙化区域，弥补心彩超不能发现的不符合MICS的解剖和病理异常，减少围手术期并发症的发生，使MICS手术更安全，效果更可靠。

微创心脏手术； CT血管影像； 主动脉瓣； 二尖瓣； 三尖瓣

与传统的正中开胸心脏外科手术相比，微创心脏外科手术（MICS）可显著缩短ICU和住院时间，减少输血量，减轻手术痛苦，避免胸骨劈开后的愈合不良等并发症，使患者更快康复。这些显著的优势使MICS在临床被广泛应用，尤其是复杂的二次手术更具有吸引力[1,2]。然而文献报道应用MICS会增加血管并发症的风险，中风的发生率也高于正中开胸手术（2.2%比1.1%）[3]。当升主动脉及股动脉有广泛钙化时，行微创手术股动脉插管，直接阻断升主动脉会有形成栓子的风险[4]。因此，无论是股动脉插管还是升主动脉直接阻断，都要求对患者的主动脉系统有精确的掌握，这样才能避免动脉壁的损伤、动脉栓塞或者主动脉夹层的风险，更好地完成手术[5]。目前临床上常采取胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和经导管主动脉瓣置换术（TAVR）[6]，根据血管CT检查结果采取最佳的手术策略已常见。但CT对微创外科手术患者选择和灌注策略的辅助作用目前国内文献报道较少，因此我们对所有拟行MICS的候选患者均行术前CT检查，观察并统计CT检查在MICS手术中的应用[7]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选我中心2013年至2016年拟行MICS（主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、房间隔缺损等）的全部患者，术前均行CT检查，将CT检查结果排除行MICS的患者与成功行MICS的患者进行比较。术前CT检查确认排除行MICS的病变有：升主动脉扩张＞4 cm；主动脉有动脉瘤、夹层、明显狭窄；升主动脉至股动脉有严重的钙化/斑块；冠状动脉异常，血管迂曲，或者介入术后的局灶性夹层等。1.2 手术过程 微创主动脉瓣置换术采用第3肋间J型切口，直接升主动脉夹闭阻断，心肌保护采用单剂量顺行灌注后间断行冠状静脉窦逆灌，行主动脉瓣常规切开，去除病变主动脉瓣后行人工瓣膜置换。微创二尖瓣、三尖瓣、房缺手术切口为右胸第4肋间前外侧大约5 cm的小切口，股动静脉插管，直接升主动脉阻断，股动脉顺灌，冠状静脉窦逆灌，常规行二尖瓣、三尖瓣、房缺等手术。

2 结果

本中心2013年至2016年因单个瓣膜病变、房缺行手术治疗共300例，排除一般状态较差的患者，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺动脉高压等外，最后拟行微创心脏手术共176例。术前均行CT检查，28例患者（16%）CT检查后有一个或多个指标提示不宜行MICS而行正中开胸手术；148例患者（84%）CT检查后成功行MICS。MICS组的平均年龄为57岁，女性59例（40%）；非MICS组的平均年龄为67岁，女性7例（25%）。

拟行主动脉瓣手术患者49例，有12例患者（24%）CT检查结果不宜行微创主动脉瓣手术；拟行二尖瓣、三尖瓣、房缺手术患者有127例，其中16例患者（12.5%）不宜行微创手术。CT检查排除行MICS的原因归纳为以下几类：升主动脉＞4.5 cm（n=6）；升主动脉（n=5）、主动脉弓（n=4）、髂外动脉（n=7）、股动脉（n=6）重度主动脉粥样硬化/钙化；右冠状动脉异常（n=1）；曲折的髂血管（n=2）；局灶性髂总动脉夹层（n=2）。所有术前接受必要CT造影的患者均未出现与造影剂相关的肌酐水平异常增高现象，均成功施行MICS，无灌注或外周血管并发症，无主动脉损伤或夹层，无术后中风并发症。1例死亡（术前有轻度COPD，术后肺部感染加重）。因CT检查结果不能行MICS而改为传统正中开胸的28例患者，9例行主动脉瓣置换，13例行二尖瓣修复/置换，6例行三尖瓣修复，手术成功，术后恢复良好出院。

3 讨论

成功的心脏手术有4条极其重要的原则：①良好的体外循环建立和维护；②最佳的心肌保护措施；③最佳的视野暴露；④最佳的手术流程。以上原则对于微创心脏手术同样适用[8]。

3.1 灌注与插管 微创手术过程中，默认使用逆行灌注。在体外循环建立期间无论是否直接阻断主动脉还是其他方法，通过股动脉插管逆行灌注流量一般维持在4～5 L/min[9]。术前CT检查不但能够确认可导致栓塞、引起中风和肢体缺血的主动脉内血栓，还能明确下段动脉的畸形，避免影响插管和灌注。畸形包括股动脉腔严重狭窄或直径太细、髂动脉瘤、髂血管迂曲、易脱落的斑块、髂血管分支严重钙化等。通过CT检查亦可确认血管的粗细以便选用大小合适的股动静脉插管[10,11]。

3.2 心肌保护 心脏术前常需进行冠脉造影评估冠脉疾病，但是冠脉造影往往不能明确冠状动脉的畸形，如冠脉开口起源异常、回旋支动脉起源于右冠状动脉等，虽然经验丰富的血管造影操作者可以明确这些冠脉异常，但是CT技术尤其是CT的血管三维重建能够更加精确地评估当冠脉有此异常时主动脉阻断、主动脉手术操作的可行性与安全性[12]。另外，许多患者需要行冠状静脉窦逆行灌注，CT检查明确的畸形，如颈静脉狭窄或血管内有血栓、双上腔静脉或者冠状静脉窦太小等会危及逆灌的安全，此种情形下，术中需要借助TEE精确定位逆灌导管是否在冠状窦内[13,14]。

3.3 术野暴露 只有精确评估每个患者的体形、肋间距、主动脉弓和左室流出道的解剖角度等因素，才能做到最佳的术野暴露[15,16]。我中心在行微创主动脉瓣手术时，采用股动静脉插管，升主动脉直接阻断，经冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液。术前严格根据CT检查结果明确是否合并MICS的禁忌证，包括主动脉根部扩张、升主动脉的严重钙化、冠状动脉异常、主动脉瓣环所在位置在第3或第4肋间等[17,18]。若有以上病变将不能很好地暴露手术视野，转而改为正中开胸手术。二尖瓣、三尖瓣、房间隔缺损手术时，采用股动静脉插管，升主动脉直接阻断，经主动脉根部顺行灌注心脏停搏液，根据术前CT结果明确肺静脉、二尖瓣进入路径是第4或第5肋间，同样可以发现不宜行MICS的合并病变。随着二次手术的患者越来越多，右侧肋间微创手术越来越被推广，且较正中开胸手术优势巨大，术前CT检查的结果意义更显重要。

3.4 手术过程 相比传统的正中开胸手术，医生及患者对微创心脏手术抱有更高的期待。微创手术的失血及输血量更少，肺功能损伤更小、功能恢复更快，患者手术痛苦大大减轻，术后住院时间明显缩短，以上因素证明微创手术的确显著优于正中手术[19]。尽管初期微创手术的体外循环及阻断时间较正中手术长，但是随着学习曲线的延长，加之术前精确的评估，微创手术的时间越来越短。目前最重要的一点是微创手术的中风发生率较传统手术高。Gammie等[8]报道微创手术围手术期中风的发生率是正中手术的1.97倍。导致此结果的可能因素有不停跳微创手术时的空气栓塞、主动脉阻断时间长、逆行灌注等[20]。2011年国际微创心胸外科手术协会报道微创手术与正中手术中风发生率分别为2.1%和1.2%[21]。然而纳入此荟萃分析的35项研究中没有涉及术前CT检查的辅助作用，近几年微创手术术前CT检查才逐渐被重视。我科的经验是，术前根据CT检查精确评估患者状况，及时发现微创手术的高危因素，目前无围手术期中风情况发生。当然我科报道的病例毕竟较少，有待进一步大样本分析[22]。

微创心脏外科手术是未来心脏外科的趋势，具有更少的围手术期并发症，更好的术后短期和远期效果。然而，我们基于术前的CT检查，近20%的MICS候选患者被发现有一个或更多的解剖或病理异常而转为传统正中开胸手术，若这些患者行MICS，围手术期并发症的风险较高。虽然这个排除比例不低，但是符合MICS的患者，除1例术前患有轻度COPD，术后肺部感染加重而死亡以外，所有患者均成功施行MICS，无灌注或外周血管并发症，无主动脉损伤或夹层，无术后中风并发症，均顺利出院。所以我们有理由认为，术前CT检查可以很好地弥补心彩超不能发现的不符合MICS的解剖和病理异常，减少围手术期并发症的发生，使MICS手术更安全，效果更可靠。

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Role of vascular CT imaging in minimally invasive cardiac surgery

DING Shi-ao，MEI Ju，ZHU Jia-quan，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Objective To examine the role of computed tomography（CT）in evaluating patients for MICS.Methods176 consecutive candidates undergoing CT during preoperative evaluation for MICS aortic，mitral，tricuspid，atrial septal defect procedures from Jun 2013 to Jun 2016 were reviewed.The CT findings of patients excluded from MICS were compared against those successfully undergoing MICS.Results176 MICS candidates underwent preoperative CT.28（15.9%）had single or multiple CT findings precluding MICS and underwent sternotomy.148（84.1%）had favorable CT findings and underwent MICS.The MICS group had a mean age of 57 years，with 60 women（40.5%）；the non-MICS group had a mean age of 65 years，with 7 women（25%）.All MICS patients（except for aortic）had successful aortic cross-clamp.There were no perfusion or peripheral vascular complications.There was no stroke，one death（pulmonary infection Acute exacerbation）.ConclusionVascular CT imaging is an important evaluation method in the perioperative period of MICS.Preoperative CT examination can accurately identify the aortic calcification area and find the anatomy and pathological abnormalities which Color Doppler ultrasound can not find before MICS.It reduce perioperative complications，make MICS surgery more safe and reliable.

Minimally invasive cardiac surgery； CT vascular image； Aortic valve； Mitral valve；Tricuspid valve

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.015

R654.2

A

1672-5301（2017）08-0729-04

2017-01-18）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科