30°改良会阴侧切术在限制性会阴切开中的应用

金爱英 丁燕琴 邹虹 施芹

(苏州大学附属第一医院产科，江苏 苏州 215006)

30°改良会阴侧切术在限制性会阴切开中的应用

金爱英 丁燕琴 邹虹 施芹

(苏州大学附属第一医院产科，江苏 苏州 215006)

目的 探讨“30°改良会阴侧切术”在限制性会阴切开中的临床作用。方法在行阴道分娩限制性会阴切开过程中，将需要追加会阴侧切的100例单胎、头位、足月低危初产妇作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组给予30°改良会阴侧切，对照组给予传统的45°会阴后侧切。两组产妇均配以“慢出胎头、慢娩肩”原则。比较两组产妇会阴伤口撕裂情况、产时伤口出血量、产后伤口疼痛程度及持续时间、伤口愈合程度。结果30°改良会阴侧切术损伤小，出血量少、疼痛轻、愈合好。结论在实行限制性会阴切开过程中，对需要追加侧切的妇女，30°改良会阴侧切和传统45°会阴后侧切有同样防止会阴严重撕裂伤的作用，同时减轻了产妇的损伤，提高了产科质量。

限制性会阴切开； 会阴侧切； 30°改良会阴侧切术； 护理

Restrictive episiotomy； Episiotomy； Modified episiotomy with 30° angle； Nursing

会阴切开术是产科常见的手术。目的是增大阴道出口平面，以加速产程，预防器械助产、肩难产等可能导致的会阴严重撕裂伤[1]。但常规的会阴切开，尤其是会阴侧切，可造成过度性医疗损伤。因此，在女性分娩过程中应行限制性会阴切开，但不能盲目保护会阴，有确切指征时应行会阴切开术，可根据产妇综合情况选择适宜的切开方法,很大程度上可以提高产妇的生活质量[2]。我院自2012年12月起，通过会阴评估，在限制性会阴切开实行过程中，对需要追加会阴侧切的妇女采用了改良的30°会阴切侧术，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年12月-2013年9月在

我院自然分娩，在限制性会阴切开过程中需要追加侧切的100例初产妇作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组采用30°改良会阴侧切术；对照组采用传统的45°会阴后侧切术。两组产妇年龄16～35岁、单胎、头位、活胎、无妊娠合并症及并发症、估计胎儿体质量<4 000 g、无胎儿窘迫。排除严重会阴水肿及炎症、分娩中出现明显“乌龟征”或急需结束分娩者，两组产妇均由观察小组4名助产士接产，均知情同意。本研究方案经我院医学伦理委员会批准。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别例数年龄/岁体质量指数/kg·m-1新生儿体质量/g观察组5026．660±3．12125．247±3．3893444．000±359．512对照组5026．180±3．10226．307±2．2953375．000±416．405t0．771-1．8310．887P>0．05>0．05>0．05

1.2 方法 助产者于胎头拨露3～4 cm时上台接生，于宫缩间歇期用测量器及标尺定位，根据分组，确定两种方法切入点、角度及长度，用红药水做好标记。

在胎头拨露5～6 cm或胎头接近着冠时，立即着手评估会阴条件。助产者于宫缩间歇期，嘱产妇深呼吸放松，同时用手指(食指和中指)沾取少许石蜡油，自一侧小阴唇、阴道侧壁和胎头先露之间轻轻插入，顺势向下，将手指暂时停留在胎头和会阴体之间，弹性好伸展度良好的会阴体皮肤可以被轻松适当的撑起，于胎先露之间产生少许缝隙，相互适应性好的会阴体皮肤和先露之间甚至会有1 cm的间歇，同时会阴皮肤色泽无明显变化，则给予保护会阴。评估发现会阴体和胎头之间无明显缝隙，会阴体皮肤紧张发白；阴唇系带明显紧张，尿道口及处女膜多处破裂，出血明显；会阴体皮肤有稠密细裂纹；或会阴体皮肤薄如纸，不侧切可能导致Ⅲ°会阴撕裂者，则追加会阴侧切。

1.2.1 观察组 两组产妇均遵循“慢出胎头、慢娩肩(顺势娩肩)”原则，于宫缩间歇期缓缓娩出胎头、胎体和胎臀，助产士采用统一的托肛法保护会阴。产后两组产妇会阴伤口均常规使用2.0快微桥肠线间断缝合阴道黏膜和肌层，3.0快微桥肠线包埋缝合皮肤。产后会阴伤口用0.02%呋喃西林擦拭伤口，50%硫酸镁湿敷，每日2次。实施改良的30°会阴侧切术，手术者于宫缩间歇期将左手中食指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持钝头剪刀于会阴后联合左侧1.0 cm为切入点，向左侧30°剪开会阴组织,切口长度1.7～3 cm,用无菌纱布按压伤口。

1.2.2 对照组 实施常规的45°会阴后侧切术，手术者于宫缩间歇期将左手中食指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持钝头剪刀自会阴后联合中线为切入点，向左45°剪开会阴组织，切口长度4～5 cm，用无菌纱布按压伤口。

1.3 评价指标 (1)助产士记录产时两组产妇有无合并撕裂伤(会阴裂伤分度，参照第8版《妇产科学》)、会阴切开伤口出血量(伤口出血量采用纱布称重法)。(2)产后24 h、48 h观察两组产妇伤口疼痛程度：采用NRS疼痛评估量表，0～10代表不同程度的疼痛。0无痛；1～3轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)；4～6中度疼痛；7～10重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)。(3)产后42 d康复检查，评估伤口疼痛持续时间、观察伤口愈合情况，甲级愈合：用“甲”字表示，指愈合良好，无不良反应；乙级愈合：用“乙”字表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：用“丙”字表示，指切开已化脓。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料描述用t检验，计数资料用χ2检验或等级资料的秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇会阴切口撕裂情况比较 见表2。

表2 两组产妇会阴伤口撕裂情况比较 例

P>0.05

2.2 两组产妇会阴切口出血量及阴道黏膜裂伤情况比较 见表3。

组别例数切口出血量/mL阴道黏膜裂伤长度/mm观察组5019．2±13．8429．51±10．61对照组5051．54±26．2640．18±10．01P<0．05<0．05

2.3 两组产妇产后伤口疼痛情况比较 见表4。

表4 两组产妇产后伤口疼痛情况比较

2.4 两组产妇伤口愈合情况比较 见表5。

表5 两组产妇伤口愈合情况比较 例

3 讨论

国外文献[3]报道常用的会阴切开方式有3种：会阴中侧切开术；会阴侧方切开术；会阴正中切开术；目前，我国会阴切开主要有两种方式[4]：(1)45°会阴后侧切开术(传统会阴侧切)，沿会阴会阴后联合中线，向左或右剪开45°(会阴体膨隆为60°～70°)，长4～5 cm。(2)会阴正中切开术(同国外)。国内外教科书对会阴切开无统一的定义，但都是以会阴切开时，切入点与会阴后联合中线的关系以及切开方向及角度作为定义的基础，总体都归分为两类。第一类：会阴侧切开，切开组织包括：软产道黏膜、会阴皮肤及球海绵体肌、会阴浅深横肌、部分肛提肌及其肌腱组织。该切开方法虽然能有效扩大出口平面，但产妇出血多、疼痛严重，伤口愈合时间长，可导致感染、水肿等问题。第二类：会阴正中切开，切入点在会阴后联合中点，由于肛门外括约肌浅部、球海绵体肌、会阴浅及深横肌、肛提肌的肌腱部分交会于此，切开时未损伤到肌肉组织，相对于侧切而言，有出血量少、产后伤口水肿轻、疼痛轻、伤口恢复快的优点，但有增加会阴严重裂伤的风险，不适用于胎儿较大及手术助产中的使用。

大多数国家的产科医生和助产士，在分娩中会使用会阴正中切开和会阴中侧切开，仅有少数包括欧洲在内的国家使用侧方切开[3]。研究支持会阴切开在初产妇分娩中，能够降低产科原因导致的肛门括约肌损伤(Obstetric anal sphincter injuries，OASIS)发生，但常规的会阴切开反而会增加OASIS的风险，尤其是会阴正中切开术，被认为是增加OASIS的高危因素[5]。因此，对有会阴切开指征的妇女，如何恰当选择会阴切口，以防止会阴严重撕裂伤是产科工作者面临的问题。有学者采用30°会阴侧切术，于会阴后联合中线为切入点向左或右切开30°，长度在2～3 cm[6]。因其切口小，靠近会阴中心腱，仅累及部分球海绵体肌、会阴浅、深横肌及皮下组织，切开组织薄，血管少，同时30°侧切角和中心腱形成的阴道皱襞沟基本吻合成15°角，在分娩过程中可增加阴道皱襞弹性，减少阴道内黏膜肌肉等组织的延伸及撕裂伤。Tincello等[7]认为会阴切开角度和会阴损伤有关，<30°中侧切开术是首要原因，如正中切口，其不能充分地降低会阴张力；同时，角度过大的切口又同样也不能起到类似作用。

在挪威，针对助产人员采用会阴侧方切开代替会阴中侧切，明显降低了OASIS的发生率[8-9]。切入点远离会阴后联合中点≥1.0 cm，可以引导压力远离中线，OASIS风险明显低于切入点近后联合中线者[10]。2011年在北挪威医学院和诺德兰大学开展了一项研究[3]，研究对象中50%的妇女在孩子出生后有持续性肛门括约肌损伤。通过会阴伤口的拍照及测量，数据分析使用条件逻辑回归分析法，对会阴切开术与肛门、阴道的指定点构成的几何图形研究得出结论，OASIS与会阴切开的长度、切入点的选择和深度以及角度正相关，而与胎儿体质量无关；外阴切开术深度>16 mm，长度>17 mm，切入点>9 mm，切开角度在15～60°，与OASIS风险减少密切相关，其中会阴切开的深度和长度相关性最高。

综合以上文献，并在结合会阴解剖结构的基础上，我们将传统的会阴侧切术改良为“切入点偏离会阴后联合1.0 cm、长度2～3 cm的30°”的会阴切开术，配以“慢出胎头、慢娩肩”原则，对在保护会阴过程中需要追加会阴侧切的产妇进行研究。发现该方法相比于45°后侧切开术，同样可以防止产妇会阴严重撕裂伤的发生；并有对产妇损伤小，产后伤口疼痛程度轻、持续时间短，伤口出血量少的优点。该方法从切入点、切开伤口长度、角度方面提出了改变。切入点偏离会阴后联合不但可以引导压力远离会阴会阴中线，还可以增加会阴切开深度，以降低会阴严重撕裂伤的风险。“30°改良会阴切开术”既综合了45°后侧切开术和会阴正中切开术的优点，又弥补了两者的不足，可与45°后侧切开术互补，在限制性会阴切开过程中选择性应用，降低产妇的损伤，以提高产科质量。

[1] Gary Cunningham，威廉姆斯产科学[M].20版.西安:世界图书出版西安公司,2001：352-353.

[2] 谭晓青，余昕烊,漆洪波.限制会阴切开及会阴切口选择的临床探讨[J].实用妇产科杂志,2013,29(6)：426-429.

[3] Stedenfeldt M, Pirhonen J, Blix E, et al.Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal anal sphincter injuries[J].BJOG:An International Journal of Obstetrics and Gynaecology ,2012，119(6):724-730

[4] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2012:68-69

[5] Fodstad K,Laine K,Staff AC.Different episiotomy techniques,postpartum perineal pain, and blood loss: an observational study[J]. International urogynecology journal, 2013, 24(5): 865-872.

[6] 杨凤英,刘海萍,占伏良,等.30°会阴切开及皮内缝合术的临床效果研究[J].护士进修杂志,2006,21(11):975-975.

[7] Tincello DG,Williams A, Fowler GE, et al. Differences in episiotomy technique between midwives and doctors[J]. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2003, 110(12): 1041-1044.

[8] Hals E，Qian P, Pirhonen T, et al. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears[J]. Obstetrics & Gynecology, 2010, 116(4): 901-908.

[9] Laine K, Pirhonen T, Rolland R, et al. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery[J]. Obstetrics & Gynecology, 2008, 111(5): 1053-1057.

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金爱英(1973-)，女，江苏苏州，本科，副主任护师，从事产科临床护理工作

R473.71，R714.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.017

2015-08-08)