手术治疗重度脑外伤脑疝患者预后分析

林 海，李会忠，黄眉飞

手术治疗重度脑外伤脑疝患者预后分析

林 海，李会忠，黄眉飞

目的 探讨手术治疗重度脑外伤脑疝患者预后状况和影响其预后的因素。方法 收集入住我院的重型脑外伤脑疝中晚期患者44例。患者均实施开颅血肿清除脑疝复位天幕裂孔切开术。采用格拉斯哥预后分级(GOS)评分来评估患者的预后状况，并分析影响其预后的因素。结果 44例患者，存活40例，死亡4例，病死率为9.10%。预后良好的例数(26例)显著多于预后不良的例数(14例)；减压时间>3 h预后良好的例数(10例)显著低于减压时间≤3 h(16例)，差异具有统计学意义(P<0.05)；单侧瞳孔散大患者预后良好的例数(20例)显著比双侧瞳孔散大者(6例)多，差异具有显著性(P<0.01)。脑池闭塞数越多，预后良好的例数越少，差异具有统计学意义(P<0.01)；年龄与有无合并伤对患者预后没有影响，差异不具有显著性(P>0.05)。脑干反射正常预后良好的例数高于脑干反射异常组。结论 手术治疗是抢救重度脑外伤脑疝患者的主要手段，患者的GCS评分、瞳孔对光反射以及脑池闭塞数会影响患者的预后，临床需密切观察患者情况，以便及时采取有效措施来抢救患者生命，改善其生存质量。

手术；重度脑外伤；脑疝；预后

近几年，我国的交通行业和建筑业进入了快速发展的阶段，重度颅脑损伤的患病率也因此逐年升高，创伤所导致的死亡病例当中，其中所占比例最高的死亡原因就是颅脑损伤[1]。重度脑外伤脑疝病患的临床抢救方法主要就是通过手术进行抢救。在临床治疗的过程中，重度脑外伤常见的并发症之一就是脑疝[2]。因此，本研究探讨手术治疗重度脑外伤脑疝患者预后的分析并分析影响预后的因素，为临床治疗提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月～2015年8月入住我院神经外科的44例重型脑外伤脑疝患者。其中男性32例，女性12例；患者年龄30～65(47.1±20.2)岁；坠落伤16例，交通意外伤16例，其他12例。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合颅脑损伤诊断标准[3]；②患者术前GCS评分5～8分；③年龄18～65岁；④取得患者家属的知情同意。排除标准：合并严重的心、肺、肝脏等疾病。

1.3 方法 患者术前均采用气管插管全身麻醉，根据CT检测结果在颅内血肿侧的顶部、额部或颞部行大骨瓣开颅，首先将碎裂失活脑组织以及颅内血肿进行彻底清除，然后缓慢抬起颞底组织，将天幕裂孔充分暴露，进而切开天幕，切迹缘约2 cm，扩大天幕裂孔，然后电凝止血。脑脊液涌出，则立即将脑疝迅速复位，同时使用0.9%的氯化钠注射液反复冲洗基底池。在硬脑膜下放置引流，减张缝合修合硬脑膜，关闭颅腔。术后患者抬头不超过30度，静脉滴注20%的甘露醇注射液，125 ml/次。存活者随访1年，观察统计患者术后各项指标。

1.4 观察指标 通过GOS评分[4]评估术后恢复情况。4～5分判为恢复情况良好；≤3分为预后不佳。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 44例患者随访一年状况 术后一年，经统计44例患者，存活40例，死亡4例，病死率为9.10%。其中减压术后死亡2例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。存活患者中，GOS评分 4～5分组患者预后良好26例，GOS≤3分组预后不佳14例。

2.2 减压时间、瞳孔对光反射对患者预后的影响分析 见表1。结果显示，减压时间>3 h患者预后良好的比例低于减压时间≤3 h者；单侧瞳孔散大患者预后良好的比例高于双侧侧瞳孔散大者。患者减压时间越久，预后越差，瞳孔的对光反应是影响患者预后的重要因素。

表1 减压时间、瞳孔对光反射对患者预后的影响 [例(%)]

2.3 存活患者脑池闭塞数、年龄及合并伤对患者预后的影响 见表2。结果显示，存活患者中，脑池闭塞数越多，患者预后良好的比例越少；年龄与有无合并伤对患者的预后没有影响。说明脑池闭塞数越多，预后越不好。

表2 脑池闭塞数及合并伤对患者预后的影响 [例(%)]

2.4 脑干反射对存活患者预后的影响 研究结果显示，预后良好组26例患者中，脑干反射正常20例(76.92%)，预后不良组14患者脑干反射正常4例(28.57%)。预后良好组脑干反射正常比例高于预后不良组(χ2=8.86，P<0.01)。

3 讨 论

分析对重度脑外伤脑疝患者采取手术治疗对预后的影响因素，对快速有效的制定抢救措施，预防并发症的发生具有非常重要的意义。本研究发现,影响重度脑外伤脑疝患者的预后因素并非是单一的。

3.1 GCS评分 GCS评分是评估患者病情的一个重要指标，分值3～15，分值越低病情越重。本研究中，患者GCS评分为5～8分，为重型颅脑外伤，经手术治疗预后良好为26例，预后不佳为14例，死亡4例，说明病情的严重程度反应患者的预后状况，其原因可能是病情重的患者并发症就越多[5]。同时GCS评分越低，其死亡率和致残率较高，都会对经手术治疗后患者的预后造成不利影响[6]。

3.2 减压时间 实施减压的时间为发现瞳孔散大到采取手术剪开硬膜的时间间隔。本研究结果显示，减压时间>3 h预后良好的例数(10例)显著低于减压时间≤3 h(16例)，这代表患者减压时间越久，预后效果可能也就越差。

3.3 瞳孔光反应与大小 研究表明，双侧瞳孔散大患者的预后良好率(37.5%)显著低于一侧瞳孔散大患者的预后良好率(83.3%)，这说明瞳孔对光反应是反映患者预后的重要因素。

3.4 脑池闭塞 本研究结果显示，脑池闭塞数越多，预后就越不好。有研究显示，中线偏移程度较轻、脑池较为清晰患者的存活率较高[7]。

3.5 年龄 虽然本研究患者年龄对预后无显著影响,但有学者指出，年龄<65岁患者的死亡率(30%)及致残率(12%)显著低于年龄≥65岁的患者(73%、19%)，这说明患者年龄也是影响预后的原因。这可能因老年患者脑组织的修复能力差，且老年患者并发症多，严重影响患者的预后[7]。

3.6 脑干反射 脑干是意识的“开关”系统，又是心跳、呼吸中枢，脑干功能丧失导致深昏迷和呼吸心跳停止，所以，测试各种脑干反射存在与否就能判定脑干功能是否丧失。

综上所述， GCS评分、减压时间、瞳孔光反应与大小、脑池闭塞、年龄、脑干反射是影响重度颅脑损伤引发脑疝患者接受手术后预后的因素。因此，临床需严密观察患者病情，以便采取有效措施来抢救患者，以挽回生命，促进康复。

[1] Hoegh A,Lindholt JS.Basic science review.Vascular distensibility as a predictive tool in the management of small asymptomatic abdominal aortic aneurysms[J].Vasc Endovascular Surg，2009，43(4):333-338．

[2] Shingu Y,Shiiya N,Ooka T，etal.Augmentation index is elevated in aortic aneurysm and dissection[J].Ann Thorac Surg,2009，87(5):1373-1377.

[3] 李云翔.多处脑挫裂伤患者的救治及预后分析[D].西安：第四军医大学，2014.

[4] 包赟．脑干反射对脑创伤长期意识障碍患者的清醒预测及预后评估[D].广州：南方医科大学，2012．

[5] 盖延廷,盛罗平.手术干预重度脑外伤脑疝患者预后评价[J].中华创伤杂志,2006,22(8):630-631.

[6] 王小刚，高丁，李涛，等.院前应用格拉斯哥昏迷分级评分评估颅脑损伤患者与预后的相关性分析[J].中国临床医生,2015,43(8):36-39.

[7] 米清春.对重型脑外伤脑疝患者应用脑疝复位天幕切开以及常规手术治疗的效果学[J].吉林医学,2015,36(10):2112.

(2016-09-26收稿 2016-11-24修回)

(本文编辑 刘喜元)

350003福州，福建中医药大学附属第二人民医院神经外科

R 742

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10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.019