流动人口健康公平与社会融合的互动机制研究

杨菊华 张娇娇 张 钊

中国人民大学人口与发展研究中心 北京 100872

·人口与健康·

流动人口健康公平与社会融合的互动机制研究

杨菊华 张娇娇 张 钊

中国人民大学人口与发展研究中心 北京 100872

在建设新型城镇化的宏大背景下，探讨流动人口的健康公平问题、从宏观与微观上厘清健康公平与社会融合之间的互动机制和关联途径，对推进健康中国具有基础性意义。本文从健康公平理念出发，通过对既有文献的回顾和梳理，阐释了健康公平与社会融合的潜在互动关系，凝练实证研究中可能面临的重点和难点，指出未来研究需要关注的方向。

健康; 健康公平; 社会融合; 流动人口

《世界卫生组织组织法》提出，“享受最高而能获致之健康标准，为人人基本权利之一”，是“各民族幸福、和睦与安全之基础”。作为一项重要的人力资本，健康是保障人类基本权益的重要向度，对社会福祉的增长与公平正义的实现至关重要。目前，健康公平与效率已成为多国社会政策追求的目标，也是评价一个国家卫生服务政策和卫生改革成功与否的标志，体现着一个社会的发展程度。[1]

在新型城镇化背景下，保障流动人口的健康公平成为“健康中国”的重要组成部分，且与流动人口的社会融合密切相关，二者彼此依赖，相辅相成，相互作用，互为因果。一方面，社会融合是破解健康不公平的重要机制，对促进健康机会和结果的公平至关重要；另一方面，健康公平是流动人口实现社会融合的前提与保障，也是融合的核心指标。然而，在现有研究中，多数研究或关注健康公平，或关注社会融合，鲜有研究将二者联系起来探究其关联互动机制。[2]

本文通过文献梳理，试图总结和厘清流动人口健康公平与社会融合之间的互动机制，在宏观与微观层面分析社会融合与健康公平间的相互影响机制，为改善流动人口的健康状况，推动流动人口的融合进程提供学理依据。

1 流动人口健康公平与社会融合的互动机制

健康公平和社会融合是流动人口面临的两大难题，折射出宏观公共资源的配置理念与实际区隔，以及个体在资源可及性和可得性方面的差别。

1.1 健康公平

WHO提出，“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全康健”，表明健康具有生理、心理与社会适应能力三个维度。健康公平则是一个内涵丰富并难以准确界定的概念。目前，对于健康公平，学界大致有三类观点：一是机会公平说，认为健康公平是所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利[3]；二是结果公平说，认为不同收入、种族、性别的人群应具有同样或类似的健康水平，健康状况的分布不应因个人或群体的社会经济属性有异[4]；三是综合公平说，认为健康公平分为应然性健康公平和实然性健康公平，强调所有社会成员应以基本的卫生服务需求为导向来获得卫生服务, 并达到在社会普遍健康水平上的一致[5]。

基于此，本文认为，流动人口的健康公平是指，流动人口群体能够获得与本地居民同等的基本公共卫生服务，并在生理、心理健康水平和社会适应能力方面与本地市民没有显著差异。

1.2 社会融合

社会融合概念缘起于美国社会学界对移民的研究。20世纪20年代，帕克等学者将融合定义为个体或群体间相互渗透、融合的过程，记忆、感情和态度最终整合在一个共同的文化生活中，包括经济竞争、政治冲突、社会调节、文化融合四种互动形式。近年，Alba和Nee提出，融合是界限的模糊、跨越和重构，是移民自身传统不断弱化的过程，是不同层面多个因素共同作用的产物。[6]尽管社会融合与流动人口的健康公平关系十分重要，但心理健康服务却很少向流动人口提供。[7-8]

对国内流动人口社会融合的理论研究，杨菊华总结出三种主要假说：一是田凯再社会化说；二是马西恒的新二元关系说；三是朱力等学者的融合递进说，并提出融合互动递进说[9]，认为通过与户籍市民长期的、累积的、世代的接触、碰撞、交流与互动，流动人口逐步实现经济整合、社会适应、心理认同、文化交融的过程，它们之间既相互影响、也逐层递进。基于此，建构了融合测量指标体系。[10]

1.3 流动人口社会融合与健康公平的互动机制

健康公平与社会融合不仅在内涵上具有生理、心理与行为适应上的一致性，且皆与基本公共服务的提供密切相关，具有相互影响和相互作用的紧密关系。但在实际研究中，很多学者或关注健康公平，或关注社会融合，将二者联系起来，从社会融合角度考察健康公平或利用健康状况预测社会融合水平的研究较少；同理，虽然二者相互作用、相互影响，但探究二者关联机制的研究几乎缺失。本文从流动人口社会融合的内涵出发，审视其健康状况，分析了健康公平与社会融合的互动关系及其关联机制(图1)。

图1 流动人口健康公平与社会融合互动机制

健康公平认为不同人群具有同等获得公共卫生服务的机会，强调享受可得的最高健康标准是每一个体的基本权利，不因种族、宗教信仰、经济及社会条件而异。受制于户籍制度的“城乡差分”与“内外之别”的双二元结构[11]，属地居民与流动人口的分异是当前中国面临的最重要的人群分异，覆盖了经济、社会和文化生活的各方面。在健康领域，这种双二元差异在宏观上表现为两类人群不能平等地享受卫生服务，在微观上表现为他们健康状况的差别，既是社会融合的重要障碍，也是融合不足的显性呈现。健康公平与社会融合在宏观与微观两个层次上相互影响、相互作用，形成双向因果的互动影响机制。

另外，流动人口的健康状况会对社会融合水平产生重要效用，通过人力资本机制与健康选择机制发生作用。健康一直被视作一种重要的人力资本，直接影响流动个体在流入地的经济整合、社会适应、心里认同、文化交融，进而影响整体融合水平。

宏观来看，在机会上，健康公平强调基本卫生服务的均等享有，即达成世界卫生组织所倡导的“人人享有卫生保健服务”及“健康全覆盖”的目标；为实现均等化目标所制定的政策和制度框架同时也可为流动人口的社会融合消除一系列的政策障碍，推动融合进程。反之，为综合改善流动人口社会融合状况而出台的各项公共服务均等化措施，也必然会为相关卫生服务的公平供给打通制度障碍，进而保障流动人口与本地市民一样获得均等的公共卫生服务机会。

2 流动人口社会融合状况对健康水平的影响

在以健康状况为因变量的研究文献中，流动人口在现地生活的诸多融合特征均被视为影响健康的重要因素，包括经济整合维度的收入水平与受教育程度，社会适应维度的人际交往、社会支持与生活习惯，心理认同维度的认同感、归属感和歧视感受，文化交融维度的健康认知。如前所言，社会融合通过健康分层机制、社会支持机制和社会歧视机制作用于流动人口的健康状况，并通过个体层面的健康水平折射出群体层面的健康公平。

2.1 健康分层机制

健康分层机制主要强调经济整合状况影响自评生理健康[2，12-13]与心理健康[14-16]。经济整合主要指流动人口在流入地经济结构方面面临的挑战，包括劳动就业、职业声望、工作条件、经济收入、社会福利、居住环境、教育培训等方面的融入情况，是个体经济地位的综合反映。在健康研究领域，个体的经济地位对健康的影响是一个十分经典的命题，国内外学术界对此有大量且相对成熟的论述。

教育、职业及收入被视为影响健康不公的重要因素。[17]教育程度较高者，健康状况较好[18-19]，流动人口亦然[20,21-22]。这种正向关系被归因于更健康的生活方式[23]、更强的心理承受能力[24]和更可及和可得的医疗技术[25-26]。职业地位与死亡率负相关，特别是在心血管疾病上[27]，因为地位较高者有更强的生活控制力，更少陷入焦虑和压力之中[23]。技术工人健康自评状况好于一线工人[13]，建筑工人面临更大的健康风险[1]；职业病是从事特殊工种流动人口常见的健康困扰[28-30]；工厂体验和务工环境也影响农民工的精神健康[16,31-32]。财富收入被视为健康的核心影响要素，二者存在明显的正相关关系；多数研究发现，收入较高的农民工自评生理健康更好[21][33]，人际敏感、压力焦虑方面有显著改善[14]，心理健康状况更佳[34]。公共卫生和社会学研究往往视“收入为因，健康为果”，但经济学认为，二者双向建构[17]。

2.2 社会支持机制

社会支持机制主要强调社会适应状况对流动人口身心健康的影响。在融合的理论体系中，社会适应是流动者在流入地融入程度的显性要素，关注流动者在流入地是否拥有新的社会网络，能否遵循现地的规矩与办事习俗。

通常来看，学者多将社会支持视为个人通过与他人、群体或社会共同体的联系而在社会网络中得到的各种形式的帮助或投入。社会支持可分为两大类，一是行动性的实际支持(enacted support)，可理解为客观支持；二是知觉性的支持(perceived support)，可理解为主观支持。后者影响个体对前者的解释和反应，更能展现支持对个体心理健康的增益性功能。[35]在机制解释上，主要有三种模型：主效应模型、缓冲机制模型及动态效应模型。前者认为社会支持具有普遍的增益作用；缓冲机制模型主张，社会支持对个体应对压力事件有缓冲作用[36]；而动态效应模型则强调社会支持与心理健康之间存在阶段性变化或阈限的关系[37]。

社会网络状况主要通过提供社会支持来影响健康，特别是心理健康状况[38]。数量少或质量差的社会关系加大死亡风险[39]，与心血管、 神经内分泌、免疫系统的变化显著相关[40]。对流动人口而言，居住地的改变使他们脱离了既有的社会网络，短时间内社会支持急剧下降。研究表明，流动人口在流入地的社会网络越广，所获得的社会支持越多，心理健康水平可能较佳[33，41-42]，生理健康及社会功能更好[43-45]；而缺少人际交往和社会活动直接影响他们的心理健康[46]，可能带来一系列心理问题[47]。

此外，社会网络除通过供给社会支持而直接作用于流动人口的身心健康外，还可起到传播健康知识、促进健康行为、营造健康文化的作用，间接地影响他们的身心健康[39，48]。

2.3 社会歧视机制

社会歧视机制主要强调心理认同和文化交融对流动人口身心健康特别是心理健康的影响，与社会支持机制密切相关。从理论上看，歧视感与流动人口的心理认同和文化交融紧密相连。对现地认同度和归属感较弱、文化交融状况较差的人群往往因为在现实生活中感受到了现地较强的社会歧视氛围，与本地社会呈现出较为疏离的关系和较大的社会距离，无法培育归属感，进而难以实现心理层面的融合。据此，心理认同和文化交融与社会歧视密切相关，在一定程度上是对同一社会现象的多维刻画，但认同和交融概念强调的是歧视的结果和个体的感知，而社会歧视概念强调的是歧视内容与社会建构。

在国际移民和国内流动人口的研究中，歧视已被视作影响相关人群健康的重要风险要素，移民在流入地所受的歧视经历不仅会影响其精神健康状况及健康服务的获得[49-51]，还会对其血压[50，52]等生理健康指标产生持续负向的综合影响[53-54]。跨国移民承受的歧视往往带有语言、文化、宗教甚至种族歧视的色彩，而这对个体身心健康的影响和伤害可能远高于国内流动人口。因此，社会歧视与移民健康的关系是否适用国内的流动人口仍然存疑。尽管如此，歧视经历对乡—城流动人口的幸福感[55]、心理压力及生活质量[56]均产生显著负作用，导致醉酒等危害健康的行为[38]，而在现地遭遇的歧视越少，心理[57]和生理状况也越好。

可见，流动人口的心理认同和文化交融对其健康影响的基本路径是社会接纳或社会歧视。包容性的社会往往增进健康水平，而社会歧视则对流动者的身心健康产生持续性和综合性的负效应。换言之，歧视排斥或包容接纳性的社会文化氛围和行为是心理认同和文化交融作用于健康公平的主要机制。

3 流动人口健康水平对社会融合状况的影响

流动人口的社会融合和健康水平之间呈现出一种双向因果和交互影响关系，具有明确的内生性。健康对融合的反作用可从人力资本和健康选择两种机制加以考察。

3.1 人力资本机制

美国经济学家舒尔茨(Schultz)1960年首次提出人力资本投资概念，Becker(贝克尔)则从微观经济学的视角对人力资本进行了详细阐释，认为人力资本投资与物质资本投资一样，与个体未来的收入密切相关，并认为知识、技能、才干、时间、健康和寿命均属于人力资本范畴。

健康人力资本作为一个重要的经济学概念，在当代健康经济学和卫生经济学[58-60]中扮演着重要角色。国际学者通常认为，作为一种资本，健康既可提升个体的就业率和收入水平[61-62]，并且能促进国家经济的增长[63-64]。在具体机制上，学者通常从劳动生产率视角切入，认为个体的健康状况(如身高、BMI、卡路里和蛋白质摄入量)影响个体的劳动生产率。即使考虑到变量的内生性，这四个健康指标依旧对收入具有显著的正效应。[61-62]

国内从健康视角分析融合的相关研究基本遵循健康经济学的思路与方法，探讨健康对流动人口(特别是农民工)就业和收入的影响。[65]就业和收入是经济整合的重要内涵，在社会融合中发挥着基础作用，对社会适应、心理认同、文化交融有着本源性的影响和塑造作用。据此，人力资本机制是揭示健康影响融合的一种重要解释路径，是融合水平的重要解释变量之一。

为数不多的研究主要聚焦于健康对农民收入[66-67]或身高对劳动者薪酬的影响[67]；少数探究农民工收入决定因素的研究中，未能观测到健康对收入的显著作用[68]。此外，在流入地缺乏医疗保障的情况下，对健康状态较差或罹患疾病的流动者而言，高昂的医药费用可能会对其经济状况产生负面影响，出现“因病离职”、“因病致贫”等问题。尽管上述判断的经验研究证据相对缺乏，是否适用于社会现实仍需日后加以检验，但结合国际国内既有研究，可从理论上做出类似的假设。

3.2 健康选择机制

流动人口是一个高度选择性的群体，欠发达地区年轻、健康的个体更倾向于外出流动，健康状况明显变差的个体最先返回户籍所在地。因此，除人力资本机制外，个体的健康水平也通过其他途径作用于社会融合。这种影响通常被概括为流动人口的健康选择机制，并通过两种途径使处于不同健康状况的居民在城乡之间重新布局。[69]

一是健康移民假说(healthy migrant hypothesis)，即迁移者的健康状况选择性地优于迁出地其他居民和一般人群，尽管移民或流动人口的社会经济地位和生活环境多不及流入地居民[70-71]，且移民/流动者的健康优势随时间而消失[72-74]。二是三文鱼假说(salmon bias hypothesis)，即迁移者在健康状况变差后会因流入地社会保障不足、生活成本较高等原因而返回家乡[75-76]。可见，健康选择机制涉及流出前后两个时间节点，即流出前的选择性抉择和流出后的长期居留意愿抉择。

移民的初始健康状况往往好于当地人口[77]，但流动经历与健康展现出“损耗效应”，即流动人口在流入地工作生活后，健康状况可能恶化[12]。该现象与环境的变迁、压力的增大、社会支持的不足或缺失、制度和结构性壁垒、文化的不适应、法律援助的缺位等因素密切相关。在适应种种压力的过程中，移民的心理健康优势大大减弱[78]，出现健康耗损。

必须认识到，健康筛选机制是一个社会选择和自我选择相结合的过程。若无外力干预，流入地会得到一批身心健康和具有较强融合能力的人。但同时，大城市也存在“逆筛选”现象：地铁上乞讨的失能者、大学门口怀抱疾病婴儿的办证妇女等将不健康状况作为一种资本，争取在城市的落脚机会。同理，流动人口患病后是否返回流出地、中断融合过程也值得思考。(大)城市的医疗条件好于农村(中小城市)，重病患者往往不惜代价寻求最优医疗资源，故即使流入地未能提供足够的医疗保障，流动人口可能仍选择留在城市治疗疾病。这些现象对健康选择机制提出挑战，值得深思。

4 卫生服务均等化供给与社会融合的互动机制

在WHO的议程框架下，健康公平从“人人享有卫生保健”拓展至“全民健康覆盖”。作为健康公平的重要内涵之一，卫生服务的均等化既是实现全民健康覆盖目标的重要保障，也与社会融合双向互动。

从健康公平的角度，卫生服务均等化有利于缩减流动人口与本地市民公共服务的可及性差异，促进人群的机会平等，扫除制度障碍与融入樊篱，推动流动人口的社会融合。而现实情况是，受制于“属地化”的户籍管理模式，尽管北京、上海等地在今年逐步面向流动人口提供普惠型的卫生服务，但其仍难获得均等的卫生服务。因此，流动人口对服务的知晓率普遍较低[79]，对卫生服务的利用状况和满意度较差，计划免疫接种率远低于户籍人口[80]，在年住院率和医疗保障覆盖率等多个指标上都低于城市平均水平[81]。而健康恶化也使部分流动人口返乡，中断融合进程。

反过来，流动人口融合水平的提高可从三个方面推进卫生服务均等化的有效落实。一是融合状况的改善是伴随着各项“城乡二元”与“内外之别”政策与制度的优化而实现的，而制度变革可为均等化服务创造良好的外部环境，减小其执行阻力；二是流动人口融合水平的提高意味着流动人口对本地生活的参与度与贡献度的深化，他们的贡献也可承担一部分卫生服务均等化的成本，流入地的财政负担可控制在可承担区间内；三是流动者在流入地居留意愿的增强和流动性的减弱，既会推动他们更积极地参与到现地的生活中，更主动地寻求、获得、享受公共卫生资源，从而推动公共卫生资源更有效的利用，也会扩大流动人口卫生服务的覆盖面，增强管理的包容性，最终促进卫生服务均等化的落实。

从政策实践层面看，当前流动人口卫生服务供给不足的诸多影响因素均与社会融合状况密切关联。卫生服务供给不足的主要原因在于：一是双二元户籍制度的阻滞，主要由过度依赖户口的属地化卫生服务管理模式所致，而制度壁垒恰恰是流动人口融合不足的体现。[82]二是医疗服务费用与承受力不匹配的挑战，这涉及医疗费用过高、流动者就业不稳定、收入较低、缺乏医疗保障等经济整合状况不佳[79，81]。三是流动人口社会适应状况较差的障碍，流动者的健康观念和健康意识不强，既反映了社会适应和文化交融的不足，也制约着卫生服务的覆盖率，并成为限制和影响医疗卫生服务可及性的重要因素[83-84]。

5 结论与未来的研究方向

本文通过文献分析，构建了流动人口健康公平与社会融合的互动机制，凝练出二者的互动机理。结果表明，流动人口的社会融合与健康公平(机会与结果)在不同的层次上相互作用。微观上，社会融合通过健康分层、社会支持、歧视排斥三大机制作用于健康公平(健康公平结果)；反之，健康水平借由人力资本、健康选择机制作用于社会融合；宏观上，体现为公共卫生服务均等化程度的健康公平机会也与社会融合互相作用。

通过文献梳理，本文认为，未来研究需要特别关注以下问题：

一是概念上，深度厘清健康公平与社会融合的内涵与外延。二者均为内涵丰富、外延模糊的理论概念，对其进行明确的界分是研究两者关系的前提与基础。特别是健康公平，涉及到社会学、政治学等学科，机会公平与结果公平在流动人口健康问题上表现为不同的层次，与社会融合的影响机制也因此存在宏观与微观的差别。实际研究中，特别是在定量研究中，需要根据研究问题与经验事实，对此问题进行着重探讨与剖析，审慎地对两者进行概念上和方法上的双重剥离。

二是实证研究中，实现健康公平与社会融合因果关系分析的方法创新。健康公平与社会融合之间存在明显的系统循环关系，二者彼此相互影响。在方法上，实证研究必须找到合适的处理方式，突破因果循环的难题，实现方法创新。当然，辨识因果关系对数据结构及研究视角提出较高要求。一方面，双向因果关系对数据的时间要素更加依赖，一般数据能否提供时间序列信息对研究的信度和效度极为关键。健康选择机制的存在要求有长时间的追踪数据、流入和流出两地的配对信息，方可得出因果判断。另一方面，该研究主题跨越了医学、公共卫生事业管理、人口学、社会学、卫生经济学等诸多学科范畴，构建研究框架和解读研究结果均需有机整合多学科知识，实现跨学科的合作与创新。

三是定量分析中，探究健康公平与社会融合影响机制的中介变量。在社会融合对健康公平的影响研究中，除关注健康分层机制、社会支持机制和社会歧视机制外，还应尝试总结和探索三种机制所共享的健康最接近因素——健康知识和健康行为。无论是融合的哪个维度，所对应的均是现实生活中的一系列行为模式或行为后果，并通过健康知识、抑制健康风险行为，增强健康促进行为，进而作用于个体的身心健康。如经济整合度较高的个体可能拥有更丰富的健康知识，更多机会和自由从事体育锻炼和定期体检，进而保证良好的健康状况。据此，健康知识和行为(特别是行为)或是社会融合与健康状况的中介变量，三种“融合—健康”关联机制可能在交织作用中指向同一种影响机制——健康行为机制。

最后，在政策应用层面，由健康公平与社会融合的密切关系可以看出，政府应更重视对流动人口群体的健康投资，优化公共卫生服务供给，使原本就已正向选择的流动人口保持良好的健康水平。正如WHO《用一代人时间弥合差距——针对健康的社会决定因素采取行动以实现健康公平》报告中所倡导的，中国的政策实践也应采取“将健康融入所有政策”的行动策略，从多个政策视角和路径入手，促进健康公平。同时，政府更应站在推动新型城镇化和健康中国的高度，整合既有融合政策与健康政策，设计与执行相关公共卫生服务，实现二者的良性互动。

致谢

感谢国家卫生计生委流动人口计划生育服务管理司的大力支持以及朱格搜集和整理文献资料。

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(编辑 赵晓娟)

Interactive mechanism of the floating population’s health equity and social integration

YANGJu-hua,ZHANGJiao-jiao,ZHANGZhao

DepartmentofPopulationStudies,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

In the context of the new urbanization grand background, this paper aimed to show that understanding health equity issues of the floating population, and exploring the macroscopic and microscopic interaction mechanisms and channels by which health equity and social integration are connected, and promoting the "Healthy China" are of fundamental significance. From the perspective of starting health equity and through the review and appraisal of existing literature, this study identifies the interaction between health equity and social integration of migrants, appraises concise focus and difficulties empirical studies may face, and points out the focus directions for future studies.

Health; Health equity; Assimilation; Migrants

教育部重大课题攻关项目“中国流动人口社会融合研究(13JZD024)” 作者简介：杨菊华，女(1963年—)，教授，博士生导师，主要研究方向为社会人口学、社会统计分析方法的应用。 E-mail：juhua_yang@ruc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.012

2016-03-10

2016-07-14