探索新医改下三甲医院所面临的单病种付费改革

2016-12-31王娟

财会学习 2016年12期

文/王娟

文/王娟

摘要：为了规范医疗行业医生们的诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，过度消费医疗情况的出现，根据国家有关规定和《市人大常委会对〈重庆市深化医药卫生体制改革工作情况报告〉的审议意见》处理情况的报告，我市从2014年10月1日起，定点医疗机构将按《重庆市医疗保险单病种服务协议》对单病种进行管理和服务，对单病种发生的医疗保险基金与经办机构实行按月结算支付。这样，对参保人员实施单病种医疗服务，并严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范，保证医疗质量和确保医疗安全的情况下，可以提高医疗机构主动控费的积极性，让参保人员得到实惠。

关键词：医疗机构；单病种付费；条件；实施；成效

一、实施单病种付费的条件

根据《关于印发重庆市医疗保险单病种结算暂行办法的通知》，为进一步推进医疗保险付费方式改革，不断完善医疗保险单病种结算办法，提高医疗机构主动控费积极性，让参保人员得到实惠，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发［2012］11号）等精神，结合我市实际，制定《重庆市医疗保险单病种结算暂行办法》。

二、什么是单病种付费制度

单病种付费制度起源于上世纪70年代，由美国人发现的一种新的疾病诊断理念。其就是对相对单一的疾病诊断的全部医疗行为，包括病人开具药方、用药过程、检验治疗到出院的所有部分，对这一个整体过程的药费设置上限。患者的实际看病花费比这个上限额度低，就支付实际花费就行，当患者的实际花费高出了，患者只需支付这个单病种的上限，其余实际花费不用支付。这种模式以西方病种模式为参照，结合我市具体情况，着重于选择病种、临床路径、费用厘定这3个方面，同时通过提高医院管理水平、进行医疗质量监控、保证医护人员的技术实施等手段，以求在降低医疗成本的同时保证医疗服务质量的基础，从而使患者的医疗经济负担减轻。

三、实施单病种付费制度取得的成效

我院是一所三级甲等中医院，自从2014年10月1日起，正式实施50例单病种付费制度。以股骨骨折内固定取出术，为例说明，所取得的显著成效有两点。一是有效的缩短出院者平均住院日，实施前的17.98天下降为11.16天，平均下降37.93%；二是能够明显提高医务人员主动控费的积极性，降低住院费用，人均住院费用由实施前的8000多余元，现在基本上都控制在政府指导价5190元之下。按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，截止2015年12月底，我院实施单病种付费以来，共有180余病例进入了单病种付费系统，不但没有亏损，账面反而盈余7.5万余元。正是这种政策透明，价格公开，治疗有效的付费模式使患方的满意度明显的提高。

四、前景分析

对于患方来说，医院实施单病种付费制度首先减轻了患者就医负担，通过对单病种付费标准的测算，改变与限制了项目检查和药品使用两个环节的价格水分，客观上限制了医务人员开大处方、过度检查的医疗行为。其次，收费方式公平公开，患者在就诊前就了解医疗总费用和需自付部分的费用额度，增加了价格公示的透明度并扩大了患者知情权，并且能够保持收费平稳，有效的控制医疗费用的不合理上涨，也能够缓解目前社会日益紧张的医患矛盾。

以于医疗机构来说，实施单病种付费的直接目的是在科学合理的设计和论证各病种单纯性病例的临床路径的基础上，实现医疗质量和医疗成本的科学管理，既控制医疗质量，又控制医疗成本，从而达到在确保实现一定医疗质量的前提下使病人医疗费用负担最低，不但能提高医院的社会效益和经济效益，还能增强医院的核心竞争力，促进医院的可持续发展，真正做到解决“看病难，看病贵”的民生大事。

对于医保结算中心来说，首先实施单病种付费管理制度能使医疗总费用得到控制，能够定期监督医疗机构的费用控制，并对社会公开各医疗机构的单病种医疗费用情况，有利于医疗机构自主降低病种费用。其次，能进一步规范医保结算中心的付费标准化，单病种实施过程中建立的医疗机构病种费用信息反馈机制，会是医保结算中心接受到各医疗机构单病种实施情况，即各病种费用盈亏情况汇报，进一步调整和完善单病种付费标准。再次，能避免医保中心和医疗机构为付费的额度起争议，使三方达到互惠互利的局面。