从最新指南看中医药治疗肝硬化腹水的研究策略*

江锋

北京中医药大学东直门医院 (北京， 100700)

最近，中华医学会肝病学分会发布《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[1]，并对肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗提出了26条推荐意见，有助于临床医生在肝硬化腹水的诊疗过程中做出合理决策。2017年7月，中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》[2]，对该学会2012年公布的《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[3]进行了更新。随着中医药防治肝硬化腹水研究的深入开展，人们已经认识到中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用，但由于诸多原因，中医药治疗方案的推广应用却较为有限。因此，通过分析肝硬化腹水的中西医诊治现状，明确中医药在肝硬化腹水防治中的地位与作用，并提出切实可行的研究策略与方法，对于发挥中医药治疗肝硬化腹水的优势、造福广大患者，具有重要意义。

1 研究现状

腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%～85%[4,5]。大量腹水可导致呼吸困难、脐疝，如治疗不当可出现酸碱平衡紊乱、肝性脑病、肝肾综合征，甚至导致死亡。腹水的治疗不仅能改善患者的生活质量，且可减少自发性腹膜炎、肝肾综合征等并发症的发生。因此，提高腹水的诊治水平，对于延长肝硬化患者生命，改善其生活质量具有重要意义。

近年来，国际腹水俱乐部( ICA)、美国肝病研究学会( AASLD)、欧洲肝病学会( EASL)等均发表了一系列关于腹水的相关指南[6～8]，在肝硬化腹水患者的利尿方案、大量放腹水、补充白蛋白的价值等方面形成共识。AASLD将肝硬化腹水的治疗选择分为一线、二线及三线3个层次，其核心是一线治疗，包括病因治疗(如抗病毒治疗及戒酒等)、饮食限钠、利尿剂、避免应用非类固醇类抗炎药及进行肝移植评估。我国最新的诊疗指南[1]也将肝硬化腹水的治疗分为：①一线治疗,包括：病因治疗、合理限盐及应用利尿药物[螺内酯和(或)呋塞米]、避免应用肾毒性药物；②二线治疗：包括：a合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；b大量放腹水及补充人血白蛋白；c经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)；d停用非甾体抗炎药(NSAIDs)及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等；③三线治疗：包括：肝移植；腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。

肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医学“鼓胀”范畴。虫毒感染、酒食不节、黄疸、胁痛、积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素[9]。肝失疏泄、脾失健运、肾失气化是形成鼓胀的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素。本虚标实是本病的基本特征，治则当权衡虚实，慎用峻下逐水药。除中药内服外，可采用穴位贴敷、中药灌肠、耳穴压豆等方法。顽固性腹水多见于肝硬化病情骤变加重或晚期患者，宜中西医结合治疗，扶正祛邪，病情缓解后应注意培固正气[10]。总之，中医药治疗肝硬化腹水多采用辨证论治，而非单纯利尿。因此，具有整体调节作用，既有活血化瘀、抗肝纤维化、恢复肝功能作用，又能疏肝、健脾、补肾，通过缓和利尿，有效消除腹水，一般状况逐渐恢复，而无电解质紊乱等不良反应发生。

2 问题与对策

腹水的处理一直是肝硬化诊治过程中的难点和重点。近年来，尽管国内外出台了很多关于肝硬化腹水的诊疗指南和共识意见，但其处理中仍存在一些争议，如补钠和限钠的时机、利尿剂的选择、利尿剂的应用价值、大量放腹水后补充白蛋白的方案、TIPS的指征和疗效等。此外，大部分关于肝硬化腹水发病机制与临床关系的研究仅在传统肝硬化腹水发病机制基础上进行了扩展与延伸，多为补充性研究，这些研究结果未能解决肝硬化腹水、肝肾综合征(HRS)发病机制及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性及降低抗利尿激素(ADH)水平等问题。有学者指出，通过临床证实，目前根据肝硬化腹水、HRS发病机制制定的诊断标准与治疗方法缺乏理论依据，应重新认识与评价传统观念及肝硬化腹水诊疗指南，确定是否仍在此基础上继续进行研究，这样的研究结果才具有临床指导意义[11]。

腹水是肝硬化患者最常见的并发症之一，初次出现时治疗并不困难，通过休息、低盐饮食、使用利尿药、补充白蛋白等即可促其消退。然而由于肝硬化的持续存在，腹水容易反复，导致对原先的治疗措施不再敏感；部分患者在严格限钠基础上利尿剂用量达最大时，仍无利尿效应；或利尿药虽未达最大剂量但已出现严重的并发症或出现其他不能耐受利尿药的不良反应；或治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发等。这些患者即所谓的“顽固性”或“难治性”肝硬化腹水。大量腹水可造成患者腹胀及饮食、呼吸与行动困难，严重影响患者生活质量及预后，并可增加发生腹腔感染、肾功能衰竭等并发症的风险[12]。

中华医学会肝病学分会最近发布的指南[1]，提出肝硬化腹水的治疗目标是：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。“推荐意见14”指出：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效。此处虽然提到了中医药治疗，但其推荐的仅为中成药，只有一定的抗肝纤维化、改善肝硬化作用，而不是主要针对腹水，与临床实际不符，也难以体现中医药治疗肝硬化腹水(鼓胀)的疗效优势。

经过历代医家的不断探索，中医药在治疗肝硬化腹水方面，已经奠定了深厚的理论基础及实践经验。尤其是在消除腹水、改善临床症状、提高生活质量、延长生存时间等方面，显示出较好的作用。因此，围绕肝硬化腹水的治疗目标，临床上需要根据病情合理选择治疗方法，采用中西医结合综合治疗，内治与外治相结合，治标与治本兼顾，注重发挥中医敷脐、灌肠等特色治疗及预防调摄等方面的优势，以提高疗效，减少复发。但也存在一些问题，如对病因病机的认识不统一，辨证论治也多停留在各自经验积累的基础上，各家认识和经验总结存在差异，加上中医诊疗专家共识意见的推广应用不够，使得在研究过程中较难建立统一的辨证论治标准。

随着现代医学的发展，对疾病的诊断和治疗已不再由临床医师的个人经验决定，而是需有经过正确评价的科学证据的支持。科学性强的最佳证据包括随机对照试验(RCT)的系统综述、荟萃分析和临床指南。临床指南针对某一种疾病诊断试验的应用和不同治疗手段的有效性提供明确清晰的推荐意见，因此很受临床医师欢迎，应用也很广泛。一项好的临床指南应具有真实性、可靠性和可重复性，即临床指南中所提到的诊断治疗建议要有充分的科学依据；同时还需具备实用性、灵活性，且表达清楚、简单明了，即所提的诊断治疗建议在临床应用时能适应临床实际情况[13]。既往中医药治疗肝硬化腹水的大量研究均未被指南采纳，很大程度上还是由于缺乏严格设计的规范化临床研究，从而使研究结果的说服力不够。运用循证医学手段解决争议性问题，建立规范化、个体化的腹水诊治流程，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后[14]。

为充分发挥中医药治疗肝硬化腹水的优势，我们应采取合适的研究策略与方法，优先选择临床确有疗效、操作简便的中医方案进行规范化研究，取得较高级别的循证医学证据后，力争在今后国内外相关指南修订中被采纳，这样才能让西医同行真正接受中医药治疗方案，并在临床实践中得到推广。与较难掌握的辨证论治方案相比，外治法具有独特优势，更加容易被接受。例如，中药敷脐是中医学独具特色的外治疗法之一，它以中医经络学说和脏腑学说为理论基础，根据不同病症的需要，选择相应的治疗药物，制成丸、散、膏、丹、糊等剂型，将其贴敷于脐中，上用胶布、纱布等覆盖固定，或配合适当的灸疗，或热熨，以达到预防、治疗疾病的目的。早在春秋战国时期《五十二病方》即有肚脐填药、涂药、敷药的记载，而敷脐治疗腹水最早见于明代《本草纲目》：“(商陆)治肿满小便不利者，以赤根捣烂，入麝香三分，贴于脐心，以帛束之，得小便利即肿消”[15]。国内有不少关于该疗法治疗肝硬化腹水的报道，显示中药敷脐治疗肝硬化腹水具有很好的疗效，但均缺乏严格的科研设计，导致疗效难以得到公认。因此，通过较为严格的随机对照试验，客观评价该疗法的疗效和安全性，并建立相应的操作规范，获得相应的循证医学证据，可以为肝硬化腹水的治疗提供一项可供选择的有效措施。

3 展望

中华医学会肝病学分会在《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[1]的最后部分，也提出了若干待解决的问题：①提高检测腹水病原微生物的敏感性和特异性的早期诊断及快速诊断方法的研究。②利尿剂、血管活性药物与人血白蛋白应用剂量、疗程及安全性评估，腹腔穿刺每次放腹水最大量的临床研究。③经验性抗菌药物的应用剂量、疗程和安全性评估。④肝硬化腹水患者新型利尿药物、干细胞治疗等新治疗方案研究。⑤肠道微生态与肝硬化并发症防治的研究。其中，与中医药有关的只有新治疗方案研究，这也和中医学科的特点有关。

虽然中医药治疗肝硬化腹水具有一定的优势，开展了很多的研究，并且制定了几个版本的专家共识意见，但临床应用范围仍较局限。在目前国内医疗行业占主体地位的西医院，尚未形成主动接受和运用中医药诊疗方案的氛围；即使在中医院，也很少按共识意见来进行诊疗。究其原因，固然涉及多方面因素，但好酒也怕巷子深，作为中医，我们需要积极采取相应的研究策略加以推动。以患者受益为目标，通过切实的近期疗效带动中医方案的推广应用，在临床实践检验中长期疗效。首先要拿出确有疗效、简便易行的中医特色方案，通过研究提供循证医学证据，力争在今后国内外相关指南修订中被采纳，进而为制定有中国特色的肝硬化腹水诊疗指南而努力。只有这样，才能使中医药在肝硬化腹水的防治中发挥更加重要的作用，从而使更多的患者受益。这也符合当今多学科协作(MDT)和整合医学的发展趋势，值得大力推进。

[1] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志，2017, 33(10):158-174.

[2] 中华中医药学会脾胃病分会. 肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)[J]. 临床肝胆病杂志，2017, 33(9):1621-1626.

[3] 中华中医药学会脾胃病分会. 肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见[J].中国中西医结合杂志，2012, 32(12):1692-1696.

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