经皮肾镜与输尿管软镜在孤立肾结石的应用比较*

林海利 郑周达 杨明根 沈在雄 刘洪杰 林天旗 林建贵 张朝贤

(福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科，漳州 363000)

·临床论著·

经皮肾镜与输尿管软镜在孤立肾结石的应用比较*

林海利**郑周达 杨明根 沈在雄 刘洪杰 林天旗 林建贵 张朝贤

(福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科，漳州 363000)

目的 比较经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)与输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)治疗孤立肾结石的疗效。 方法 我院2010年4月～2015年6月治疗孤立肾结石64例，其中41例行PCNL，患者取俯卧位，在B超引导下建立皮肾通道，然后碎石取石；23例行RIRS，患者取截石位，沿斑马导丝安置输尿管鞘，插入输尿管软镜碎石取石。 结果 PCNL组手术时间(73.0±27.9) min明显短于RIRS组(106.1±29.5)min(t=4.462，P=0.000)；术中出血(141.7±15.0)ml明显多于RIRS组(32.8±6.7) ml (t=32.935，P=0.000)；住院时间(12.8±1.3)d明显长于RIRS组(10.3±1.6)d(t=6.788，P=0.000)；一期清石率78.0%(32/41)明显高于RIRS组52.2%(12/23) (χ2=4.592，P=0.032)；术后感染率2.4%(1/41)明显低于RIRS组21.7%(5/23)(χ2=4.388，P=0.036)。61例随访2个月～5年(中位随访时间2.5年)：5例结石复发，中位复发时间2.8年，行ESWL后排出；9例仍有肾功能不全，血肌酐(156.5±17.6)μmol/L，均无须血透治疗，其余病人恢复好。 结论 PCNL、RIRS是治疗孤立肾结石的有效手段，两者各有优势：PCNL手术时间短、清石率较高、感染发生率低，RIRS出血少、住院时间短。

孤立肾； 肾结石； 经皮肾镜碎石取石术； 输尿管软镜碎石术

孤立肾结石是泌尿外科比较棘手的一个难题，处理不当会出现严重并发症，可能导致失肾而需要肾移植，甚至危及病人生命。随着医疗器械的不断研发和微创技术的快速发展，治疗手段有了更多的选择。本文回顾性比较我院2010年4月～2015年6月经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)或输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)治疗孤立肾结石64例的临床资料，其中2010年4月～2013年3月行PCNL 41例(PCNL组)，2013年4月～2015年6月行RIRS 23例(RIRS组)，旨在比较2种手术方法治疗孤立肾结石的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究64例，男34例，女30例。年龄28～77岁，中位年龄47岁。解剖性孤立肾7例(其中先天性3例，肾癌行根治性切除2例，肾外伤行肾切除2例)，功能性孤立肾57例(对侧肾萎缩5例，疾病导致一侧肾功能丧失52例)。左侧孤立肾34例，右侧孤立肾30例。多发或鹿角形肾结石37例，单个肾结石27例。合并轻度肾积水16例，中度35例，重度13例。合并肾功能不全22例，血肌酐(192.8±27.6)μmol/L(我院正常值40～133 μmol/L)。肾功正常者行KUB+IVU、CT、肾动态显像检查，肾功不全者行KUB、CT、肾动态显像检查。合并慢性支气管炎肺气肿7例，糖尿病5例，冠心病4例，原发性高血压8例。2组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例选择标准：年龄18～80岁，性别不限，孤立肾肾结石长径1.5～4.0 cm。排除标准：合并患肾恶性肿瘤、异位肾、海绵肾、多囊肾、妊娠肾、移植肾结石，或未能控制的脓肾；有心肺肝、血液系统等手术禁忌证。

组别年龄(岁)性别男女STONE评分(分)肾积水程度轻中重肾功能不全(例)PCNL组(n=41)47.9±9.522197.32±1.22924815RIRS组(n=23)44.9±7.612116.93±1.1671157t(χ2)值t=1.298χ2=0.013t=1.249χ2=0.769χ2=0.247P值0.1990.9090.2170.6810.619

1.2 方法

采用德国Wolf公司F20.8经皮肾镜(F8.0/9.8输尿管镜)、瑞士EMS第3代超声/气压弹道碎石清石系统，德国铂立组合式输尿管软镜，液压泵加压灌注，Aloka SSD-900超声诊断仪。气管插管全麻。PCNL组：先取截石位，行输尿管逆行插输尿管导管，改取俯卧位，腰腹部稍垫高，通过留置的输尿管导管缓慢注水形成人工肾积水，B超引导下，用18G穿刺针穿刺，置入导丝，筋膜扩张器扩张至F18～22，建立皮肾通道，经通道置入经皮肾镜/输尿管镜，用瑞士EMS第3代超声/气压弹道碎石清石系统行碎石、取石,放置双J管。RIRS组：取截石位，输尿管硬镜检查输尿管情况并置入斑马导丝，沿导丝安置COOK输尿管鞘，然后插入铂立组合式输尿管软镜，检查、窥见结石，置入钬激光光纤行碎石取石，常规放置双J管。

1.3 统计学处理

2 结果

PCNL组单通道取石37例(90.2%)，双通道取石4例(9.8%)。PCNL组手术时间明显短于RIRS组，术中出血量明显多于RIRS组，住院时间明显长于RIRS组，一期清石率78.0%(32/41)明显高于RIRS组52.2%(12/23)，术后感染率2.4%(1/41)明显低于RIRS组21.7%(5/23)，见表2。合并出血7例(10.9%)，均发生在PCNL组，6例造瘘管夹闭压迫止血成功，1例介入治疗行高选择性肾动脉栓塞治疗成功。术后感染6例(其中败血症1例)，抗感染治愈。肾盂/肾盏黏膜损伤8例(12.5%)，安置双J管及造瘘管后愈合良好。无邻近脏器损伤，无改为开放手术，无肾切除。61例随访2个月～5年(中位随访时间2.5年)：5例结石复发，中位复发时间2.8年，行ESWL后排出；9例仍有肾功能不全，血肌酐(156.5±17.6)μmol/L，均无须血透治疗，其余病人恢复好。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)一期清石(例)术后出血(例)术后感染(例)复发(例)PCNL组(n=41)73.0±27.9141.7±15.012.8±1.332713RIRS组(n=23)106.1±29.532.8±6.710.3±1.612052t(χ2)值t=4.462t=32.935t=6.788χ2=4.592χ2=4.409χ2=4.388χ2=0.000P值0.0000.0000.0000.0320.0430.0361.000

3 讨论

孤立肾是指因先天缺如或后天疾病导致一侧肾功能丧失而仅依靠单一肾脏生活。孤立肾由于失去健肾的代偿和流经肾脏局部的结石成分浓度相对较高，发生结石和梗阻的机会远较正常人多[1],容易出现梗阻而引起尿路感染和肾功能损害。孤立肾结石随着时间的延长会造成不同程度的肾积水，从而导致代谢产物排除障碍，出现氮质血症，严重者出现尿毒症，甚至危及生命，故孤立肾结石的治疗刻不容缓[2]。由于孤立肾结石常为多发、复杂，伴有水电解质紊乱、酸碱平衡失调或其他疾患，因此，孤立肾结石是泌尿外科结石治疗领域的难点之一[3]，如果处理不当往往会导致严重并发症。如何降低孤立肾结石的手术并发症，提高手术安全性成为泌尿外科的重要课题。

孤立肾结石的治疗方法主要有ESWL、PCNL、RIRS、开放手术及腹腔镜手术。ESWL容易形成石街，堵塞输尿管加重肾功能损害[4]，开放手术创伤大，多发结石常取不净，腹腔镜手术肾内结石难于取到，因此，PCNL、RIRS成为孤立肾结石有效的治疗手段。PCNL技术已相对成熟，具有碎石快、清石率高的优点，但由于孤立肾长期处于代偿状态，肾皮质厚，肾血流丰富，血管走向异常，穿刺、扩张时容易出血[5]，且结石常复杂多变，临床上残石率、出血和感染等并发症发生率比较高[6，7]。输尿管软镜采用人体自然腔道、创伤小、出血少、恢复快等优点，但有内腔窄、操作通道小、肾内压力大、碎石时间久等不足。虽然我院开展RIRS时间不是很长，但本地区为结石高发区，病源多，为我们的技术提高提供了前提。

结合本研究结果我们体会如下。①首选PCNL：PCNL已经成为治疗复杂性肾结石包括孤立肾结石的首选[8]，特别是对于结石较大、积水较重的病人优势明显，直接从皮肾通道利用气压弹道或结合超声快速高效地碎石取石，并直视下检查各个肾盏予以清石，与RIRS组对比，不仅手术时间短、清石率高，而且感染发生率低。本研究显示PCNL组手术时间明显少于RIRS组(t=4.462，P=0.000)，PCNL组一期清石率明显高于RIRS组(χ2=4.592，P=0.032)，PCNL组术后感染率明显低于RIRS组(χ2=4.388，P=0.036)。②PCNL成功与否皮肾通道的建立是关键[9]。皮肾工作通道是否理想目标肾盏的选择至关重要，理想的目标肾盏应具备最近皮肾距离、穿刺方向指向肾盂、最大可视角度等特点，遵循这一原则选择目标肾盏而建立的皮肾通道，能最大限度地取净结石，既可提高PCNL手术成功率及清石率，又可降低出血、损伤等并发症的发生[10]。③RIRS出血少、恢复快： RIRS利用人体自然腔道，逆行由输尿管上行至肾内，结合钬激光等手段直接碎石，可避免PCNL需扩张代偿肥厚的肾实质而引起损伤及出血，在出血方面优势明显，不用担心因大出血而需肾切除的风险。本研究显示RIRS组术中出血量明显少于PCNL组(t=32.935，P=0.000)，住院时间比PCNL组明显短(t=6.788，P=0.000)，术后恢复快。④ 对于积水明显的病人，要慎重选择RIRS：RIRS组有1例孤立肾结石1.8 cm×1.2 cm，梗阻致肾积水明显(5.3 cm)，考虑结石不大行RIRS，碎石时结石掉入下盏，钬激光碎石角度大，再加上结石漂移，结果碎石时间明显延长达143 min，术后高热、寒战、败血症，转入ICU积极抗感染后方痊愈。对于此类结石不大而肾积水明显的病人，由于结石梗阻相对严重，常合并感染甚至脓肾，行RIRS肾内压力高细菌容易进入血循环导致败血症，且结石一旦松动，由于空间过大RIRS寻找结石及碎石均比较困难，最好行PCNL快速碎石取石或先肾造瘘引流，待病情好转后取石，以防严重并发症发生。⑤肾积水轻者，要慎重选择PCNL：PCNL组1例鹿角形肾结石长径3.5 cm，积水不明显，行PCNL，术后继发性大出血，血红蛋白由129 g/L降至62 g/L，经高选择性肾动脉栓塞治疗后病情稳定，但后遗肾功能不全，肌酐波动于168.2～191.3 μmol/L。此类孤立肾病人肾实质代偿性肥厚，应激状态下容易出血，可考虑分次RIRS或二次PCNL，不要强求一期清石，以防止大出血而导致严重并发症，甚至可能肾切除而需终身血透或肾移植。

总之，孤立肾结石由于缺乏对侧肾功能的代偿，容易因梗阻而引起肾积水、肾功能损害，甚至急性肾衰，是泌尿外科比较棘手的一个难题。本研究显示PCNL、RIRS是孤立肾结石的有效治疗手段，PCNL具有手术时间短、清石率高、感染发生率较低的优点；RIRS出血少、住院时间短。当然，还需要根据病人的肾积水情况慎重选择PCNL或RIRS，以期提高手术成功率，减少手术并发症。

1 王进峰, 吴志坚.孤立肾肾结石的治疗现状.医学综述, 2007,13(4):292-294.

2 李 程, 刘利权, 严景元, 等.微创经皮肾穿刺钬激光碎石、取石治疗孤立肾结石(附15例报告).中国微创外科杂志, 2010, 10(4):302-303.

3 Shapiro E, Goldfarb DA, Ritchey ML. The congenital and acquired kidney. Rev Urol, 2003, 5(1):2-8.

4 李 玮, 王文娟,周子健.体外冲击波碎石治疗孤立肾结石致肾功能衰竭. 临床误诊误治, 2004, 17(4):304.

5 杨春生, 梁 磊, 孟繁林, 等.输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗孤立肾结石对比观察. 山东医药, 2015, 55(19): 48-50.

6 Skolarikos A, Rosette J. Prevention and treatment of complication following percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol, 2008,18(2):229-234.

7 陈 亮, 李建兴.经皮肾镜碎石取石术的并发症的防治.现代泌尿外科杂志, 2013, 18(6):527-531.

8 Akman T, Binbay M, Ozgor F, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis. BJU Int, 2012,109(9):1384-1389.

9 陈善勤, 李兴斌, 赖建平, 等.一种改良的皮肾通道法在肾结石PCNL中的应用研究.四川大学学报(医学版), 2007, 38(1):174-175.

10 林海利, 郑周达, 刘宏杰, 等.B超引导下经皮肾镜取石术目标肾盏的选择原则.中国微创外科杂志, 2015,15(8):699-704.

(修回日期：2016-01-21)

(责任编辑：李贺琼)

Comparison of Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Intrarenal Surgery for Solitary Renal Calculi

LinHaili,ZhengZhouda,YangMinggen,etal.

DepartmentofUrology,AffiliatedZhangzhouCityHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

LinHaili,E-mail: 332856066@qq.com

Objective To compare the curative effect between percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for solitary renal calculi. Methods From April 2010 to June 2015, 64 patients were diagnosed as having solitary renal calculus. Among them, 41 patients were treated with PCNL (PCNL group), during which the patients were placed in the prone position, an ultrasound guided percutaneous renal access was established, and then the lithotripsy was performed. Another 23 patients were treated with RIRS (RIRS group), during which the patients were placed in the lithotomy position, an ureter sheath was introduced along the zebra guide wire, and flexible ureteroscopy lithotomy was conducted. Results The PCNL group had significantly shorter operation time, more blood loss in operation, longer postoperative hospital stay, higher one-session stone-free rate, and lower postoperative infection rate than those in the RIRS group [(73.0±27.9) min vs. (106.1±29.5) min,t=4.462,P=0.000; (141.7±15.0) ml vs. (32.8±6.7) ml,t=32.935,P=0.000; (12.8±1.3) d vs. (10.3±1.6) d,t=6.788,P=0.000; 78.0% (32/41) vs. 52.2% (12/23),χ2=4.592,P=0.032; 2.4% (1/41) vs. 21.7% (5/23),χ2=4.388,P=0.036]. A total of 61 cases were followed up for 2 months to 5 years (median, 2.5 years). There were 5 cases of stone recurrence, showing a median time to relapse of 2.8 years, with stones removed after ESWL. Renal insufficiency was found in 9 cases, with blood creatinine level of (156.5 ± 17.6) μmol/L and no need of blood dialysis treatment. The other patients recovered well. Conclusions Both PCNL and RIRS are effective methods for the treatment of solitary kidney stones. The advantages of PCNL include short operation time, high stone clearance rate, and low infection rate. However the RIRS is characterized with less blood loss and short postoperative hospital stay.

Solitary kidney; Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy(PCNL); Retrograde intrarenal surgery(RIRS)

福建省漳州市医院2010年科技计划项目(项目编号：2010026)

A

1009-6604(2016)04-0301-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.004

2015-10-15)

**通讯作者，E-mail：332856066@qq.com