全民医保的探索与挑战

面对如此庞大的人口基数和人群与地区差距，中国能在短短时间之内建立起覆盖全民的医保体系，使大部分人实现病有所医，是一件非常伟大的事情

“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今我国民众害怕生病、害怕就医现状的真实写照。国家大计，民生为重。医疗问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的切身利益。缓解“看病难、看病贵”，是医改的重要一环。2009年新医改启动之际，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。

2014年，中国劳动保障科学研究院、社会科学文献出版社在联合发布的中国劳动保障蓝皮书《中国劳动保障发展报告（2014）》中指出，目前中国正在建设覆盖城乡的社会保障制度体系，其中全民医保已基本实现。蓝皮书指出，2013年末，全国城镇职工基本养老保险参保人数为3.22亿人，城乡居民社会养老保险参保人数为4.98亿人，有1.41亿参加城乡居民基本养老保险的老年人都已领取基本养老金；工伤、失业和生育保险分别覆盖了1.99亿、1.64亿和1.64亿职工。

全民医保体系并非万能

“十二五”期间，我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效，在总体上实现了“全民医保”，保障了国民的基本医疗服务需求。“面对如此庞大的人口基数和人群与地区差距，中国能在短短时间之内建立起覆盖全民的医保体系，使大部分人实现病有所医，是一件非常伟大的事情。”中山大学政治与公共事务管理学院教授申曙光说道。

但伟大的事物并不意味着它是万能的。归根到底，社会医保只是一种筹资方式，这些年无论医保筹资如何快速增长，老百姓自费项目越来越多，看病越来越贵。申曙光指出，老百姓的医疗需求快速增长，医疗资源增长的速度跟不上医疗需求的增长，导致老百姓感觉就医越来越贵、越来越难。当前，医保体系需要从以下几个方面进行调整：

增强医保体系的公平性。当年，城镇职工、城镇居民、新农合等医保制度一个个逐步确立，保障了不同人群的基本医疗需求。但发展至今，应该要走上“分久必合”的道路。与十二五社会医疗保险“打根基”、“做加法”不同，接下来更多地应该是“改革”与“整合”，重整各方利益关系，逐步增强制度的公平性。

比如全国开展得如火如荼的“整合新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度”，能进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性，而且两个制度在筹资结构、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8个省市完成了两者的合并。

“两个制度的合并，也是为将来整合居民与职工医保打下基础，”申曙光指出，社会医疗保险要使全体国民都能够“根据缴费能力缴费，按照合理需求享受待遇”，需要一个统一的缴费机制，而当前的职工医保的缴费机制更符合按能力缴费的要求，因此，居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。

此外，当前城镇居民医保实际上是一种“福利制度”，筹资主要靠政府，而老年人用掉了六七成的医保基金，这个制度很难长期维持下去。如果将来医保待遇水平提高到城镇职工一样，对于多缴费的职工来说也不公平。

老龄化问题无可避免，申曙光建议，国家应该单独建立老年人的医疗保障制度，由国家财政出资，确保没有缴费能力的老年人的基本医疗保障，“但这个制度一定要设立‘门槛，劳动者在劳动年龄阶段要缴费，且要满足一定年限要求，缴费年限与退休后的医保待遇挂钩，就像养老体系一样。”没有一定的激励机制，多数人不做贡献或尽量少做贡献，只享受待遇，制度就会破产。

同时，多元化的复合式支付方式是医疗费用支付方式发展的必然趋势，结算方式的完善与医保控费措施应当结合运用，“支付制度的改革已经在做，但若基金精细化管理没跟上去，无法实现控费的目标。”

医保作为支付方，既有激励机制，也要有约束机制。“过去粗放式的管理对医院、医生的行为约束不够，长时间以来，多开药、多收入的‘激励机制让医疗费用增长飞快，必须在支付制度改革、精细化管理两方面都做到位，对不合理的医疗费用进行精细化监控，才能使制度真正发挥作用。”申曙光分析道。

面对老龄化问题日益凸显的现状，加上整合新农合和城镇居民医保“就高不就低”的原则，对各地医保基金都是不小的挑战，甚至个别省份已经出现亏空情况。

专家建议各地要建立风险储备金及相应的风险预警机制，监测过去几个社保年度中各个基本医疗保险制度的基金收入、支出、结余的具体情况，预测基金是否会爆发“支付危机”。

理顺两关系解决“看病难、看病贵”

医改被老百姓诟病，主要原因是，一些改革没有到位，没有触动核心。申曙光认为，要切实解决老百姓看病难、看病贵的问题，要先理顺下面两个关系。

1.公立医院的“公益性”与市场机制。

政府举办的纳入财政预算管理的医院，叫做公立医院。然而，当前的事实是，政府对公立医院的投入过少，公立医院“被迫”自立谋生，事实上是以市场化的机制办医院。申曙光指出，公立医院改革必须让公立医院回归公益性，“公益性并不意味着不盈利，公立医院可以靠自身医疗技术与服务能力盈利，而非靠多开药或多做检查赢利。”

此外，过去二三十年分级诊疗制度被“撕裂”，大医院把病人、高水平医生“虹吸”走，导致基层医院无人可用、无病可看。必须切实实行基层首诊，才能推行分级诊疗制度。

当前，国家已经意识到基层医疗的重要性，也通过签约家庭医生、培养全科医生等政策，解决基层医疗问题，但推行过程中遇到了阻力，比如老百姓不认同基层医疗、 医生不愿意到基层工作等。“此时更不能退缩，应该要迎难而上，相信未来形势会越来越明朗。”申曙光说道。他特别强调，实现规范化的基层首诊，才是实现分级诊疗的突破口，也是解决看病难看病贵问题的突破口。

2.基层医疗服务和高端医疗，谁来做。

面对每年73亿的就诊人次，国家应该鼓励社会办医，利用市场和社会的力量发展医疗服务，尤其应该鼓励和引导非营利医院的发展，因为政府资源总是有限的。

一边鼓励社会办医，一边设立“门槛”（准入制度和监管体系等），两手抓，两手硬。申曙光指出，这些门槛应该与公立医院一致，不能差别对待，只要民营医疗达到相应的准入标准和行为规范，就可以进入行业，受到与公立医院一样的监管。

此外，公立医院是公益性质，重点要放在如何提高医疗技术，而不是花人力物力服务少数人群，搞高端医疗。特别是三甲医院这些本就稀缺的优质医疗资源，不应该去跟民营机构抢高端医疗的“蛋糕”。

医改的一个基本方面是，公立医院去做市场不愿做、不能做的医疗服务，并对保障人民基本医疗服务承担责任。同时需要抓住医疗保险、医疗服务、医药制度“三医联动”这个突破口，医院改革、医药改革应跟上全民医保的发展步伐。

责任编辑 王海珍