四逆汤合四神丸加味治疗肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻的临床疗效观察

刘辉华

(广西壮族自治区玉林市中医院肝胆病科，广西 玉林 537000)

四逆汤合四神丸加味治疗肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻的临床疗效观察

刘辉华

(广西壮族自治区玉林市中医院肝胆病科，广西 玉林 537000)

目的 观察四逆汤合四神丸加味治疗肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻的临床疗效。方法 将93例肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻患者随机分为2组，均按个体差异情况给予抗病毒、保肝、降酶、退黄、利尿、维持水电解质平衡等基础治疗，对照组47例予蒙脱石散治疗，治疗组46例予四逆汤合四神丸加味治疗，2组疗程均为4周。观察2组治疗前后主要肝功能指标丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBiL)及白蛋白(Alb)变化，比较2组疗效。结果 总有效率治疗组91.0%，对照组70.2%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后ALT、AST、TBiL均较本组治疗前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；对照组治疗后ALT、AST、TBiL均较本组治疗前下降(P<0.05)。治疗组治疗后ALT、AST、TBiL较对照组下降明显(P<0.05)，Alb升高明显(P<0.05)。结论 四逆汤合四神丸加味治疗肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻，能改善患者肝功能，止泻疗效明显。

肝硬化；泄泻；辨证分型；中医药疗法；四逆汤；四神丸

肝硬化是由于病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝血吸虫病、自身免疫性肝病等病因导致的肝脏组织结构及功能异常的疾病阶段，这个阶段的患者通常会存在各种不同程度的并发症，如肝硬化腹水、门静脉高压致上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等，同时也会出现顽固性腹泻等非特异性症状，肝硬化导致顽固性腹泻发病率高达10.0%～43.8%[1]，可知腹泻并非单一性疾病，顽固性腹泻也有可能是早期肝癌的征兆。对于肝硬化顽固性腹泻的治疗，现代医学主要以止泻、调整肠道菌群为主，疗效欠佳，且易复发。中医学认为肝硬化顽固性腹泻多为肝病日久，累及脾肾，导致脾肾阳虚。2013-01—2015-12，笔者应用四逆汤合四神丸加味治疗肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻46例，并与蒙脱石散治疗47例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部93例均为我院肝胆病科患者，门诊37例，住院56例，随机分为2组。治疗组46例，男24例，女22例；年龄36～70岁，平均(50.8±10.5)岁；病程0.4～7.0年，平均(3.9±2.0)年；慢性乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)肝硬化21例，慢性丙型病毒性肝炎(以下简称丙肝)肝硬化11例，乙肝合并丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化9例，胆源性肝硬化3例，血吸虫性肝硬化1例。对照组47例，男23例，女24例；年龄35～70岁，平均(52.2±10.1)岁；病程0.5～6.8年，平均(3.7±2.1)年；乙肝肝硬化25例，丙肝肝硬化12例，酒精性肝硬化8例，胆源性肝硬化2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《肝硬化中西医结合诊疗共识》[2]中肝硬化和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中腹泻的诊断标准。中医辨证属泄泻脾肾阳虚证[3]。

1.2.2 纳入标准 ①有慢性肝病病史，腹部彩超或腹部CT检查提示为肝硬化；②顽固性腹泻病程>90 d，常规应用抗生素及止泻药疗效不明显；③患者年龄35～70岁；④患者同意参与此研究且签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①不符合诊断及辨证标准；②病程<90 d；③肠道炎症、肠易激综合征、肠道恶性肿瘤、肝癌导致的长期顽固性腹泻；④存在肝肾综合征、消化道出血并发症及严重心、肺、脑、肾疾病患者，或精神病患者；⑤妊娠期、哺乳期或准备妊娠的女性；⑥未完成治疗或治疗资料不全者。

1.3 治疗方法 2组患者按个体差异情况进行基础治疗，符合抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者予抗病毒治疗，酒精性肝硬化嘱戒酒，转氨酶升高者进行保肝降酶治疗，胆红素升高者退黄治疗，出现腹水者进行利尿治疗，白蛋白降低者输注白蛋白治疗，以及其他对症治疗。

1.3.1 对照组 予蒙脱石散[博福-益普生(天津)制药有限公司，国药准字H20000690]3 g，50 mL温水冲服，每日3次。

1.3.2 治疗组 予四逆汤合四神丸加味治疗。药物组成：附子9 g，干姜12 g，补骨脂15 g，吴茱萸15 g，肉豆蔻15 g，五味子10 g，黄芪15 g，茯苓12 g，鳖甲30 g，大枣6枚，甘草6 g。腹胀、有腹水者加大腹皮15 g、白术20 g、莱菔子12 g、泽泻15 g以消胀利水；气虚下陷者加黄芪30 g、党参30 g、升麻10 g以补脾益气；食少纳差者加焦三仙各15 g、鸡内金15 g以健胃消食；黄疸明显者加金钱草15 g、茵陈30 g以利胆退黄。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚饭后服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周后进行疗效判定。

1.4 观察指标 观察2组患者治疗前后主要肝功能指标丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBiL)及白蛋白(Alb)变化。

1.5 疗效标准 痊愈：腹泻消失；显效：腹泻明显减轻，大便次数明显减少；有效：腹泻减轻，大便次数减少，其他症状相对改善；无效：未达到以上标准者[4]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后肝功能比较 见表2。

表2 2组治疗前后肝功能比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后ALT、AST、TBiL均较本组治疗前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；对照组治疗后ALT、AST、TBiL均较本组治疗前下降(P<0.05)。治疗组治疗后ALT、AST、TBiL较对照组下降明显(P<0.05)，Alb升高明显(P<0.05)。

3 讨 论

肝硬化患者由于肝脏功能减退，会出现各种症状如乏力、水肿、食欲减退、腹胀等，以及并发症如食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡失调等。腹泻是肝硬化引起的非特异性症状之一，由于肝硬化出现后肝脏功能的持续减退，常常演变成为长期顽固性腹泻。肝硬化顽固性腹泻形成的机制较为复杂，目前得到普遍认同的形成机制首先是肝硬化肝脏组织结构异常导致的门静脉高压，胃黏膜缺血缺氧，妨碍营养物质的消化吸收，出现消化不良，胃肠内容物明显增加，刺激胃肠壁引起蠕动过快，加上肝硬化患者有严重的胃肠自主神经功能紊乱而引起腹泻，肠道方面肠黏膜微循环障碍，肠道内吸收能力明显减退，而导致腹泻；其次是由于肝功能持续减退，具有消化作用的胆盐分泌下降，影响脂肪物质的吸收引起脂肪泻[5]；最后是肝硬化患者的免疫力极低，容易受到细菌等感染，长期不可避免使用抗生素导致肠道菌群失调引起腹泻。根据对肝硬化顽固性腹泻机制的认识，目前现代医学治疗主要是调整肠道菌群，维持肠道内环境稳定，以及对症止泻治疗，现代医学治疗有一定的缓解作用，但症状容易反复[6]。

根据肝硬化顽固性腹泻的主要症状，本病可归属于中医泄泻范畴。肝病日久，累及所胜之脾脏而导致脾虚，张景岳《类经》云“木强则侮土，故善泄也”，《素问·脏气法时论》曰“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，《医方集解》曰“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”，《灵枢·邪气脏腑病形》曰“肾脉小甚为洞泄”，故本病病位首责于肝，久病累及脾肾，脾肾阳虚为顽固性腹泻的主要病机。基于对本研究肝硬化顽固性腹泻病机的认识，笔者应用四逆汤合四神丸加味治疗肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻。附子、干姜、甘草为四逆汤的组成药物，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》有条文“下利腹胀满……温里宜四逆汤”，四逆汤中附子振奋肾阳，温先天肾阳以生后天；干姜始载于《神农本草经》，味辛，性热，归脾、胃、肾、心、肺经，具有温中散寒、回阳通脉功效；炙甘草益气温中，缓和干姜、附子之烈性，调和药性。四逆汤温补肾脾，祛除久病阳虚之寒邪，调整肾脾功能，为顽固性腹泻之首要之务。栾永福等[7]通过灌胃番泻叶液建立大鼠腹泻模型，结果显示附子水提物能改善腹泻大鼠的症状，但是同时会伴有一定的心脏毒性。孙凤娇等[8]通过资料整理发现干姜具有消炎作用，考虑可能是其具有止泻作用的依据之一。郑玉等[9]用四逆汤治疗老年脾肾阳虚型迁延性腹泻，取得了良好疗效，且复发率也相对较低。陈秀玲等[10]基于四神丸化裁的基础上治疗肝硬化顽固性腹泻，亦取得较满意的临床疗效。四神丸具有温补脾肾、涩肠止泻作用，主治脾肾阳虚型泄泻。四神丸中重用补骨脂，补命门之火以温养脾土，暖脾以止泻，临床常用于治疗脾肾阳虚型泄泻，盐炙后可能效果更好[11]；肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相伍不仅可以涩肠止泻，也可增加温肾暖脾之力；吴茱萸温脾暖胃，散中焦之寒；五味子固肾涩肠，能“治泻痢，补元气不足，收耗散之气”，联合应用微生态制剂后，可明显提高微生态制剂治疗抗生素相关性腹泻疗效，降低复发率，缩短治愈时间[12]。蔺晓源等[13]通过动物实验发现了四神丸能有效缓解脾肾阳虚型泄泻模型大鼠症状，具有良好的止泻作用。四神丸方中加味药物黄芪、茯苓、大枣益气健脾，增强后天运化吸收能力，研究发现黄芪颗粒加锌联合辅助治疗迁延性难治性腹泻，较单独补锌能更明显缩短治疗时间，提高该病治愈率[14]。鳖甲为治疗肝硬化主要药物，软坚散结，软化肝脏，滋阴柔肝，同时性寒可防以上诸多温药过多伤阴，大枣伍甘草具有调和药性作用。

本研究结果表明，对照组应用蒙脱石散进行对症治疗肝硬化脾肾阳虚型顽固性腹泻，取得一定疗效，但治疗组应用四逆汤合四神丸加味治疗的临床疗效及对肝功能的改善效果优于对照组。长期顽固性腹泻的出现，也可能是早期肝癌的首发症状，肝硬化与肝癌的形成关系密切，即使某些症状如腹泻可以得到控制，也还需定期随访。

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[2] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊疗共识[J].中国中西医结合消化杂志，2011，19(4):277-279.

[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：109-116．

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[5] 胡伟跃，李进，骆红霞.温补脾肾法治疗肝硬化泄泻44例[J].中国中医药科技，2014，21(1):71.

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[8] 孙凤娇，李振麟，钱士辉，等.干姜化学成分和药理作用研究进展[J].中国野生植物资源，2015，34(3):34-37.

[9] 郑玉，董月秋，姜莉云.姜莉云主任医师治疗中老年慢性泄泻经验探析[J].云南中医中药杂志，2016，37(4):1-3.

[10] 陈秀玲，姚伟.附子理苓汤合四神丸化裁治疗肝硬

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.025

刘辉华(1965—)，男，主任医师，硕士研究生导师，学士。研究方向：肝胆疾病的中医药研究。

R657.31；R256.34；R289.5

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1002-2619(2016)11-1706-04