腹腔镜下不切断空肠的胆肠吻合术(Uncut Roux-en-Y)的临床应用*

阮振兴 孙 敏 李双喜

(昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区，昆明 650000)

·临床研究·

腹腔镜下不切断空肠的胆肠吻合术(Uncut Roux-en-Y)的临床应用*

阮振兴 孙 敏**李双喜

(昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区，昆明 650000)

目的 探讨腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术的临床价值。 方法 2014年5月～2016年1月行腹腔镜下Uncut Roux-en-Y 18例(Uncut Roux-en-Y组)，把胆管与空肠端侧吻合后用7号丝线距离胆肠吻合口5 cm处结扎阻断空肠输入段，然后距胆肠吻合口40～45 cm处用直线切割闭合器行空肠-空肠侧侧吻合。同期行腹腔镜下Roux-en-Y 26例(Roux-en-Y组)，比较2组手术时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间和术后返流性胆管炎发生率。 结果 Uncut Roux-en-Y组手术时间(150±12)min，明显短于腹腔镜下Roux-en-Y组(202±45)min(t=-4.771，P=0.000)；肠道功能恢复时间(41.4±10.3) h，明显短于腹腔镜下Roux-en-Y组 (69.2±42.2)h(t=-2.730,P=0.009)；术后住院时间(9.3±2.4)d，明显短于腹腔镜下 Roux-en-Y组(12.3±3.4)d(t=-3.224，P=0.002)。2组术后返流性胆囊炎发生率无统计学无差异[19.2%(5/26) vs. 5.6%(1/18),χ2= 0.727，P=0.394]。 结论 腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术操作简单，缩短手术时间，肠道功能恢复快，住院时间短，手术效果确切。

胆道外科手术； 腹腔镜下胆总管肠吻合术； Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术； Roux-en-Y胆肠吻合术

腹腔镜下胆总管空肠Roux-en-Y吻合术已开展十余年[1]，由于切断空肠的正常解剖结构，破坏电生理活动的连续性，使其抗返流作用仍不满意，同时手术操作繁琐手术时间延长。1988年Stiegmann等[2]首次报道新型胆肠吻合术式——不切断空肠的Roux-en-Y胆肠吻合术(Uncut Roux-en-Y)，能够更为有效防止返流，并简化手术步骤，节约大量手术时间。我科2014年5月～2016年1月行腹腔镜下Uncut Roux-en-Y 18例(Uncut Roux-en-Y组)，同期行腹腔镜传统Roux-en-Y 26例(Roux-en-Y组)，比较2组手术时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间和术后返流性胆管炎发生率，探讨腹腔镜下Uncut Roux-en-Y的临床价值，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2组患者有明显的腹痛、寒颤、高热、黄疸伴食欲不振等症状，术前均行常规检查及血清总胆红素水平、MRI、MRCP检查。我科2个手术组分别施行腹腔镜下Uncut Roux-en-Y新型胆肠吻合术(Uncut Roux-en-Y组，n=18)和腹腔镜下Roux-en-Y胆肠吻合术(Roux-en-Y组，n=26)。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①先天性胆道畸形、先天性胆总管囊肿、肝内外胆管结石、医源性胆管损伤、Oddi括约肌功能丧失；②肝功能按照Child-Pugh B级及以上；③患者一般情况能够耐受手术，无心、肝、肾、肺功能不全等手术禁忌。

组别年龄(岁)性别病种男女先天性胆总管囊肿胆总管下段巨大结石胆总管下段结石合并Oddi括约肌功能丧失UncutRoux-en-Y组(n=18)49.8±8.68101053Roux-en-Y组(n=26)48.3±8.311151277t(χ2)值t=0.581χ2=0.020χ2=0.683P值0.5640.8880.711

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下Uncut Roux-en-Y 胆肠吻合术 在行胆肠吻合时不需要横断空肠，找到Treitz韧带,提起空肠在距曲氏韧带15～20 cm处直接与胆总管行端侧吻合,吻合口应达到2.0～2.5 cm，吻合用3-0免打结可吸收缝合线。然后将距胆肠吻合口40～45 cm处的胆汁引流空肠襻于距离Treitz韧带10 cm的空肠肠襻再做空肠-空肠侧侧吻合(即Brauns吻合)，用60 mm腔镜切割闭合器。 然后距胆总管-空肠吻合口5 cm处用7号不可吸收线直接捆扎闭合空肠，松紧度要适合，此方法避免食物和胰液经过胆肠吻合口，同时又保留空肠段解剖和电生理的完整性(图1)。

图1 A.胆总管-空肠吻合口；B.空肠-空肠吻合口；T.Treitz韧带；O.空肠结扎处。输出襻A-B的距离为40 cm，A-T的距离为15～20 cm，B-T的距离为10 cm，O-A的距离为5 cm

1.2.2 腹腔镜下Roux-en-Y胆肠吻合术 常规切除胆囊后，用电极钩或超声刀游离扩张胆管，横断胆管，4-0可吸收线缝合胆总管残端或直线闭合器直接闭合。近端待吻合胆管以腔镜小纱条覆盖，防止胆汁溢出污染腹腔。找到 Treitz 韧带后，在距Treitz 韧带 20 cm 空肠处用线型闭合器切断空肠，在距远端空肠断端 50 cm 处，用直线闭合器与近端空肠系膜缘行侧-侧吻合(即Brauns吻合)。将远端空肠提至肝门部，切开空肠对系膜缘 2 cm，用3-0免打结线与肝总管行端侧吻合术。吻合处放置小纱方，观察 5～10 min 后无胆漏和肠漏后在温氏孔和肠肠吻合处放置引流管。

1.3 观察指标

手术时间(从建立气腹开始到穿刺孔缝合完毕)、肠功能恢复时间、住院时间(出院标准：患者切口愈合，无腹痛、寒颤、高热等症状，恢复正常饮食)、术后返流性胆管炎(术后有反复发作的右上腹痛、寒颤、高热，甚至黄疸，患者返院行X线钡餐检查)。

2 结果

2组手术均顺利完成，无一例再手术。2组手术时间、肠功能恢复时间和住院时间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。2组术后6个月随访：Uncut Roux-en-Y组1例发生术后返流胆管炎，但症状较轻，应用口服解痉、利胆、抗感染类药物后控制良好；Roux-en-Y组5例发生术后返流性胆管炎，其中4例症状较轻，口服解痉、利胆、抗感染类药物后控制良好，1例返流严重，住院行钡餐检查提示胆肠吻合口轻度狭窄，经解痉、利胆、抗感染等非手术治疗后明显好转；其余患者术后恢复良好，无术后并发症发生。

组别手术时间(min)肠功能恢复时间(h)住院时间(d)术后返流性胆管炎发生率UncutRoux-en-Y组(n=18)150±1241.4±10.39.3±2.45.6%(1/18)Roux-en-Y组(n=26)202±4569.2±42.212.3±3.419.2%(5/26)t(χ2)值t=-4.771t=-2.730t=-3.224χ2=0.727P值0.0000.0090.0020.394

3 讨论

3.1 腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术式的优势

腹腔镜下Uncut Roux-en-Y比传统腹腔镜下Roux-en-Y胆肠吻合主要有以下优势：①未切断空肠，仅用7号丝线行结扎处理，保留了空肠的完整性。由于消化道平滑肌收缩的节律是由“慢波”决定的，而慢波是消化道平滑肌在静息电位的基础上自发的周期性产生去极化和复极化的过程，目前认为节律性慢波起源于胃体、胃窦、幽门部环形肌和纵形肌交接的Cajal细胞，能够节律性启动电活动，因而被认为是消化道起搏细胞[3]。传统腹腔镜下Roux-en-Y胆肠吻合手术方式切断空肠，破坏肠道的电生理传导的连续性，Cajal细胞正常起搏电位无法正常传导，此时胃肠道则发生异位起搏[4]。如果异位起搏细胞位于胆肠吻合口远端，必然使空胆肠吻合口远端发生逆蠕动而至返流。该手术方式有利于术后胃肠道的恢复[5]，并能够大大减低术后返流[6],但是本研究2组术后返流率无统计学差异(χ2=0.727，P=0.394)，可能由于病例数较少，术后随访时间短。②腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合手术方式操作更为简便，大大节约手术时间。Uncut Roux-en-Y组手术时间(150±12)min，明显短于Roux-en-Y组(202±45)min (t=-4.771，P=0.000)。③腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合组术后肠功能恢复时间(41.4±10.3)h，明显短于腹腔镜下Roux-en-Y胆肠吻合组(69.2±42.2)h(t=-2.730，P=0.009)，这是由于该手术方电生理传播未受到破坏，从而使其术后胃肠功能恢复更快。④腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合住院时间(9.3±2.4)d，明显短于腹腔镜下Roux-en-Y吻合术(12.3±3.4)d(t=-3.224，P=0.002)。

3.2 腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术特有的并发症及解决方案

每一种手术方式都存在着一些弊端，有其特有的术后并发症，本术式特有的并发症是术后7号丝线结扎的输入段发生再通而致严重返流的问题。本研究Uncut Roux-en-Y组术后无一例发生，但确实存在这种风险，尽管发生率很低。我们可以通过以下措施降低这一并发症的发生，闭合部位以3-0丝线间断缝合后，再用7号丝线结扎1次[7]，以防止术后再通，也可以使用一种聚乙烯的装订器进行闭合[8]。

3.3 手术注意事项

①严格掌握手术适应证，适应证与传统腹腔镜下Roux-en-Y手术适应证相同，甚至可以适当放宽，因为该术式手术耗时更短，使患者耐受手术的能力相对增大。②胆总管-空肠吻合口用免打结线“双半圆”连续缝合可大大减少手术时间[9]。③输出段不宜过长，过长容易发生肠扭转而发生输出段梗阻，输出段超过41 cm即会发生返流，<36 cm返流的机会大大减小[10]，长度控制在20～30 cm(以胆总管-空肠吻合口无张力为主)。④闭合位置应尽量靠近胆总管-空肠吻合口，以防止胆汁在此淤积发生胆道感染，以距吻合口5 cm为宜。⑤闭合部位以3-0丝线间断缝合后，再以7号丝线结扎1次以防止术后再通，也可以使用聚乙烯的装订器(直线闭合器)。

总之，腹腔镜下Uncut Roux-en-Y胆肠吻合术手术操作简单、易行、安全、可靠，术后疗效确切。

1 朱安东,陈德兴,周金铭.腹腔镜下胆总管空肠Roux-en-Y吻合术在胆系手术中的应用.中国微创外科杂志,2010,10(2):120-122.

2 Stiegmann G, Goff J. An alternative to Roux-en-Y for treatment of bile reflux gastritis. Surg Gynecol Obstet,1988,166(1):69-70.

3 朱大年，主编.生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2010.165.

4 Kiciak A, Wolinski J, Borycka K, et al. Roux-en-Y or ‘uncut’ roux procedure? Relation of intestinal migrating motor complex recovery to the preservation of the network of interstitial cells of Cajal in pigs. Exp Physiol,2007,92(2):399-408.

5 Post M, Wrzesinski M, Klek R, et al. Pancreatoduodenectomy with subtotal stomach-preserving and uncut Roux reconstruction. Eur Surg Res,2011,47(1):1-4.

6 李防璇，张汝鹏，赵敬柱，等.非离断式Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建中的应用.中华胃肠外科杂志，2011,14(6):411-414.

7 Chul Y, Jung C，Yeon P, et al. Total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy. Am Surg,2014,80(2):E51-E53.

8 Richardson W, Spivak H, Hudson J, et al. Teflon buttress inhibits recanalization of uncut stapled bowel. J Gastrointest Surg,2000,4(4):424-429.

9 侯文英,刘 垚,张艳霞.双半圆单层连续缝合法在腹腔镜胆肠吻合术中的应用. 中国微创外科杂志,2014,14(11):1036-1038.

10 Gustavsson S, Ilstrup DM, Morrison P, et al. Roux-en-Y stasis syndrome after gastrectomy. Am J Surg,1988,155(3):490-494.

(修回日期：2016-04-28)

(责任编辑：李贺琼)

Standard Roux-en-Y Laparoscopic Choledochojejunostomy Versus Uncut Roux-en-Y Laparoscopic Choledochojejunostomy: a Matched Cohort Study

RuanZhenxing,SunMin,LiShuangxi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000,China

SunMin,E-mail:13888907312@163.com

Objective To evaluate the clinical value of "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy. MethodsFrom May 2015 to January 2016, we performed "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy in 18 patients. After end-to-side chocingojejunostomy, the jejunum input was ligated with 7-0 silk string at the location 5 cm from the anastomosis. Another 26 patients at the same period were given standard Roux-en-Y laparoscopic choledochojejunostomy. The operation time, recovery time of gastrointestinal functions after operation, postoperative hospital stay, and postoperative biliary reflux rate were compared between the two groups. Results As compared to the Roux-en-Y laparoscopic choledochojejunostomy group, the "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy group had significantly shorter operation time [(150±12) min vs. (202±45) min,t=-4.771,P=0.000], shorter recovery time of gastrointestinal functions [(41.4±10.3) h vs. (69.2±42.2) h,t=-2.730,P=0.009] and shorter postoperative hospital stay [(9.3±2.4) d vs. (12.3±3.4) d,t=-3.224,P=0.002]. No significant difference was detected in the rate of biliary reflux between the two groups [19.2% (5/26) vs. 5.6% (1/18),χ2=0.727,P=0.394].Conclusion The "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy has advantages of simple performance, short operative time, quick recovery of gastrointestinal functions, and satisfactory outcomes.

Biliary tract surgical procedures; Uncut Roux-en-Y laparoscopic choledochojejunostomy; Roux-en-Y choledochojejunostomy

*昆明医科大学研究生创新基金(项目编号：2015S107)

A

1009-6604(2016)06-0514-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.010

2015-10-18)

**通讯作者，E-mail：13888907312@163.com