玉女煎对急性放射性口腔黏膜炎的临床疗效※

张 恒 阎 皓 王 辉

(天津市人民医院肿瘤科，天津 300121)

方 药 研 究

玉女煎对急性放射性口腔黏膜炎的临床疗效※

张 恒 阎 皓 王 辉△

(天津市人民医院肿瘤科，天津 300121)

目的 观察玉女煎对急性放射性口腔黏膜炎的临床疗效。方法 将64例接受放射治疗(以下简称放疗)的头颈部恶性肿瘤患者随机分为2组，治疗组32例予玉女煎治疗，对照组32例予安慰剂红糖水治疗，至放疗结束。放疗第2、4、6周，评价患者口腔黏膜放射性损伤、吞咽功能及口腔黏膜疼痛程度。结果 治疗组放疗第4、6周对口腔黏膜放射性损伤较对照组放疗同期减轻(P<0.05)，对吞咽功能的改善作用优于对照组放疗同期(P<0.05)，对口腔黏膜疼痛的缓解作用优于对照组放疗同期(P<0.05)。结论 玉女煎可以改善放疗导致的患者口腔黏膜放射性损伤、吞咽困难及口腔黏膜疼痛程度。

玉女煎；辐射损伤；中药疗法；口腔黏膜，损伤；汤剂

头颈部恶性肿瘤发病率逐年升高，放射治疗(以下简称放疗)是重要的治疗手段，放射性口腔黏膜炎是常见的副作用[1]。患者通常在放疗第2周出现放射性口腔黏膜炎并逐步加重，可影响进食，导致剧烈疼痛，影响患者的治疗依从性，继而影响患者预后，目前临床尚无有效防护手段[2]。放疗医师为减轻辐射损伤，常会减少靶区照射剂量，或放弃部分靶区，或延长治疗时间，这些措施可降低肿瘤的局部控制率，提高远处转移率，影响预后[3]。中医学认为，电离辐射为热性损伤，热可化火，火能损阴。热与癌毒互相作用，终致毒热互蕴，因此头颈部放疗患者最常见的毒副作用为阴虚和热毒。在放疗期间，以养阴生津、清热解毒为治疗原则，可以改善射线导致的局部毒副反应[4]。玉女煎出自《景岳全书》，主要组成为石膏、熟地黄、麦门冬、知母、牛膝，可辨证加减，主要功效为滋阴增液，清胃泻火。提示玉女煎可能通过滋阴、泻火，改善辐射的火毒之邪，对放疗导致的黏膜损伤起到防护作用。2014-01—2015-12，我们应用玉女煎治疗头颈部放疗患者放疗期间发生的急性放射性口腔黏膜炎32例，并与安慰剂红糖水治疗32例对照观察，结果如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 全部64例均为我院肿瘤科住院患者，随机分为2组。治疗组32例，男18例，女14例；年龄43～72岁，平均(51.4±7.2)岁；美国东部肿瘤协作组(Eastern Coopera-tive Oncology Group，ECOG)评分[5](1.31±0.07)分；临床分期[6]：Ⅰ期4例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例；鼻咽癌18例，喉癌10例，下咽癌4例。对照组32例，男20例，女12例；年龄46～74岁，平均(54.2±9.5)岁；ECOG评分(1.38±0.09)分；临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例；鼻咽癌16例，喉癌12例，下咽癌4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 头颈部恶性肿瘤诊断、分期参照《肿瘤放射治疗学》[6]，病理学、影像学确诊为头颈部恶性肿瘤，且符合放疗标准。急性放射性口腔黏膜炎诊断参照《中西医结合口腔黏膜病学》[7]，放疗后1～2周开始出现口腔黏膜损伤。

1.2.2 纳入标准 确诊为头颈部恶性肿瘤且未放疗者；预期存活期≥6个月；ECOG评分≤2分。

1.2.3 排除标准 放疗前有牙龈炎及口腔黏膜炎者；有严重内科疾病者(心、肝、肾功能障碍)；放疗前口咽疼痛、进食困难者。

1.3 治疗方法 全部患者仰卧位，予头颈罩固定后用CT模拟机定位，靶区以面颈联合野为主，包括原发病灶、转移淋巴结及头颈部区域淋巴结区，均覆盖口腔黏膜。予6 MV高能X射线采用调强放疗技术保护正常组织，原发病灶大体肿瘤靶区及转移淋巴结总照射剂量66～70 Gy。

1.3.1 治疗组 自放疗第1 d起予玉女煎。药物组成：石膏20 g，熟地黄15g，麦门冬6 g，知母6 g，牛膝6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，至放疗结束。

1.3.2 对照组 予安慰剂红糖水等量服用。

1.4 观察指标 放疗第2、4、6 周，由我科医师对患者进行口腔黏膜放射性损伤、吞咽功能及口腔黏膜疼痛程度评估。将口腔黏膜放射性损伤程度分为5 级[7]，0级：正常；Ⅰ级：黏膜充血可伴轻度疼痛，无需镇痛药；Ⅱ级：片状黏膜炎，可伴炎性分泌物，或伴有中度疼痛，需镇痛药；Ⅲ级：纤维性黏膜炎融合，可伴重度疼痛，需麻醉药；Ⅳ级：出血，溃疡，坏死。吞咽功能评分标准参照《吞咽障碍评估与治疗》[8]，0级：正常；Ⅰ级：轻度吞咽困难，可进普食；Ⅱ级：吞咽困难，可进软食、流食；Ⅲ级：不能进食，需鼻饲或全静脉营养；Ⅳ级：危及生命，如穿孔。口腔黏膜疼痛标准采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[9]，0分代表无痛，10分代表最痛，患者自行评估疼痛程度， 0分：无痛；1～3分：轻微疼痛，不影响睡眠；4～6分：疼痛能够忍受，但影响睡眠；7～10分：难以忍受的强烈疼痛，严重影响睡眠，影响食欲及日常活动。

2 结 果

2.1 2组放疗第2、4、6 周对口腔黏膜放射性损伤比较 见表1。

表1 2组放疗第2、4、6 周对口腔黏膜放射性损伤比较 例(%)

与对照组放疗同期比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组放疗第4、6周对口腔黏膜放射性损伤较对照组放疗同期减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组放疗第2、4、6 周对吞咽功能的改善作用比较 见表2。

由表2可见，治疗组放疗第4、6周对吞咽功能的改善作用优于对照组放疗同期，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组放疗第2、4、6 周对吞咽功能的改善作用比较 例(%)

与对照组放疗同期比较，*P<0.05

2.3 2组放疗第2、4、6 周对口腔黏膜疼痛的缓解作用比较 见表3。

表3 2组放疗第2、4、6 周对口腔黏膜疼痛的缓解作用比较 例(%)

与对照组放疗同期比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组放疗第4、6周对口腔黏膜疼痛的缓解作用优于对照组放疗同期，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

放射线属中医学火毒之邪，耗气伤津，导致黏膜损伤。临床上头颈部恶性肿瘤放疗患者常见的证型有热毒炽盛型、阴虚火旺型、脾虚湿热型等[10]。其中“热毒”贯穿放疗始终，患者通常不同程度存在实火(火毒或湿热)、虚火(阴虚火旺)，通常以虚火占主导地位。中医学者对放射性口腔黏膜炎患者进行辨证论治，总结出多种专病专方，各学派的药物配伍有所差异，但都以养阴生津、清热解毒为主要原则。多项相关研究表明，在头颈部恶性肿瘤患者放疗期间辅以中药治疗，可以不同程度地改善放射性口腔黏膜损伤，提高患者治疗的依从性[11-13]。玉女煎方中石膏、知母为君，清阳明有余之火；熟地黄为臣，补少阴不足之水；麦门冬为佐，滋阴生津；牛膝为使，导热引血下行，降炎上之火，止上溢之血。该方主治少阴不足，阳明有余之证。玉女煎广泛用于临床，对胃火盛、肾阴虚型牙周炎、口腔溃疡、2型糖尿病患者有良好疗效[14-16]。本研究提示，玉女煎可能通过滋阴增液、清胃泻火作用，消减放射线的火毒之邪，起到改善放射性口腔黏膜损伤的作用。

放射生物学认为，口腔黏膜属于对射线较为敏感的早反应组织，患者通常于放疗第2周出现放射性损伤，表现为口腔黏膜水肿、炎性渗出、疼痛、吞咽困难等，并逐步加重[17]。早反应组织放射性损伤后修复主要依靠干细胞增殖，放疗第4周早反应组织开始出现加速再增殖，即干细胞增殖能力增强，部分放疗患者黏膜损伤可自行缓解[18]。本研究结果表明，在放疗第2周，治疗组和对照组患者均出现口腔黏膜炎，损伤程度无统计学意义；放疗第4周，治疗组黏膜损伤较对照组减轻，提示玉女煎可能通过促进加速再增殖作用改善放射性口腔黏膜损伤。

综上所述，玉女煎对放射性口腔黏膜炎具有一定的防护作用，对头颈部放疗导致的吞咽困难和口腔黏膜疼痛具有改善作用。我们拟开展大样本研究进一步验证玉女煎对放射性口腔黏膜炎的防护作用，同时对其防护作用的分子机制做深入研究。

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(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of Yunvdecoction on the treatment of acute radiation-induced oral mucositis

ZHANGHeng,YANHao,WANGHui.

DepartmentofOncology,TianjinPeoples'Hospital,Tianjin300121

Objective To observe the clinical effects of Yunvdecoction on the treatment of acute radiation-induced oral mucositis. Methods 64 patients receiving radiotherapy for head-neck malignant tumor were randomly divided into two groups, 32 cases in treatment group were treated by Yunvdecoction, and 32 cases in control group were treated by placebo of brown sugar water, continuously treatment until the end of radiotherapy. The radiation-induced oral mucosa injury, swallowing function and the pain degree of oral mucosa were evaluated at the 2, 4 and 6 weeks of radiotherapy. Results The radiation-induced oral mucosa injury in treatment group at the 4, 6 weeks of radiotherapy were lessened than those in control group at the same period (P<0.05). The improvements of swallowing function in treatment group at the 4, 6 weeks of radiotherapy were better than those in control group at the same period (P<0.05). The remission of oral mucosa pain in treatment group at the 4, 6 weeks of radiotherapy were better than that in control group at the same period (P<0.05). Conclusion Yunvdecoction can improve patients' radiation-induced oral mucosa injury, swallowing function and the pain degree of oral mucosa.

Radiation injury; Chinese medicine therapy; Oral mucosa; Injury; Decoction

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.023

※ 项目来源：国家自然科学基金委员会资助项目(编号：81573089)；天津市卫生和计划生育委员会科技基金(编号：2015KZ061)

R781.5；R818；R289.5

A

1002-2619(2016)11-1698-04

2016-03-01)

△ 通讯作者：天津市人民医院肿瘤科，天津 300121

作者介绍：张恒(1975—)，男，主治医师，博士。从事中西医结合临床工作。研究方向：中西医结合恶性肿瘤放疗。