2009～2014年重庆地区儿童感染阴沟肠杆菌的临床分布及耐药性分析

周美蓉，景春梅

(重庆医科大学附属儿童医院检验科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014)

2009～2014年重庆地区儿童感染阴沟肠杆菌的临床分布及耐药性分析

周美蓉，景春梅△

(重庆医科大学附属儿童医院检验科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014)

目的 了解重庆地区儿童2009～2014年感染阴沟肠杆菌的临床分布特征及耐药性，为合理应用抗菌药物和预防控制医院感染提供依据。方法 分析2009～2014年检出的阴沟肠杆菌对15种抗菌药物的耐药性，采用BDPhoenix100全自动微生物鉴定/药敏系统，以最小抑菌浓度(MIC)结合K-B纸片扩散法进行药敏试验，按美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判断结果。结果 共分离阴沟肠杆菌3 384株，检出率为4.18%；以呼吸道标本多见，占83.04 %。阴沟肠杆菌对美洛培南和亚胺培南的耐药率最低，分别为0.88%和0.94%；对左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为4.38%、5.17%，26.49%。2009～2014年阴沟肠杆菌对15种抗菌药物的耐药率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。共检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阴沟肠杆菌87株，占2.57%。新生儿病房和呼吸病房检出阴沟肠杆菌的构成比高于其他病区，分别为26.92%、24.32%。结论 阴沟肠杆菌的耐药性呈上升趋势，新生儿科与呼吸科是预防控制的重点科室。

阴沟肠杆菌；耐药性；儿童

阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae，E.cloacae)是临床常见的病原菌之一，也是医院感染的重要病原菌，其分离率位居第3位[1]，可引起呼吸道、泌尿生殖道感染，菌血症及新生儿脑膜炎等疾病[2]。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，特别是第3代头孢菌素等的不合理使用，阴沟肠杆菌的耐药性日趋严重。临床常见的产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)多重耐药阴沟肠杆菌已经使临床抗感染治疗非常困难，而近年来耐碳青霉烯类抗菌药物的阴沟肠杆菌不断出现，使感染控制更加棘手。定期监测阴沟肠杆菌的临床分布及耐药性不仅能为临床合理用药提供科学依据，还可避免细菌产生新的更严重的耐药。因此，本研究对本院2009～2014年分离到的3 384株阴沟肠杆菌进行回顾性分析，以期能为有效预防和治疗阴沟肠杆菌感染，合理使用抗菌药物，以及减少多重耐药菌株的产生提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2009年1月1日至2014年12月31日就诊于本院的患者临床标本(患者主要来源于重庆主城及周边区县)，采集从患者的各类临床标本培养出的阴沟肠杆菌，剔除同一患者相同部位的重复分离菌株。

1.2 细菌培养、鉴定与药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》第3版进行细菌分离培养，细菌鉴定与药敏试验采用BD Phoenix 100全自动微生物鉴定/药敏系统，药敏结果按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判读结果。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，购自原卫生部临床检验中心。

1.3 统计学处理 采用WHONET5.6软件分析阴沟肠杆菌的耐药性，SPSS19.0软件进行统计分析。阴沟肠杆菌的检出率，在不同标本中的分布，在不同科室的分布及2009～2014年各年份耐药率等计数资料以例数或百分率表示；平均耐药率以算术平均数表示。采用χ2趋势检验分析2009～2014年耐药率有无变化趋势，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 阴沟肠杆菌检出情况 2009～2014年各类临床标本中共分离80 987株病原菌，其中阴沟肠杆菌3 384株。2009～2014年分别检出阴沟肠杆菌536、697、510、523、573、545株，检出率分别为4.91%、6.37%、3.83%、3.53%、4.00%、3.26%，6年阴沟肠杆菌总检出率为4.18%。2009～2014年检出阴沟肠杆菌分别占检出革兰阴性菌的7.03%、9.13%、5.75%、5.33%、6.24%、5.13%，6年检出阴沟肠杆菌占革兰阴性菌的6.30%。阴沟肠杆菌的检出率，见表1。

2.2 阴沟肠杆菌标本构成比 3 384株阴沟肠杆菌，从呼吸道标本(痰液、灌洗液)中分离出2 810株，占83.04%；从脓液、分泌物、尿液和静脉血标本中分别检出113、196、101、26株，占12.88%(436/3 384)。阴沟肠杆菌在不同标本中的分布，见表2。

2.3 阴沟肠杆菌的临床病区分布 2009～2014年连续6年阴沟肠杆菌在病区的分布均以新生儿病房、呼吸病房构成比最高，6年总构成比分别为26.92%、24.32%。阴沟肠杆菌在不同病房中的分布，见表3。

2.4 阴沟肠杆菌的药敏结果分析 阴沟肠杆菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉天然耐药。3 384株阴沟肠杆菌对美洛培南和亚胺培南的耐药率最低，分别为0.88%、0.94%；其次为阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星，耐药率分别3.33%、4.38%、5.17%。阴沟肠杆菌对四环素、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑、头孢他啶、氨曲南、庆大霉素、头孢吡肟、氯霉素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林的耐药率分别为24.45%、39.50%、29.32%、31.79%、36.01%、21.77%、22.06%、28.04%、26.49%、38.33%。阴沟肠杆菌对15种受试抗菌药物的耐药率经χ2趋势检验均有明显变化趋势，2009～2014年各受试抗菌药物的耐药率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3 384株阴沟肠杆菌对受试抗菌药物的耐药率，见表4。

表1 阴沟肠杆菌的检出率

表2 阴沟肠杆菌在不同标本中的分布

表3 阴沟肠杆菌在不同病房中的分布

续表3 阴沟肠杆菌在不同病房中的分布

表4 阴沟肠杆菌对受试抗菌药物的耐药率

2.5 产ESBLs阴沟肠杆菌检出情况 2009～2014年6年共检出产ESBLs阴沟肠杆菌87株，检出率为2.57%(87/3 384)。2009～2014年检出率分别为0.75%(4/536)2.58%(18/697)、1.37%(7/510)、3.06%(16/523)、2.62%(15/573)、4.95%(27/545)，差异有统计学意义(P=0.0028)。

3 讨 论

3.1 阴沟肠杆菌的临床分布特征 2009～2014年本院从临床标本分离的80 987株病原菌中检出阴沟肠杆菌3 384株，检出率为4.18%，低于2012年代富力等[3]报道的洛阳市妇女儿童医院检出率(6.23%)。本院分离的阴沟肠杆菌主要来自呼吸道标本，占83.04%，其次为分泌物和脓液，与王玉春等[4]报道的标本类型主要是痰液，其次是尿液和分泌物略有不同，这与呼吸道标本在本院送检标本中所占比例较大，而尿液标本送检较少有较大关系。本研究还显示，阴沟肠杆菌主要分离自新生儿病房，其次是呼吸科病房和重症监护室。这与新生儿体质弱，常伴有先天性疾病，免疫功能不健全，以及易发生感染有关，而重症监护室患者病情较重，机体免疫力偏低，常使用侵入性治疗(如气管插管)，发生感染的机会比其他科室患者大，并且阴沟肠杆菌易引起呼吸道感染[5]，所以呼吸科检出阴沟肠杆菌也较多。

3.2 阴沟肠杆菌的药敏结果 3384株阴沟肠杆菌对美洛培南和亚胺培南的耐药率最低，均在1%以内，略低于周洁等[6]报道的结果。虽然该菌对碳青霉烯类抗菌药物非常敏感，耐药率极低，但易导致机体二重感染，所以并不是阴沟肠杆菌感染的首选治疗药物，仅用作广泛耐药的重症革兰阴性杆菌感染患者的治疗首选。本院美洛培南和亚胺培南的耐药率逐年增加，从0增加至2.74%，这可能与抗菌药物的滥用，抗肠道杆菌药物选择压力逐年增大，以及近年碳青霉烯类抗菌药物使用较多有关。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要有两种：(1)产生碳青霉烯酶；(2)产ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失[8]。本研究喹诺酮和氨基糖苷类抗菌药物表现出了较高的敏感性，其耐药率在3.33%～5.17%，但庆大霉素的耐药率(21.77%)明显高于阿米卡星，这可能与庆大霉素抗菌谱广，价格低廉，在生活中应用广泛有关。因此，建议临床上治疗阴沟肠杆菌感染首选氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物。另外，阴沟肠杆菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药率分别为31.79%、39.50%；对头孢吡肟的耐药率为22.06%，可作为临床经验性用药。而该菌对四环素、复方磺胺甲噁唑、氨曲南、氯霉素的耐药率在24.45%～36.01%之间，临床应用时应密切结合药敏结果，减少抗菌药物的不合理使用。本研究哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为38.33%、26.49%，高于鲍连生等[9]报道的结果。目前，对阴沟肠杆菌耐药机制的研究较为明确，包括：β-内酰胺酶的产生、氨基糖苷类修饰酶的产生、药物作用靶位的改变、外膜通透性下降、质粒介导耐药机制、整合子造成的多重耐药机制，其中最主要的机制是β-内酰胺酶的产生[10-11]。

虽然本院阴沟肠杆菌的耐药现状好于相关报道成人医院的耐药现状，但其耐药率逐年上升，耐药谱不断变迁并存在多重耐药现象。同时，广谱抗菌药物的广泛使用甚至滥用也同样存在，导致阴沟肠杆菌耐药基因迅速传播，多重耐药现象日益严重。临床治疗阴沟肠杆菌引起的感染时，应及时掌握本地区近期阴沟肠杆菌的耐药特性，留取抗菌药物使用前的标本进行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果及时调整不恰当的经验性用药，在预防多重耐药菌株产生的同时，也应该加强管理抗菌药物的使用，使抗菌药物的应用更加合理。

[1]刘双．114株阴沟肠杆菌的耐药性及分布[J/CD]．中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2012，6(2)：101-103．

[2]张乃丹，袁成良．130株阴沟肠杆菌的分布及耐药性趋势分析[J]．检验医学与临床，2013，10(3)：267-268．

[3]代富力，梁丽娟，邱园莉．2009～2011年洛阳市妇女儿童医院阴沟肠杆菌临床分布和耐药性分析[J]．中国现代药物应用，2012，6(12)：5-6．

[4]王玉春，石青峰，欧阳清．阴沟肠杆菌感染的临床分布及耐药状况分析[J]．检验医学与临床，2010，7(8)：734-735．

[5]陈玉娇，任爱民，王红，等．阴沟肠杆菌169株的临床分布及耐药性分析[J]．临床和实验医学杂志，2013，12(16)：1320-1322．

[6]周洁，郭晓云，莫曾南，等．上尿路结石术后阴沟肠杆菌感染临床特点分析及意义[J]．中国综合临床，2007，23 (10)： 940-942．

[7]王 萍，张和平，薛克俭．127株阴沟肠杆菌耐药性监测分析[J]．国际检验医学杂志，2013，34(24)：3362-3362．

[8]窦红涛，谢秀丽，张小江，等．Mohnarin2008年度报告：肠杆菌科细菌耐药检测[J]．中国抗生素杂志，2010，35(7)：556-560．

[9] 鲍连生，艾洪武，虞涛，等．儿童阴沟肠杆菌感染临床分布及耐药性变迁[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(13)：2923-2925．

[10]杨山虹，刘琪，梁培松，等．196株阴沟肠杆菌对抗菌药物的敏感性分析[J]．检验医学与临床，2013，10(1)：35-36．

[11]周青雪，程东庆．阴沟肠杆菌产β-内酰胺酶的研究进展[J]．中国抗生素杂志，2011，36(12)：881-884．

Distribution and antimicrobial resistance of Enterobacter cloacae isolates from children in Chongqing from 2009 to 2014

ZhouMeirong，JingChunmei△

(DepartmentofClinicalLaboratory,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing/ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Chongqing400014,China)

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of Enterobacter cloacae isolated from children in Chongqing area from 2009 to 2014,in order to provide references for rational use of antibiotics and nosocomial infections prevention and control.Methods Antibiotic resistance in Enterobacter cloacae isolated from 2009 to 2014 to 15 kinds of antibacterial agents was analysed.Identifications and antibiotic susceptibility test(AST) of clinical isolates of Enterobacter cloacae were performed by using BD Phoenix 100 automated system,which were based on the minimal inhibitory concentration(MIC) method and Bauer-Kirby agar disk diffusion susceptibility test.The AST results were interpreted according to the guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Results A total of 3 384 strains of Enterobacter cloacae were isolated,accounting for 4.18%.Most strains of Enterobacter cloacae were isolated from sputum specimens,accounting for 83.04%.The resistance rate of Enterobacter cloacae against meropenem and imipenem was the lowest,which was 0.88% and 0.94% respectively.The resistance rate of Enterobacter cloacae against levofloxacin,ciprofloxacin and piperacillin/tazobactam was 4.38%,5.17% and 26.49%,respectively.The resistance rates against 15 different antibiotics in Enterobacter cloacae strains isolated from 2009 to 2014 were statistically significant different(P<0.05).A total of 87 isolates(2.57%) produced extended-spectrum β-lactamases.The constituent ratio of Enterobacter cloacae in neonatology department and respiratory ward was higher than that in other wards,which was 26.92% and 24.32%,respectively.Conclusion The resistance rate of Enterobacter cloacae shows an increasing trend.Preventing and control measures should be focus on the neonatology department and respiratory ward.

Enterobacter cloacae；antibiotic resistance；children

周美蓉(1990-)，检验技士，专科，主要从事细菌耐药方面的研究。△

Tel:18696778860；E-mail:444524718@qq.com。

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.016

R446.5；R978.1；R

A

1671-8348(2016)35-4948-03

2016-06-24

2016-08-16)