回医手法复位联合不同外固定术治疗踝关节骨折的临床观察

韩万伟 张金东 唐 翔 刘连仲 叶春伶

(北京市回民医院外科，北京 100054)

回医手法复位联合不同外固定术治疗踝关节骨折的临床观察

韩万伟 张金东1唐 翔 刘连仲 叶春伶

(北京市回民医院外科，北京 100054)

目的 观察回医手法复位联合不同外固定术治疗踝关节骨折的临床疗效。方法 将195例踝关节骨折患者随机分为3组，回医手法联合夹板组70例予回医手法复位联合夹板外固定术，回医手法联合石膏组64例予回医手法复位联合石膏外固定术，手术联合钢板螺钉组61例予手术切开复位联合钢板螺钉内固定术。3组患者均随访6个月。记录3组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间，比较3组术后1、3个月Kofoed评分变化和术后6个月疗效。结果 回医手法联合夹板组、回医手法联合石膏组患者手术时间均短于手术联合钢板螺钉组(P<0.05)。术后1、3个月，3组Ⅰ、Ⅱ型患者Kofoed评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ型、Ⅳ型手术联合钢板螺钉组患者Kofoed评分均高于回医手法联合夹板组、回医手法联合石膏组(P<0.05)。术后6个月，3组Ⅰ、Ⅱ型患者优良率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ型、Ⅳ型手术联合钢板螺钉组患者优良率均高于同型回医手法联合夹板组、回医手法联合石膏组(P<0.05)。结论 对于Lange-Hansen分型Ⅰ、Ⅱ型踝关节骨折患者，回医手法复位联合夹板外固定术、回医手法复位联合石膏外固定术、手术切开复位联合钢板螺钉内固定术3种方法疗效相当，但对于Ⅲ、Ⅳ型患者宜采取手术切开复位联合钢板螺钉内固定术。

骨折；外科学；脱位；踝损伤；正骨手法；骨折固定术

人体踝关节由于承受人体质量及运动负荷较大，很容易发生骨折，踝关节骨折大约占全身各类骨折的3.92%[1]。近年来，随着交通事故、高处坠落等各种意外创伤的增加，踝关节骨折的发病率也有所升高。恢复踝关节正常解剖及重建关节稳定性，避免创伤性关节炎是治疗关键[2]。踝关节骨折的临床常用治疗手段主要有手法复位与手术切开复位[3]。2010—2014年，我们应用回医手法复位联合夹板外固定术治疗踝关节骨折70例，并与回医手法复位联合石膏外固定术治疗64例、手术切开复位联合钢板螺钉内固定术治疗61例对照，观察回医手法复位联合不同外固定术与手术切开复位联合钢板螺钉内固定术的治疗效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《黄家驷外科学》[4]中踝关节骨折的诊断标准，根据受伤时足的位置与引起损伤的暴力方向，按Lauge-Hansen分型[4]将踝关节骨折分为4型：旋后外旋型(Ⅰ型)，旋后内收型(Ⅱ型)，旋前外旋型(Ⅲ型)，旋前外展型(Ⅳ型)。第1个词表示受伤时足的位置，第2个词表示致伤暴力的方向。

1.1.2 纳入标准 ①患者均有明确的外伤病史，踝关节肿胀、疼痛、活动受限、畸形入院；②年龄18～65岁；③入院后经X线摄片、CT检查进一步确诊；④均为闭合性骨折；⑤术前告知患者手术利弊并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①开放性骨折患者，病理性骨折患者；②合并心、肝、肾功能及凝血功能障碍患者；③合并严重的血管、神经损伤患者；④术后随访时间<6个月患者。

1.2 一般资料 全部195例均为北京市回民医院外科住院患者，随机分为3组。回医手法联合夹板组70例，男39例，女31例；年龄20～62岁，平均(46.3±11.5)岁；受伤至手术时间0.5～3 d，平均(0.8±0.5) d；Lauge-Hansen分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型23例，Ⅲ型19例，Ⅳ型19例；致伤原因：坠落伤8例，压砸伤49例，车祸伤13例。回医手法联合石膏组64例，男39例，女25例；年龄22～64岁，平均(44.1±12.7)岁；受伤至手术时间0.5～3 d，平均(1.1±0.5) d；Lauge-Hansen分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型17例，Ⅲ型16例，Ⅳ型17例；致伤原因：坠落伤3例，压砸伤32例，车祸伤29例。手术联合钢板螺钉组61例，男37例，女24例；年龄22～64岁，平均(44.1±12.7)岁；受伤至手术时间0.5～3 d，平均(1.1±0.5) d；Lauge-Hansen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型16例，Ⅳ型17例；致伤原因：坠落伤5例，压砸伤50例，车祸伤6例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 回医手法联合夹板组 予回医手法复位联合夹板外固定术。

1.3.1.1 回医手法复位 Ⅰ型：患者取仰卧位，膝关节屈曲90 °，近、远端2名助手分别握住患肢大腿和患处足背做拔伸牵引，放松患肢腓肠肌及比目鱼肌张力。术者左手握住患者足前部，右手掌部托住足跟部，五指紧抱内外踝，根据骨折分型沿原暴力方向持续牵引，其后缓慢改变用力方向渐至反暴力方向，并同时完成向远心端提拉跟骨及下压胫腓骨的动作。再缓慢背伸患肢踝关节，缓慢内翻或外翻前足，若合并下胫腓关节分离则需反复挤压内踝及外踝直至踝穴恢复正常。Ⅱ型：先采用较小的牵引力进行内旋复位。Ⅲ型：先进行外踝骨折纠正，然后一只手握住胫骨下端向后推，另一只手握住跟骨后侧向前推，凭借关节囊的牵拉作用进行复位。Ⅳ型：用拇指向前推挤内踝远端骨折块，待内踝复位后进行外踝复位。

1.3.1.2 夹板外固定术 复位后均用夹板外固定。内、外侧夹板均使用外形为上宽下窄的梯形硬质木板。夹板上至小腿中段下至足底，宽度略窄于小腿中段横径。后侧夹板上至小腿中上2/3下至足跟，宽度约为小腿中段横径3/4。复位满意后，远端助手使踝关节伸屈3次，用理筋手法理顺肌肉、肌腱，外缠绷带，以软质衬垫保护皮肤。内外侧夹板首先分别置于踝关节两侧，固定足于中立位，外缠绷带固定。其后使用后侧夹板，外缠绷带固定。需注意远端血运及感觉情况。2周后复查X线摄片，如位置良好，继续外固定。4～6周后逐渐扶拐下地负重行走。6～8周后逐渐负重行走。

1.3.2 回医手法联合石膏组 予回医手法复位联合石膏外固定术。

1.3.2.1 回医手法复位 同回医手法联合夹板组。

1.3.2.2 石膏外固定术 复位后，小腿中段至足底行U型石膏外固定，根据损伤方向，内翻或外翻位固定，保持踝关节背伸位。需注意观察患者患肢远端末梢血运及感觉。2周后复查X线摄片，如位置良好，继续U型石膏外固定。4～6周后调整患肢角度，将踝关节石膏托调整为U型石膏固定于功能位，逐渐扶拐下地负重行走。6～8周后逐渐负重行走。。

1.3.3 手术联合钢板螺钉组 予手术切开复位联合钢板螺钉内固定术。采用后外侧入路，切开皮肤暴露骨折处，行解剖复位，然后在踝关节外侧置入钢板(仅内踝骨折者，在内踝下缘作弧形切口；合并后踝骨折者，牵开跟腱进行后踝复位)，然后进行螺钉固定，逐层关闭切口。术后常规应用止痛、抗感染药物，绝对卧床3 d，2周后开始不负重慢走训练。

1.3.4 随访 3组患者均随访6个月。

1.4 观察指标 记录3组患者围手术期指标，包括手术时间、住院时间、骨折愈合时间。比较3组患者术后1、3个月的踝关节功能评分变化，采用Kofoed评分标准[5]，包括疼痛50分、功能30分、活动度20分，总分100分，得分越高踝关节功能恢复效果越好。比较3组术后6个月疗效，采用Mazur评分标准[6]，优：患者踝关节无肿痛，步态正常，活动自如，关节评分>92分；良：患者踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4，关节评分87～92分；可：患者活动时感到关节疼痛、活动度仅为正常度的1/2，步态正常，需要服用抗炎药物，关节评分65～86分；差：行走或静息感到疼痛，活动度仅为正常度的1/2，跛行，踝关节肿胀，关节评分<65分。骨折愈合标准：患者的临床症状、体征消失，X线摄片检查显示骨折处连续性骨痂已经形成，骨折线模糊，外固定解除后，上肢可平举1 kg重物1 min，骨折愈合后患者可连续步行3 min且不少于30步[7]。

2 结 果

2.1 3组围手术期指标比较 见表1。

表1 3组围手术期指标比较 ±s

与手术联合钢板螺钉组比较，*P<0.05

由表1可见，回医手法联合夹板组、回医手法联合石膏组患者手术时间均短于手术联合钢板螺钉组(P<0.05)。

2.2 3组术后1、3个月Kofoed评分比较 见表2。

表2 3组术后1、3个月Kofoed评分比较 分，

续表2 3组术后1、3个月Kofoed评分比较 分，

与同型手术联合钢板螺钉组术后同期比较，*P<0.05

由表2可见，术后1、3个月，3组Ⅰ、Ⅱ型患者Kofoed评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ型、Ⅳ型手术联合钢板螺钉组患者Kofoed评分均高于回医手法联合夹板组、回医手法联合石膏组(P<0.05)。

2.3 3组术后6个月疗效比较 见表3。

表3 3组术后6个月疗效比较 例

与同型手术联合钢板螺钉组比较，*P<0.05

由表3可见，术后6个月，3组Ⅰ、Ⅱ型患者优良率比较差异均为统计学意义(P>0.05)，Ⅲ型、Ⅳ型手术联合钢板螺钉组患者优良率均高于同型回医手法联合夹板组、回医手法联合石膏组(P<0.05)。

3 讨 论

踝关节是人体下肢重要的活动与负重关节，将人体质量由垂直状转化为弓状平面负重形式，其骨性结构主要包括胫腓骨远端与距骨两部分，韧带结构主要有下胫腓复合体及内侧的三角韧带、外侧的副韧带，诸骨与韧带共同构成绞链式的踝关节。距骨在踝穴内的跖屈、背伸活动与距下关节的内外翻活动共同支持正常的踝关节活动。人体静止时踝关节应力为体质量2倍，行动时甚至达到体质量5倍[8]。研究表明，踝关节骨折复位必须使距骨鞍状关节面胫骨远端踝穴完全对合，距骨向任何一方位移1 mm，都可导致接触面减少42%[9]。接触面的减少将影响骨折愈合与术后关节功能，甚至导致关节畸形。踝关节特殊的结构与功能对踝关节骨折治疗提出较高要求。骨折发生后如不能重建踝关节稳定结构，将严重影响患者活动。因此，近年来踝关节骨折治疗的研究着重关注于关节稳定性的重建及固定强度，尽量恢复踝关节内外侧结构及下胫腓联合。

本研究显示了回医手法复位对踝关节骨折的良好疗效，联合夹板外固定或石膏外固定并无明显的疗效差异。治疗过程中，无论哪种类型的踝部骨折，均应注意使胫骨下端凹形关节与距骨鞍状关节面吻合一致，使内外踝恢复正常生理斜度，适应距骨上窄、前下宽的形态。否则不稳定的复位容易导致距骨脱位，进而破坏踝穴的正常解剖，导致复位失败。

本研究结果显示，对Lauge-Hansen分型Ⅰ、Ⅱ型踝关节骨折患者，应用回医手法复位联合夹板外固定或石膏外固定治疗后，Kofoed评分及Mazur评分均与手术切开复位联合钢板螺钉内固定术治疗比较差异无统计学意义(P>0.05)，但缩短了患者手术时间。由于减少了材料使用，节约了患者的治疗费用，在闭合情况下进行回医手法复位，对操作技能要求高，必须非常熟悉踝关节的解剖结构及周围组织的对应关系，复位时才能准确纠正距骨脱位，并在夹板使用时熟练掌握夹板松紧情况，确保复位成功，并保证局部血运正常。对Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折这样较为复杂的骨折类型，手术切开复位联合钢板螺钉内固定术效果优于保守治疗。虽然手术时间长，但远期疗效更佳。手术切开复位联合钢板螺钉内固定术治疗踝关节骨折，可以较明确的恢复踝穴解剖，并恢复踝穴中距骨的正常位置，清除嵌入关节内的组织，更好地重建踝关节稳定性[10]。有研究表明，保守方法治疗踝关节骨折时，由于医师无法直接观察骨折部位，因此可能难以进行精确复位，导致疗效不佳[11]。在切开直视的情况下，对骨折断端进行钢板螺钉内固定，有利于保持关节面平整性，恢复准确的解剖结构。但是切开复位内固定手术创伤较大，有固定物排异、固定物断裂及创口感染等各种潜在并发症[12]，且费用较保守治疗大大增加。

另有研究提示，回医手法复位后夹板外固定效果优于石膏外固定[13]。夹板外固定可随踝部肿胀程度的变化及时调整松紧度，使其始终处于稳妥、固定状态，且外用药物可以促进肿胀消退与骨折愈合，单纯石膏外固定则可能因松动或更换时导致的位移不能及时调整而影响了固定的稳定性[14]。本研究并未得出类似结论，可能是由于未如其他研究中对夹板外固定患者外用药物换药治疗。研究初始阶段，我们曾应用了自制的消肿止痛回药膏，后因其制作过程需手工完成，干扰因素大，重复性低，在后面研究中放弃了自制药的使用，也未采用其他外用药物，并在最终数据统计时筛除了相关病例。但外用药有可能进一步改善疗效也为我们今后的研究提供了治疗思路。在治疗同时，也应注意护理工作对踝关节治疗的重要性，有研究提示加强护理可明显改善踝关节预后[15]。

综上所述，踝关节骨折治疗目的主要在于纠正畸形，恢复正常生理结构。对于各种类型的踝关节骨折选用回医手法复位联合夹板外固定或石膏外固定效果以及手术切开复位联合钢板螺钉内固定均可达到良好的治疗效果。尤其是对Lauge-Hansen分型Ⅰ、Ⅱ型患者，选择回医手法复位联合夹板外固定或石膏外固定可大大减少患者经济负担。对于Ⅲ、Ⅳ型患者，如患者经济条件允许，可采用手术切开复位联合钢板螺钉内固定术，疗效更佳。

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(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of manual reduction for Hui medicine combined with different external fixation on the treatment of ankle fracture

HANWanwei*,ZHANGJindong,TANGXiang,etal.

*DepartmentofSurgery,theHuisHospitalinBeijingCity,Beijing100054

Objective To observe clinical effects of manual reduction for Hui medicine combined with different external fixation on ankle fracture. Methods 195 patients with ankle fracture were randomly divided into three groups. 70 cases in manual reduction for Hui medicine combined with splint group were treated by manual reduction for Hui medicine combined with splint external fixation. 64 cases in manual reduction for Hui medicine combined with plaster group were treated by manual reduction for Hui medicine combined with plaster immobilization. 61 cases in operation combined with plate-screw group were treated by open reduction combined with plate-screw internal fixation. All patients were received 6 months follow-up. The operative time, hospital stays and fracture healing time were recorded in three groups. The Kofoed score 1, 3 months after treatment and curative effect 6 months after treatment were compared among three groups. Results The operative time in Hui medicine combined with splint group and manual reduction for Hui medicine combined with plaster group was shorter than that in operation combined with plate-screw group (P<0.05). There were no statistical differences on Kofoed score 1, 3 months after treatment in type Ⅰ and Ⅱ patients among three groups (P>0.05). The Kofoed scores in operation combined with plate-screw group of type Ⅲ and Ⅳ were higher than those in Hui medicine combined with splint group and manual reduction for Hui medicine combined with plaster group (P<0.05). There were no statistical differences on excellent and good rate 6 months after treatment in type Ⅰ and Ⅱ patients among three groups (P>0.05). The excellent and good rate 6 months after treatment in operation combined with plate-screw group of type Ⅲ and Ⅳ were higher than those in Hui medicine combined with splint group and manual reduction for Hui medicine combined with plaster group (P<0.05). Conclusion The therapy of manual reduction for Hui medicine combined with splint external fixation, manual reduction for Hui medicine combined with plaster immobilization and open reduction combined with plate-screw internal fixation have similar efficacy on the treatment of Lange-Hansen type Ⅰ and Ⅱ ankle fracture patients, but the type Ⅲ and Ⅳ patients more appropriate for using open reduction combined with plate-screw internal fixation.

Fracture; Surgery; Dislocation; Ankle injury; Bone-setting techniques; Fracture fixation

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.028

韩万伟(1973—)，男，主治医师，学士。研究方向：骨科及骨伤科。

R684.7；R274；R683.05；R687.32

A

1002-2619(2016)11-1718-05

2016-04-21)

1 张宝玉传统回医骨伤专科医院骨伤科，宁夏 银川 750000