你会有自己的家庭医生吗？

毫无疑问，不是每个人都能在2017年拥有家庭医生。顶层设计期待家庭医生成为居民健康的“守门人”、百姓就医的“引路人”。可“粥少僧多”的现实困境，也不是一时半儿可以缓解的。

南方周末特约撰稿 卫佳铭

姚弥是北京市西城区新街口社区卫生服务中心最年轻的家庭医生，他这样描述自己心中的职业定位：“家庭医生关注的是人，而非某一个身体器官、某一类疾病，或某一种技术。”

半年前，他刚从北京大学医学部全科医学专业研究生毕业。作为首届全科医学专业研究生，一个班里总共也就10人。其中，有1个投身医疗金融、7个去了三级或三甲医院的综合、急诊和老年科等科室，选择留在基层医疗机构的，包括姚弥在内，只有两人。

堂堂北医的高材生为何选择去社区卫生院？姚弥说：“与病人建立相对连续、稳定的健康及医疗服务关系，只有家庭医生在社区才可以做到。”

“家庭医生”，是指面向家庭和社区、以保障居民身体健康、提供个性化服务为宗旨的医生群体。身兼基本医疗、公共卫生和健康管理三大职责，“自愿签约”的家庭医生肩负着“健康守门人”的重担。

从世界范围看，“二战”后经济发展，物质生活条件迅速改善，同时“富贵病”、慢性病大幅增加，出现了新的健康服务需求，家庭医生应运而生。1940-1950年代，美英相继成立全科医学学会组织，并逐步走向专业化。如今，在英国等发达国家，家庭医生数量几乎占医生总数的半壁江山，在保障公民健康、延长人均寿命方面，发挥着不可替代的重要作用。

家庭医学理念最早传入国内是在1980年代末。2009年，深圳市率先试点“家庭医生责任制”。七年间，“家庭医生”这一来源于欧美发达国家的“洋概念”，逐渐在中国的各大城市落地开花，但发展情况却不尽相同。

为了吸引居民签约，各地设计服务项目时，在就医、转诊和用药等方面给出了电话预约门诊、免费健康体检和更高比例的医保报销等看得到的实惠。

截至2015年底，上海所有社区中心已签约家庭医生的全市常住居民超过1000万人，签约率达44%；在北京海淀区，整体签约率也达到34%。但就全国的情况来看，能达到像北京、上海、深圳等地如此高的推广程度的城市可谓凤毛麟角。

在广州市海珠区沙园社区卫生服务中心，自2013年起试点推行家庭医生模式以来，经三年不懈努力，签约率仍停留在10%。

“不管大病小病，都可以来咨询。”沙园社区卫生服务中心副主任王戎昕一直相信，家庭医生若能发展，实现分级诊疗、节约医疗资源都是可期的。可惜，事与愿违，基层的实际情况远比他想象的复杂。

“相比三级医院，家庭医生普遍态度更好，问诊更仔细。”今年53岁的社区居民刘女士是沙园社区卫生服务中心的常客。签约家庭医生以来，她每次看病只消提前一天电话预约，即可享受不少于8分钟的诊疗。相比大医院，诊疗服务水平有了提升。但即便如此，刘女士仍觉得“大病还得去大医院”。

“特地跑一趟，看完了医生又说没有药，就连常用的降压药也只能开一盒。”刘女士的吐槽戳中了沙园社区卫生中心的林冬梅主任的痛处：基层医院可用药品种类普遍较少。就在三年前，他们还曾经遭遇一次严重的药品危机。“那时基药政策刚落地，连退烧药、止痛药都买不到，这让医生怎么去抢救病人？”

即便是在目录上的药，社区医院也不是想开多少都可以。以广州为例，市级医保政策给予居民每人每年的报销额度是3600元，但定点社区医院每人每年报销额度仅为400元。不少居民被更亲民的药价吸引来开药，但巨大的医保差额却让家庭医生不得不小心翼翼。

基层卫生服务中心的硬件条件也束缚了家庭医生的服务能力，“诊断一些疾病需要的仪器社区医院都没有，即便家庭医生会治，仍然要送去大医院，时间久了，患者难免舍近求远。”王戎昕主任承认，无法满足患者的就诊需求，也是社区医院留不住病人的一大原因。

不过，目前家庭医生的签约率虽不高，社区医院里家庭医生团队的工作量却已接近饱和。

“在综合医院时习惯了头疼医头、脚痛医脚，现在作为家庭医生，诊治高血压不光是量个血压开个药就完事，还要弄清疾病如何形成，并指导患者认识疾病的发生发展，最后提供具体的建议。”曾在二级综合性医院有过十多年从医经历的广州沙园社区卫生服务中心医师胡蓉如是说。

在北京新街口社区医院工作半年多来，姚弥的日门诊为五六十人，“和大医院的专科医师们比，只多不少”。除了日常门诊，姚弥还需要完成建立签约居民健康档案、上门随访行动不便患者、提供健康教育等一系列工作。

2011年，国务院曾提出要求，到2020年基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。五年过去，能够胜任的全科医生数量上仍存在很大缺口。以广州为例，截止到2015年12月，全市基层医疗卫生机构执业范围登记为全科医学的临床医生仅3019名，服务能力明显满足不了市民的健康需求和社区首诊的要求。

“年年招，年年空”的现状让王戎昕这样的社区医院负责人头疼。“在社区医院做三年的收入等于人家在三甲医院做一年，那肯定很少人愿意了。”

除了薪酬差距，专科医生的“璀璨前程”更是当前全科医生无法企及的。“和专科相反，全科医学更重知识的广度而非深度，但在当前学术体系下，全科医学的研究项目要获得认可比较难。”全科医生晋升渠道和发展空间的不明朗，让许多年轻医生却步。

长期关注家庭医生工作的河南省卫计委徐宏伟认为，国内基层医生不愿做家庭医生的根本原因在于目前基层尚未建立与全科医疗相适应的机制，社区/乡镇卫生院现有的诊疗环境和模式也不适合全科医生的发展。

作为新医改的重要一环，全面推广家庭医生并不缺乏国家层面的政策支持。2016年6月，国务院医改办等七部门曾印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，对推进家庭医生签约服务的进度提出了要求：2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

就目前来看，梦想与现实的差距仍然巨大。徐宏伟建议，提高家庭医生待遇，为优秀者提供更多进修机会；转变基层医疗服务模式，坚持家庭医生首诊制；建设信息化系统，实现基层医疗机构与上级医院病人健康及医疗信息的互享互通，减少不必要的重复检查；鼓励社会资本参与，由政府出资或医疗健康保险机构支付的方式购买服务等。如此“多策并举”，家庭医生制度在国内的全面建立将可以期待。

五年内，家庭医生全面铺开？

知乎用户 拉丝布丁

技术层面，五年后按照现有的医疗培养体制，根本没有足够的合格家庭医生为大众提供服务。

政策层面，如果国家强力推行，那么即便没有合格的家庭医生，也可以有很多退而求其次的方案。