小儿手术右美托咪定术前经鼻喷雾的效果观察

郭丁伟 刘华程⋆ 方海阳 宋芳

·临床麻醉·

小儿手术右美托咪定术前经鼻喷雾的效果观察

郭丁伟 刘华程⋆ 方海阳 宋芳

目的评价小儿短小手术不同剂量右美托咪定LMA MAD Nasal术前经鼻喷雾给药的安全性和有效性。方法选择择期手术患儿90例，随机分为3组，每组各30例：对照组（P组）、右美托咪定1.0 μg/kg组（D1组）、右美托咪定1.5 μg/kg组（D2组）。3组患儿于入手术室前30min应用LMA MAD Nasal分别经鼻给予生理盐水0.4ml、右美托咪定1.0μg/kg、 1.5 μg/kg。鼻腔给药后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）行镇静评分、行为学评分，PACU内行躁动评分。结果与P组比较，D1组、D2组T1～T3时行为学评分降低，镇静评分升高（P＜0.05），D2组在T2、T3时行为学评分低于D1组，镇静评分高于D1组（P＜0.05）；D1组、D2组患儿在PACU停留时间高于P组（P＜0.05）；D2组患儿镇患儿T2、T3时点镇静满意，躁动评分满意高于P组和D1组（P＜0.05）。结论1.5μg/k右美托咪定经鼻给药可安全有效地用于患儿麻醉前用药，镇静效果好，并可减少术后躁动。

右美托咪定 麻醉前用药 小儿 镇静 经鼻喷雾给药

小儿由于特殊的生理和心理特点，在围术期依从性差，不利于麻醉和手术的实施。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，逐渐成为患儿常用的镇静药和麻醉辅助药［1］。右美托咪定鼻腔给药具有生物利用度高、起效快、无损伤性、应用方便、可控性好等特点，且无需术前开通静脉，具有较好的应用前景［2］。LMA MAD Nasal为新型的鼻黏膜给药装置，可使药物雾化为颗粒更小的微粒，本文评价该装置应用不同剂量右美托咪定术前经鼻给药作为小儿麻醉前用药的安全性和有效性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年3月洞头县人民医院行择期手术的患儿90例，年龄2～6岁，体重11.0～19.5kg，ASA I级，手术类型包括单侧腹股沟疝修补术、包皮环割术、鞘状突高位结扎术等。所有患儿无呼吸、循环及内分泌系统疾病病史，无使用镇静药物史，肝肾功能和神经系统检查未见异常，术前未使用过α2受体激动剂或抑制剂。采用随机数字表法，将患儿随机分为3组：对照组（P组）、右美托咪定1.0μg/kg组（D1组）和右美托咪定1.5 μg/kg组（D2组）。本项目已获洞头县人民医院伦理委员会批准，患儿家长或法定监护人签署知情同意书。

1.2 方法 术前常规禁食禁饮。术前30 min在准备间，三组患儿均使用LMA MAD Nasal装置经鼻喷雾给药：P组给予生理盐水0.4 ml、D1组和D2组分别给予盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司）1.0μg/ kg和1.5μg/kg。药物由专人配制，所用药容量0.3～0.4 ml，另外固定一名给药者，由其给药并进行指标观察，该人员不知道患儿分组情况及所用具体药物。患儿均在父母陪伴下行双侧鼻腔给药，两侧鼻腔给予相同剂量，给药后均仰卧2min。给药前、给药后不同时点进行常规心电监测，包括心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录1次/10min。给药后30min后进入手术室，面罩吸入纯氧，吸入7%七氟醚行麻醉诱导，待患儿意识消失、下颌松弛后置入喉罩，使用0.2%罗哌卡因联合0.8%利多卡因0.75ml/kg行骶管阻滞。术中吸入七氟醚维持麻醉，患儿保持自主呼吸，调节七氟醚浓度，维持呼气末二氧化碳浓度35～45mmHg，手术结束后，拔除喉罩、转送PACU，待患儿清醒后送出PACU。

1.3 观察指标及评价标准 于鼻腔给药后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）行Ramsay镇静评分、行为学评分，PACU行躁动评分。Ramsay镇静评分标准：1分：烦躁不安；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从命令；4分：睡眠状态，能唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒。1分为镇静不满意；2～4分为镇静满意；5～6 分为镇静过度。行为学合作评分标准：1分：安静合作，无反抗；2分：安静，无明显反抗；3分：焦虑，反抗；4分：哭闹，挣扎。1～2分为满意，3～4分为不满意。躁动评分标准：1分：睡眠；2分：清醒、安静；3分：激惹、哭闹；4分：无法安慰、不能停止哭闹；5分：躁动严重、定向障碍；3～4分为发生躁动。记录镇静满意、患儿合作和躁动的发生情况。记录手术开始时（T4）、5min（T5）、10min（T6）、15min（T7）、20min（T8）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）等指标以及围术期不良反应、手术时间及PACU停留时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组间评分采用完全随机设计多个样本比较的Kruskal-Wallis H检验，计数资料采用Fisher's exact test检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿一般情况比较 见表1、2。

表1 三组患儿一般情况比较（x±s）

表2 三组患儿入手术室时生命体征指标的比较（x±s）

2.2 三组患儿不同时间点各评分比较 见表3、4。

表3 三组患儿不同时间点评分比较（n）

表4 三组患儿不同时点镇静和躁动评分例数比较（n）

2.3 三组患儿术中心率、血压比较 见表5、6。

表5 三组患儿术中心率的比较［bpm，（x±s）］

表6 三组患儿术中平均动脉压的比较［mmHg，（x±s）］

3 讨论

小儿术前用药可有效缓解焦虑、紧张情绪，提供良好的依从性，并可提供一定程度的遗忘作用，对小儿围术期的心理创伤有一定的预防作用。相对传统的静脉给药或肌注给药方式，经鼻腔给药对小儿无创，易于被患儿和家长接受。小儿短小手术较多，对术前镇静提出更高的要求。

Warrington等［3］比较小儿右美托咪定的几种给药方式，指出经鼻给药是较理想的给药选择，近年来右美托咪定用于小儿手术术前镇静的临床研究日益增多［2，4］，基本观点是该方法较为可靠，但在药物的起效时间和有效剂量方面还有争议。目前绝大部分类似临床研究采用右美托咪定经鼻滴注给药方式，该方法由于药物呈现液体状态，滴入小儿鼻腔后药液容易流出外鼻道或进入口腔，从而导致部分药液不能被鼻黏膜吸收而发挥其药理作用。与经静脉给药方式比较，经鼻滴注给药受给药者操作方式、患儿配合程度等多因素影响，不能精确定量进入体内的药液，从而导致各临床研究结果有较大偏差。

LMA MAD Nasal 为新型经鼻给药装置，该装置有一个专门的鼻塞，可与鼻腔形成密封，防止药液外流，且还具有一个雾化喷头，可使药物雾化为直径30～100μm的颗粒，从而实现喷雾给药，使药物颗粒能与更大面积的鼻黏膜接触，加快药物吸收，理论上较经鼻滴注具有更好的临床效果。本资料结果显示，1.5μg/kg右美托咪定在经鼻喷雾给药中较为理想。

Schmidt等［5］评价小儿不同药物术前给药的效果，认为右美托咪定是较好的选择；Sakurai 等［6］研究认为，术前1h口服右美托咪定3～4μg/kg作为小儿麻醉前用药是安全有效的，本资料是通过经鼻腔给药，药物的生物利用度更高，故选用1.0～1.5μg/kg的相对安全剂量。Sheta等［7］将右美托咪定经鼻给药用于小儿牙科手术术前镇静，也得出类似的结论。

本资料中1.5μg/kg组患儿术后躁动评分满意例数高于其他两组，提示其术后躁动发生率较低，该剂量可提供更好的镇静及抑制围术前应激的作用，为较好的临床选择。右美托咪定在静脉给药中常发生血压下降和心率减慢［8］，具有潜在的风险性，在一定程度上限制其在小儿中的临床应用。鼻腔给药相对于静脉给药而言，药物起效较慢，血药浓度-时间曲线上升段较为平缓，相应的药理学效应较为温和，临床应用更安全［9］。本资料中患儿经鼻给予右美托咪定，无一出现脉搏血氧饱和度下降的现象，喷雾给药方式在达到理想的临床效应所需的右美托咪定用量较少，不容易引起呼吸抑制。在右美托咪定经鼻给药的过程中，患儿接受程度良好，围术期患儿未出现其他不良反应。

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［7］Sheta SA, Al-Sarheed MA, Abdelhalim AA. Intranasal dexmedetomidine vs midazolam for premedication in children undergoing complete dental rehabilitation： a double-blinded randomized controlled trial. Pediatric Anesthesia, 2014, 24(2)：181-189.

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ObjectiveTo evaluate the effi cacy and safety of different doses intranasal spray dexmedetomidine for premedication in pediatric anesthesia.Methods90 cases of elective surgery children were randomly divided into four groups：Group P（n=30）intranasal normal saline 30 minutes before operation；Group D1（n=30）intranasal dexmedetomidine 1.0μg/kg 30 minutes before surgery；Group D2（n=30）intranasal dexmedetomidine 1.5 μg/kg 30 minutes before surgery. Observe the reaction of the children when children were seperated from 10min after medicaiton（T1），20min after medication（T2）and 30min after medication（T3）. Patient's heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）in start of operation（T4），5min（T5），10min（T6），15min（T7），20min（T8）were observed. Patients' sedation scores behavior scores，anxiety soresand oxygen saturation were recorded.ResultsThere was no signifi cant difference in age，operating time，Pulse oxygen saturation，breathing rate and blood pressure between three groups. The behavior score in group D1 was signifi cant higher than which in group D2（P＜0.05）；the sedation score in group D1 was signifi cant lower than which in group D2（P＜0.05）.The anxiety score was signifi cant higher in group D1 than which in group D2.ConclusionThese results suggest intranasal spray administration of 1.5 μg/kg dexmedetomidine an effective，safet and with less emergence agitation for premedication in children.

Dexmedetomidine Premedcation Children Sedation Intranasal spray

浙江省医药卫生科技项目（2015KYB249）；浙江省温州市科技计划项目（Y20150064）

325700 浙江省温州市洞头县人民医院（郭丁伟 方海阳 宋芳）

325027 温州医科大学附属第二医院（刘华程）

*通信作者