北京 放大镜下的试点城市

王海珍

作为第一批医改试点城市，北京医改之路每一步都走得备受瞩目。针对自身医疗资源丰富、医院聚集等特色，北京在深化医改的道路上不断进行着有益的探索

2016年是“十三五”规划开启之年，也是全面建成小康社会决胜阶段开局之年，医改也进入了深水区、攻坚战。全国各地均根据各自所在地区不同的情况均有不同的做法。从“医药分开”、“患者可凭处方到药店购药”到“探索取消公立医院行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务”……第一批医改试点城市之一的北京，其医改之路每一步都走得备受瞩目。

2016年3月16日，北京市公布了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，在全国热推分级诊疗的背景下，作为医疗资源最丰富集中的城市，北京医疗改革的动作并没有太多，但是每一点变化影响却更为深远：

北京地区多头管理公立医院的格局会逐渐结束，行政区域内所有三级、二级、一级公立医院均纳入改革范围。

薪酬制度改革逐渐明朗，推行院长年薪制度。

编制逐渐退出历史舞台，调整编制背后的利益格局。

北京希望建立属地化、全行业的首都医疗管理体系，落实政府办医责任，落实管办分开，落实医院独立法人地位。

针对自身医疗资源丰富、医院聚集等特色，北京在深化医改的道路上不断进行着有益的探索。

全景扫描北京试点

“医药分开”全市推广——被列为医改试点以来，北京已经在友谊医院等5家公立医院积累了医药分开改革经验。2016年，全市所有医院将推行医药分开，药品实施零差率销售。2016年，北京出台了全市公立医院医药分开实施方案，取消药品加成，建立公立医院医药分开的运行新机制：“其中，市属医院、区属医院、国家卫生计生委委属委管医院医药分开工作，由各医院上级单位负责组织实施；军队、武警部队、事业单位、国有企业等举办的医院，由各举办单位负责组织实施。改革医院药事管理制度，探索建立总药师制度，开展处方负面清单管理和处方点评”。不过，在管理体制、财政投入、人事薪酬、绩效考核等方面，国家部委、军队、武警部队、事业单位、国有企业等在京举办的医院将参照市属医院和区属医院（这意味着，并不强制执行），按照国家和军队有关要求，由其主管部门制定具体细则并保障政策落实。

在推进医药分开的同时，北京将改革过去按人头、床位补贴的财政补偿公立医院的方式。方案提出：“各医院举办主体要建立新型财政补偿机制，强化财政补助与绩效考核结果挂钩。完善政府购买服务机制，推进政府购买基本医疗和公共卫生服务”。

深化管办分开改革，建立完善全行业管理机制——在管办分开方面，北京强化各级卫生计生行政部门对医疗卫生行业统一规划、统一准入、统一监管的职能，完善“首都医药卫生协调委员会”（首医委）的统筹协调机制，并充分发挥其作用，加强属地协调、区域联动，建立完善全行业管理机制。

首医委其中一个重要的工作是，在改革中和国家部委、军队、武警部队等单位的沟通。另外，北京也计划“进一步明确各相关部门对不同类型公立医院的管理权责，明确医院管理部门作为政府出资人代表的办医职责，理清医院管理部门与所办医院间的权责关系。加强对医院的规范管理，推进现代医院管理制度建设，优化医疗资源配置和结构调整。探索中央在京医院共建共管机制，市区两级政府在规划准入、用地保障、建设审批、政府购买服务等方面给予支持”。

完善法人治理结构，取消院长行政级别——北京已经在友谊、朝阳初步建立了法人治理结构。2016年，北京重点完善友谊和朝阳医院法人治理运行机制。2017年，着力在北京儿童医院、清华长庚医院等医院探索多种法人治理模式。北京计划，“完善法人治理试点医院的理事会制度、院长负责制和监事会制度，规范医院内部决策和制约机制，进一步落实试点医院的独立法人地位。鼓励资产多元、实行托管的公立医院以及医疗联合体通过多种形式探索建立法人治理结构和治理机制，医院院长和副院长由理事会按规定聘任或解聘，并探索实行公开竞聘。推进职业化建设，实行院长任期目标责任考核和问责制，考核结果作为院长工作评价、薪酬确定和职务任免的重要依据。探索取消公立医院行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务”。

推院长年薪制，不和收入挂钩——薪酬改革方面，在工资总额下，对关键岗位、知名专家等可以采取协议工资、项目工资等灵活多样的收入分配方式。实施院长年薪制，“2016年，制定北京市公立医院绩效考核与评价指标体系，建立年中和年底综合考评工作机制；在国家公立医院薪酬制度改革框架下，制定市属、区属公立医院薪酬分配办法，加强对公立医院薪酬规范管理，严肃收入分配纪律；在市属、区属公立医院开展医院负责人年薪制试点，年薪由公共财政予以保障，与医院收入水平脱钩。2017年，逐步扩大医院负责人年薪制试点”。

缩小政府定价范围，放开公立医院特需价格——医疗价格改革是北京公立医院改革的突破点，政府将逐步缩小定价范围，放开特需医疗服务。“合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、中医等服务项目价格。改革价格形成机制，积极探索按病种、按服务单元定价。2016至2017年，积极稳妥推进院前急救、中医、综合、病理等医疗服务价格项目规范调整，探索分类管理，改革新增医疗服务项目价格管理方式，逐步缩小政府定价范围，放开公立医院特需医疗服务价格，对市场竞争比较充分或个性化需求比较强的医疗服务项目交由市场管理，实行市场调节价。”

社会办医力推PPP——2016年，出台以特许经营方式开展与社会资本合作的指导意见，落实鼓励社会办医的有关政策措施。2016至2017年，推进北京安贞医院国际医院特许经营项目、北京友谊医院顺义院区PPP试点项目建设；支持社会办医疗机构加入医疗联合体。出台糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中4种病的分级诊疗指导意见和基本规范，开展以上病种的分级诊疗试点。今年以来，北京启动了专科医师规范化培训制度，扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模，试点开展急诊专科医师资格认定工作，探索实施护士规范化培训制度。

加大分级诊疗制度

“医改是一道世界性难题，不可能一蹴而就，也不可能一步到位。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，我国新医改已经取得了十分重要的阶段性成果，举世瞩目。但是，优质医疗供需失衡等问题仍然是改革的焦点和难点。

2016年8月15日，北京市卫计委、发改委、财政局和人社局联合发布《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度重点任务》（下称《重点任务》），部署了包括强基层、调整基层绩效工资总量、支持医疗资源下沉、完善双向转诊制度等9项内容，开启了北京的分级诊疗具体实施历程。

分级诊疗简单的说就是小病去小医院，大病去大医院，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构。

虽然社区医院离家近，比大医院排队少，但是由于信誉度低、医疗设备不足、医生经验被质疑等原因，患者情愿去大医院排队看病，也不愿去小医院。北京市卫计委委员高小俊表示，为了让基层医务人员安心扎根社区，北京市将在年内保证基层医务人员工资总量上浮20%。

“分级诊疗推出的现实背景在于看病难和看病贵等医疗问题，从政策推出的节奏和力度来看，未来 2-3年内分级诊疗带来医疗资源下沉将是一个不可逆转的趋势，我们认为政策倒逼不能是一厢情愿，全科医生的培养以及医疗信息化的搭建是实现基层首诊的关键。”有分析人士指出。

从产业的发展阶段来看，业内公认的医疗信息化进程，分为医院管理信息系统及临床信息管理信息系统、区域医疗信息系统、个人健康管理信息系统三个领域建设，它们在满足医院管理需求情况下，通过医保互通、社区服务、双向转诊、远程医疗等手段最终实现个体的健康管理的需求满足。

在北京市卫计委委员高小俊看来，北京在分级诊疗方面着重要做的是强基层，而强基层离不开大医院的帮扶，北京市通过补贴和购买服务的方式，制定了大医院下基层工作的医务人员和退休后返聘到基层工作医务人员酬劳的相关规则。

为了解决患者在基层就医面对的药品种类问题，在此次分级诊疗任务中，北京市以四类慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）为试点，对在社区进行四类疾病稳定期治疗的患者，符合五项基本条件，社区医生可以按照慢性疾病管理的有关要求，开具最长不超过2个月量的药品，并且开启了快递配送药品的试点工作。

社区医疗机构面积有限，卫生主管部门会与当地社区进行协商，如果社区允许医院扩大面积，那么医院会首先扩大药房，但实际推动起来并不容易。北京市卫计委基层处相关负责人表示，目前北京正在石景山区试点由快递公司进行药品配送，由快递公司聘请药师配药，再由快递人员为患者送达药品，北京市将在年底总结试点经验，并向全市推广。为了减少慢性病患者在社区和大医院奔波的次数，北京社区医院还将增加105种大医院常用药品。

推进健康中国建设，深化医改是一场“重头戏”，艰巨的挑战仍需面对。新型城镇化、人口老龄化、疾病谱变化对医疗保障和医疗卫生服务公平可及的要求进一步增加；地区医疗资源分布不均衡，城乡医疗资源差距大；看病贵、看病难，群众就医负担重等问题仍未得到根本解决……在医改这道世界性难题面前，中国这个发展中人口大国面临的挑战远远大于许多发达国家。（本文参考新华网，搜狐健康，新浪健康，北京市卫生局相关文件等资料）

责任编辑 华南